Журнал «Здоровье ребенка» 2 (23) 2010

Поряд із первинною регургітацією в немовлят за рахунок анатомо-фізіологічної незрілості верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) дуже поширений серед новонароджених та дітей раннього віку синдром зригування, або вторинна функціональна регургітація (ФР). Як правило, вона пов''язана із перинатальним ураженням центральної нервової системи (ЦНС) і є проявом вегетовісцерального синдрому (ВВС). Дослідженнями доведена висока частота гастроінтестинальних порушень у немовлят із патологією ЦНС [2, 9]. При огляді такі діти звичайно мають також інші симптоми ВВС як із боку ШКТ (гіперсалівація, функціональна діарея або запори, кишкові кольки), так і загальні (підвищена збудливість, порушення сну та неспокій, порушення мікроциркуляції («мармуровість» шкірних покривів, акроціаноз, холодні кінцівки), розлади терморегуляції (схильність до гіпо- або гіпертермії), лабільність серцево-судинної та дихальної систем (тахікардія або схильність до брадикардії, порушення ритму дихання, тахіпное)).

Як засвідчив аналіз літератури, патогенез функціональних порушень ШКТ при перинатальних ураженнях ЦНС у дітей раннього віку вивчений недостатньо. В одиничних роботах показано, що в основі розвитку синдрому зригування в дітей раннього віку з перинатальним ураженням ЦНС лежить порушення корково-підкоркових взаємовідносин та функцій підкоркових систем, які призводять до дисбалансу вегетативної нервової системи [5]. При цьому можливим є посилення як впливу парасимпатичного, так і симпатичного відділу вегетативної системи, що зумов­лює різноманітність клінічної картини.

Розвиток зригувань у немовлят із ВВС пов''язують із спазмом сфінктерів верхніх відділів ШКТ. Типовим прикладом розвитку функціональної регургітації внаслідок перинатального ураження ЦНС є пілоро­спазм, в основі розвитку якого гіпертонус симпатичного відділу нервової системи та порушення іннервації верхніх відділів травного тракту, що призводить до спастичного скороченням м''язів пілоричного відділу шлунка. Але досить часто при патології ЦНС виникає також порушення роботи (спазм) інших сфінктерів ШКТ та біліарної системи, тонусу гладкої мускулатури стравоходу, шлунка, кишечника. Установлено також, що характер ураження ЦНС впливає на рівень рН шлунка: посилення кортикальних регуляторних впливів на субкортикальні супроводжується підвищенням рівня кислотоутворення, у той час як зниження коркових функцій призводить до його зменшення [9]. Клінічні дослідження показали, що в дітей із дисбалансом вегетативної нервової системи в результаті перинатального ураження ЦНС досить часто і швидко розвивається езофагіт, у старшому віці такі діти мають високий ризик розвитку хронічної гастродуоденальної патології, у тому числі виразкової хвороби [14].

Найчастіше зригування внаслідок перинатального ураження ЦНС з''являються наприкінці періоду ранньої неонатальної адаптації, їх інтенсивність коливається протягом доби, вони можуть спостерігатись як безпосередньо після годування, так і через 1–2 години, що залежить від характеру порушень у роботі сфінктерного апарату ШКТ.

Згідно з рекомендаціями ESPGHAN, що базуються на розумінні патогенезу первинної ФР, лікування даної патології повинно бути комплексним і проходити декілька послідовних етапів (терапія step-up) [13]. Терапія синдрому зригувань включає роз''яснювальну роботу з метою психологічної підтримки та заспокоєння батьків, постуральну терапію (терапія положенням), нормалізацію режиму годувань та проведення адекватної дієтотерапії, вибір якої залежить від виду вигодовування дитини, а також, при неефективності вищезгаданих заходів, застосування медикаментозної терапії.

