Журнал «Здоровье ребенка» 2 (23) 2010

Введение

В последние годы у детей отмечается значительный рост числа вирусных заболеваний, особенно вызванных герпетической инфекцией [1]. По прогнозам всемирного банка информации, проблема герпетической инфекции (ГИ) в ближайшем будущем определяется как глобальная проблема человечества [2]. Среди ГИ наиболее распространенным в детском возрасте является острый герпетический стоматит (ОГС), своевременная диагностика которого представляет трудности и нуждается в дальнейшей разработке. Между тем клинике ОГС посвящены единичные исследования [3, 4]. Мало изучена также клиника герпетической ангины (ГА), описание которой представлено в основном в учебниках по детской стоматологии [5].

В связи с этим целью исследования явилось улучшение клинической диагностики ОГС и ГА путем выявления причин их запоздалой диагностики и врачебных ошибок.

Материал и методы исследования

Объектом исследования служили 135 детей с острыми вирусными заболеваниями слизистой оболочки полости рта (СОПР), поступивших на консультацию и лечение на кафедру стоматологии детского возраста Донецкого национального медицинского университета (ДонНМУ) им. М. Горького и в детскую городскую стоматологическую поликлинику (ДГСП) г. Донецка за период с июня 2007 года по июнь 2009 года. У 90 детей был диагностирован ОГС, у 45 детей — ГА. Из 135 детей 110 находилось на амбулаторном лечении, 19 — на стационарном (в детском инфекционном отделении № 4 ц ентральной городской клинической больницы № 1 г. Донецка), из них 14 детей с ОГС, 5 — с ГА. При выполнении исследования применялись клинические, цитологические, иммунологические и аналитические методы исследований. Клинические методы включали: 1) сбор и анализ анамнеза болезни, жизни; 2) оценку клинического течения ОГС и ГА; 3) учет и анализ своевременности постановки диагнозов педиатрами и стоматологами; 4) выявление врачебных ошибок в диагностике ОГС и ГА, причин, их вызвавших. С этой целью проводились собеседования с педиатрами, направившими детей к стоматологу, изучение записей в истории развития ребенка (с согласия педиатров и родителей); 5) обследование детей с ОГС и ГА в клинике кафедры, в ДГСП; 6) ежедневное лечение и амбулаторное наблюдение за детьми с ОГС и ГА со дня поступления на консультацию и до выздоровления; 7) наблюдение (через день) за детьми, находившимися в стационаре ЦГКБ № 1, и лечение этих детей в содружестве с педиатрами-инфекционистами на протяжении всего заболевания.

Цитологические исследования проведены у 45 детей с ОГС и у 17 детей с ГА. Материал брали в первый день поступления детей, через 2 дня после начала лечения и по окончании его по общепринятой методике.

Иммунологические исследования проведены у 29 детей, больных ОГС: выявление ДНК вируса простого герпеса 1-го типа (ВПГ-1) в участках поражения СОПР, на коже лица и в периферической крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР); определение антител и их титров к ВПГ-1 через IgM , IgG методом иммуноферментного анализа (ИФА). У детей с ГА проведены иммунологические исследования по выявлению антител к энтеровирусам (методом ИФА).

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе полученных данных установлено, что из вирусных заболеваний СОПР с острым течением в детском возрасте наиболее часто встречается ОГС, который составил 76 % от общего количества заболеваний СОПР у детей в возрасте от 1 до 3 лет. На 2-м месте по частоте — ГА. При изучении клинического течения ОГС выявлен больший удельный вес среднетяжелых форм — у 60 детей, что составило 66,66 %. Легкие формы наблюдались у 21 ребенка (23,33 %), тяжелые — у 9 детей (10 %). Отмечено, что ОГС у детей в возрасте от 1 года до 3 лет отличался упорным течением и трудно поддавался терапии. Что касается ГА, то она также протекала преимущественно в среднетяжелых (у 32 детей — 70,11 %) и тяжелых формах (у 7 детей — 15,55 %); легкое течение наблюдалось только в 13,33 % (у 6 детей). Преобладание среднетяжелых и тяжелых форм ОГС и ГА отчасти объясняется их поздней диагностикой. Становится очевидным, что своевременная диагностика таких распространенных в детском возрасте вирусных заболеваний СОПР, как ОГС и ГА, приобретает особое значение. Между тем установлено, что у 63 детей (46,66 %) диагностика ОГС и ГА была запоздалой, в связи с чем сроки выздоровления детей затягивались, 19 детей (из 63) были госпитализированы в ЦГКБ № 1 с диагнозом ОГС и ГА (тяжелые формы). При анализе возможных врачебных ошибок удалось установить следующее: врачи-педиатры, а иногда и стоматологи проводили осмотр только слизистой оболочки языка, зева и мало внимания обращали на слизистую губ, щек, десен. При осмотре зева (для детей в возрасте 1–3 лет это очень неприятная манипуляция) дети начинали кричать, плакать, сопротивляться дальнейшему обследованию полости рта, что настораживало и расстраивало родителей, и на этом обследование СОПР заканчивалось. То есть осмотр СОПР был неполным, и своевременное диагностирование ОГС и ГА не удавалось. Напрашивается вывод о необходимости коррекции обследования полости рта: осмотр зева, по нашему мнению, следует проводить в самом конце. Одной из причин запоздалой диагностики ОГС и ГА является недостаточное освещение при осмотре СОПР или неправильное расположение источника света, вследствие чего трудно оценить состояние СОПР, выявить ее изменения.