Дієтотерапія синдрому зригувань включає в себе такі заходи. Рекомендується годувати дитину частіше меншими порціями. З огляду на дані про роль харчової алергії в розвитку ФР при грудному вигодовуванні аналізується та корегується раціон харчування матері (із раціону виключаються продукти, що можуть викликати підвищене газоутворення та метео­ризм у немовляти), за необхідності призначається гіпоалергенна дієта. За відсутності ефекту від даних заходів та при значній інтенсивності зригувань використовують загусники (їх дають дитині в невеликій кількості на початку годування). Для цього краще застосовувати рисову безмолочну кашу або рисовий відвар промислового виробництва (1–2 чайні ложки розводять у 30–40 мл зцідженого грудного молока і дають дитині з ложечки). Необхідно пам''ятати, що ФР не може бути причиною переводу дитини на штучне вигодовування.

При штучному вигодовуванні дитина повинна отримувати адаптовану молочну суміш. Перевагу надають казеїновим сумішам (у шлунку казеїн утворює більш щільний згусток, що сприяє зменшенню зригувань). За відсутності позитивної динаміки дитині призначають один із спеціалізованих продуктів харчування — антирефлюксну молочну суміш, в''язкість якої підвищена за рахунок уведення до складу продукту спеціальних загусників. Як такі загусники використовують два види полісахаридів: неперетравлювані (камідь, що є основою клейковини ріжкового дерева) або перетравлювані (модифікований рисовий крохмаль). Антирефлюксна суміш призначається диференційовано, залежно від стану здоров''я дитини та вираженості ФР: інтенсивні зригування та схильність до запорів є показанням до застосування сумішей, що містять камідь (вони діють швидше та інтенсивніше, мають м''який послаблювальний ефект); малоінтенсивні та помірні зригування, нормальні випорожнення або схильність до діареї є показанням для призначення суміші, що як загусник містить крохмаль. Антирефлюксні суміші можуть бути призначені як у повному об''ємі, так і для часткової заміни годувань. Тривалість застосування визначається індивідуально, а після досягнення стійкого терапевтичного ефекту дитина переводиться на вигодовування звичайною адаптованою сумішшю.

Клінічний досвід застосування антирефлюксних сумішей довів їх ефективність [8]. У той же час деякі науковці підкреслюють, що ефекти впливу цих сумішей на дитячий організм на сьогодні повністю не встановлені. Так, у літературі є повідомлення про зміну кислотоутворюючої функції шлунка при застосуванні антирефлюксних сумішей [3]. Разом із тим існує тенденція до самостійного (без призначення лікаря) застосування даних сумішей батьками. Так, проведене в Росії опитування показало, що батьки майже в 7 разів частіше застосовували антирефлюксні суміші самостійно, а не за призначенням лікаря.

За відсутності ефекту від лікування ФР із застосуванням постуральної та дієтотерапії рекомендується використання медикаментозної терапії (прокінетики, блокатори Н 2 -гістамінових рецепторів, інгібіторів протонної помпи). Але застосування даних препаратів у новонароджених та дітей раннього віку значно обмежене у зв''язку з протипоказаннями для їх використання в ранньому віці та високим ризиком розвитку ускладнень.

Достатню увагу при лікуванні первинної ФР необхідно приділяти також заходам та призначенню препаратів для зменшення метеоризму, аерофагії, кишкових кольок, корекції кишкового дисбіозу.

Проте, незважаючи на численні рекомендації, як показує клінічний досвід, терапія, що застосовується при лікуванні первинної ФР (постуральна терапія, дієтотерапія тощо), у немовлят із вторинною ФР унаслідок перинатального ураження ЦНС не має вираженого ефекту. Патогенетично обгрунтованим, за даними деяких дослідників, є включення до комплексу терапії спазмолітиків [10]. Вибір препарату із спазмолітичною дією в педіатричній практиці, і зокрема в неонатології, має свої труднощі, що пояснюють значним ризиком розвитку ускладнень, таких як транквілізаторний вплив на ЦНС (при застосуванні центральних М-холінолітиків), тахікардія, зниження артеріального тиску, судоми, атонія кишечника, порушення сечовипускання (при застосуванні більшості периферичних холінолітиків). Тому основною вимогою до препаратів спазмолітичної дії для застосування в дітей раннього віку, зокрема в періоді новонародженості в дітей із перинатальною патологією, є висока селективність до М-холінорецепторів органів травлення, відсутність побічних ефектів і протипоказань.

Цим вимогам відповідає периферичний М-холіноблокатор селективної дії — прифініум бромід, який на ринку України наявний під торговою назвою Ріабал (компанія «Мегаком»). Особливістю даного препарату є властивість вибірково блокувати М-холінорецептори ШКТ, біліарної та сечовидільної системи. При ентеральному введенні Ріабал повільно всмоктується і забезпечує тривалий терапевтичний ефект. Препарат характеризується високою біодоступністю, має не тільки спазмолітичні, а й антисекреторні властивості. Тому Ріабал не тільки усуває біль та спазм м''язів, а й зменшує гіперсекрецію, завдяки чому є ефективним при функціональній диспепсії, виразковій хворобі, функціональній діареї. У ряді робіт доведена ефективність даного лікарського засобу в терапії функціональних захворювань органів травлення та біліарної системи в дітей [1, 4, 6].

З огляду на високий рівень безпеки препарат Ріабал має дозвіл на використання в дітей раннього віку, у тому числі в новонароджених. Необхідно відзначити, що препарат Ріабал — єдиний в Україні спазмолітик у формі сиропу, що дозволяє точно розрахувати дозу препарату й уникнути можливості передозування при використанні в дітей раннього віку. Утім відомостей про застосування Ріабалу в неонатології на сьогодні недостатньо, літературні дані обмежені повідомленнями про ефективність застосування Ріабалу в лікуванні кишкових кольок у дітей перших місяців життя [7].

Метою даної роботи було дослідження клінічної ефективності та безпеки застосування препарату Ріабал у комплексній терапії функціональної регургітації в новонароджених дітей із перинатальним ураженням ЦНС.

Матеріал та методи дослідження

Під нашим спостереженням знаходилися 40 новонароджених дітей із перинатальною патологією, які були переведені у відділення проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України на другий етап виходжування після відділення реанімації та інтенсивної терапії новонароджених.

Критерієм включення дитини в дослідження була наявність синдрому зригувань на тлі перинатального ураження ЦНС.

Серед усіх дітей доношених було 28, недоношених — 12 (гестаційний вік — 33–35 тижнів, маса при народженні — 1800–2500 г), у тому числі 4 дитини із двійнят. 10 доношених дітей мали затримку внутрішньоутробного розвитку.

29 дітей народилися природним шляхом, 11 дітей — шляхом кесарева розтину. Помірну або тяжку асфіксію в пологах мали 18 дітей.

Усі діти як основне або супутнє захворювання мали перинатальне гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, синдром вегетовісцеральних порушень, а також інші неврологічні синдроми, серед яких найчастіше зустрічалися синдром підвищеної нервово-рефлекторної збудливості (у 27 дітей) та синдром рухових порушень (у 24 дітей). 10 дітей мали синдром ліквородинамічних порушень, 9 дітей — синдром пригнічення. У 8 дітей виявлено внутрішньошлункові крововиливи II–III ступенів, у 4 дітей — кефалогематома тім''яної кістки (однобічна або двобічна). 26 дітей мали також інші функціональні розлади ШКТ: порушення характеру випорожнень (запор або діарея), утруднення дефекації, метеоризм, кишкові кольки. Клінічні або субклінічні прояви функціональних порушень біліарної системи (збільшення розмірів печінки, підвищення ехогенності та неоднорідність структури паренхіми печінки, щільності стінок внутрішньопечінкових жовчних протоків при ультразвуковому дослідженні, помірне збільшення в крові рівня кон''югованої фракції білірубіну, лужної фосфатази, активності аланін- та аспартатамінотрансаміназ при їх співвідношенні Ј 1) були виявлені у 28 дітей.

Методом рандомізації всі діти були поділені на дві групи.

1-шу (основну) групу становили 25 дітей, яким у комплекс відновлювальної терапії було включено препарат Ріабал.

У 2-гу групу (групу порівняння) увійшли 15 дітей з аналогічною патологією, які отримували традиційну відновлювальну терапію без включення спазмолітиків.

Діти 1-ї групи отримували препарат Ріабал у формі сиропу (1,5 мг прифініуму броміду в 1 мл сиропу) в добовій дозі 1 мг/кг маси тіла тричі на день. Середня тривалість прийому препарату становила 10 днів. Випадків відміни препарату у зв''язку з появою побічних ефектів не було.

Основним критерієм ефективності застосування препарату був термін корекції зригувань. Інтенсивність регургітації оцінювали за 5-бальною шкалою, що відображає частоту та об''єм зригувань, відповідно до загальноприйнятої класифікації [3]. Враховувались також показники фізичного розвитку, загальний стан дитини, апетит, характер випорожнень, інтенсивність інших проявів дисфункції ШКТ, динаміка неврологічної симптоматики, дані ультразвукового дослідження гепатобіліарної системи, біохімічного дослідження крові. Переносимість препарату оцінювали за реакцією дитини на прийом препарату, наявністю побічних ефектів із боку неврологічної та серцево-судинної системи, алергічних реакцій.

Результати дослідження та їх обговорення

Клінічне спостереження показало, що в більшості дітей 1-ї групи (17 дітей, 68 %) відмічалось швидке зменшення інтенсивності та частоти зригувань після початку прийому Ріабалу. Так, на початку дослідження середній показник інтенсивності регургітації в даній групі становив 3,1 бала: оцінку 2 бали мали 7 дітей, 3 бали — 10 дітей, 4 бали — 8 дітей.

Позитивна динаміка відзначена нами вже на 2-гу–3-тю добу прийому препарату (показник інтенсивності регургітації становив 2,2 бала). На 7-му добу прийому цей показник становив 0,9 бала: оцінку 0 балів мали 8 дітей, 1 бал — 12 дітей, 2 бали — 3 дитини, 3 бали — 2 дитини. При цьому зменшення інтенсивності зригувань на і 2 бали відзначено в 16 дітей, на 1 бал — у 7 дітей. Через 10 днів після початку комплексної терапії із включенням препарату Ріабал 15 дітей не мали зригувань, 7 дітей мали епізодичні, малоінтенсивні зригування. У 3 дітей, незважаючи на проведену терапію та зменшення частоти і об''єму зригувань, вони залишалися на рівні 2–3 балів, що було підставою до подальшого обстеження та поглиблення терапії.

При огляді дітей через 7–10 днів після закінчення прийому Ріабалу виявлено, що зригування не з''явились після відміни препарату в більшості дітей (90,9 %), що свідчить про стійкий терапевтичний ефект.

Вивчення динаміки синдрому зригувань у дітей групи порівняння показало, що середня інтенсивність регургітації на початку дослідження становила 3,22 бала, тобто статистично не відрізнялась від показника в основній групі. На 2-гу–3-тю добу спостереження показник інтенсивності регургітації в другій групі практично не змінився і становив 2,9 бала, а при обстеженні на 7-му добу мав тенденцію до зниження, що можна пояснити позитивною динамікою комплексного лікування перинатального ураження ЦНС. Утім середня інтенсивність зригувань на 7-му добу спостереження у 2-й групі становила 2,07 бала, що більше ніж удвічі вище, ніж у 1-й групі. При цьому зменшення інтенсивності зригувань на і 2 бали відзначено у 3 дітей, на 1 бал — у 7 дітей. У 5 дітей 2-ї групи інтенсивність зригувань у динаміці спостереження практично не змінилася.

Інші клінічні прояви дисфункції ШКТ (кишкові кольки, метеоризм, аерофагія, нестабільність характеру випорожнень), які були відзначені на початку обстеження у 18 дітей 1-ї групи, у динаміці застосування препарату Ріабал повністю зникли у 12 дітей і значно зменшились у 6 дітей. Найбільш вираженим та швидким був вплив Ріабалу на частоту та тривалість епізодів кишкових кольок. Так, інтенсивні кишкові кольки на момент початку спостереження періодично виникали в 17 дітей 1-ї групи. Матері 14 із них (82,3 %) уже на 2-гу–3-тю добу прийому препарату відмітили значне зменшення абдомінального болю в дітей (як частоти виникнення, так і тривалості епізодів кольок), завдяки чому покращилися самопочуття, апетит, сон та настрій немовлят.

У 70 % обстежених дітей на початку дослідження виявлено збільшення розмірів печінки, підвищення ехогенності та неоднорідність структури паренхіми печінки, щільності стінок внутрішньопечінкових жовчних проток, помірне збільшення в крові рівня кон''югованої фракції білірубіну, активності аланін- та аспартатамінотрансаміназ при їх співвідношенні Ј 1, що було нами розцінено як прояви неонатального холестазу, значну роль у розвитку якого відводять моторно-тонічним дисфункціям жовчних шляхів та сфінктерів [12]. Враховуючи дані літератури про ефективність застосування Ріабалу при дискінезії жовчовивідних шляхів у дітей старшого віку [6], ми проаналізували динаміку ультразвукових та біохімічних маркерів холестазу в дітей порівнювальних груп. Виявлено, що зазначені порушення з боку гепатобіліарної системи на початку дослідження мали 18 дітей 1-ї групи. При їх обстеженні через 7–10 днів після початку прийому Ріабалу в переважної більшості (17 із 18 дітей) виявлено зниження рівня прямої фракції білірубіну, активності трансаміназ, зменшення розмірів печінки, покращення структури паренхіми печінки та стінок внутрішньопечінкових жовчних протоків, що можна пояснити нормалізацією роботи біліарної системи та покращенням виділення жовчі. У динаміці спостереження 10 дітей 2-ї групи, які мали прояви неонатального холестазу на початку дослідження, виявлено, що проведення традиційної відновлювальної терапії перинатального ураження ЦНС суттєво не вплинуло на стан гепатобіліарної системи, що було підставою для посилення терапії і призначення препаратів з метою ліквідації холестазу.

Таким чином, нами виявлено, що включення препарату Ріабал до схеми лікування не тільки дозволяє зменшити інтенсивність зригувань у новонаро­джених із перинатальним ураженням ЦНС, а й позитивно впливає на стан мікроциркуляції та покращує роботу гепатобіліарної системи дитини.

Індивідуальна переносимість препарату була доброю в усіх 25 обстежених дітей 1-ї групи. У динаміці прийому Ріабалу в жодному випадку не спостерігали будь-яких негативних впливів на загальний стан, роботу нервової, серцево-судинної та дихальної системи дітей. Алергічних реакцій також відмічено не було.

Висновки

Функціональна регургітація в дітей раннього віку, у тому числі новонароджених, може бути первинною (внаслідок анатомо-функціональної незрілості ШКТ) та вторинною (найчастіше — при перинатальному ураженні ЦНС), що визначає різні підходи до терапії.

Відмічена висока ефективність застосування препарату Ріабал у дітей із синдромом регургітації на тлі перинатального ураження ЦНС: виявлені значне зменшення інтенсивності зригувань, позитивна динаміка інших проявів вегетовісцерального синдрому, нормалізація роботи жовчовидільної системи, стійкий терапевтичний ефект препарату. Препарат Ріабал має достатній рівень безпеки, при його застосуванні в новонароджених не виявлено побічних ефектів. Рідка лікарська форма препарату (сироп) дозволяє легко його дозувати і є зручною при використанні в новонароджених та дітей раннього віку.