Установлено, что педиатры при обследовании ребенка недостаточно внимательно осматривают кожу лица, что также можно отнести к врачебным ошибкам. При этом следует оценить выражение лица ребенка (страдальческое, апатичное, сонливое и т.д.), цвет кожи и склер. Особенно тщательно необходимо осматривать кожу лица на наличие высыпаний герпетического характера. Это мелкие пузырьки, одиночные или множественные, локализующиеся на коже у верхней или нижней губы, близко к углам рта, на подбородке, в приротовой области, на крыльях носа, на коже век. Если пузырьки единичные, то врачи, как правило, их не замечают. Между тем герпетические пузырьки на коже лица появляются на 2–3 дня раньше, чем на СОПР, и являются более ранним диагностическим признаком ОГС. При собеседовании с участковыми педиатрами установлено, что врачи не осматривают красную кайму губ, так как не придают этому диагностического значения. Это тоже можно отнести к врачебным ошибкам, т.к. определение состояния губ может быть достаточно информативным. Красная кайма губ при ОГС (при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания) яркая, сухая, на ней есть выпячивания, вздутия в месте расположения герпетических пузырьков. Нередко на ней есть мелкие пузырьки с прозрачным или мутным содержимым, в углах рта — эрозии, при открывании рта — болезненность, может быть кровоточивость. В связи с тем что высыпания на СОПР при ОГС сначала появляются на внутренней (вестибулярной) поверхности губ и лишь спустя 2–3 дня на остальных участках полости рта, осмотр СОПР следует начинать именно с внутренней поверхности губ. Осмотр СОПР следует проводить осторожно, неторопливо. Для этого необходимо, чтобы ребенок расслабил губы (надо отвлечь чем-то внимание ребенка), и при сомкнутых челюстях пальцами оттягивают нижнюю губу вперед и вниз, верхнюю — вперед и вверх. При этом губы как бы несколько выворачиваются и легко можно обнаружить эрозии на вестибулярной поверхности губ, на переходных складках, а также определить состояние десен в области фронтальных зубов. Установлено, что из 90 детей с ОГС у 63 (46,66 %) педиатры не осматривали слизистую оболочку губ. Между тем выявлено, что у 80 % детей с ОГС герпетические высыпания сначала появляются на вестибулярной поверхности губ, а на других участках СОПР — спустя 2–3 дня после появления на губах. Это довольно досадная врачебная ошибка, из-за которой педиатры и стоматологи своевременно не начинают проводить местное и общее противовирусное лечение, вследствие чего герпетические высыпания (эрозии и афты) появляются и на других участках СОПР. Более того, они начинают сливаться, переходить в язвы, и сроки выздоровления детей с ОГС затягиваются. Далее следует осматривать слизистую щек, оттягивая шпателем мягкие ткани щек кнаружи и по­очередно вверх и вниз (сначала справа, потом слева). При этом педиатры должны обратить внимание на состояние зубов (начали прорезываться, прорезались, наличие в зубах кариозных полостей) и десен. Определение состояния десен является очень важным моментом в ранней диагностике ОГС. Между тем выявлено, что у 48 детей с ОГС (53,33 %) участковыми педиатрами не были своевременно обнаружены симптомы гингивита (гиперемия десен, их отеч­ность, часто кровоточивость). Родители 15 детей, что составило 16,66 %, обращали внимание участковых педиатров на покраснение десен, однако такие симптомы (в связи с отсутствием на СОПР афт, эрозий) педиатры связывали с прорезыванием зубов. И лишь через 2–3 суток — после появления герпетических эрозий, афт — ими был диагностирован ОГС. Таким образом, установлено, что педиатры часто не оценивают состояние десен у детей с высокой температурой (покраснение десен, увеличение их в объеме, кровоточивость при легком прикосновении шпателем, появление язв на деснах, налета). Явления ограниченного или диффузного катарального гингивита, о которых упоминалось выше, особенно у детей от 1 года до 3 лет, появляются на 2–4 суток раньше, чем эрозии, афты на СОПР, и являются довольно ранними диагностическими симптомами ОГС. На это указывается в учебниках и руководствах по детской стоматологии [5, 6], в наших исследованиях [4], однако в руководствах по педиатрии о диагностическом значении гингивита как симптома ОГС не упоминается, в связи с чем педиатрами допускаются такие ошибки. Следует подчеркнуть, что катаральный гингивит как симптом ОГС удерживается долго после эпителизации эрозий, афт, а при несвоевременной диагностике нередко переходит в катарально-язвенный и язвенно-некротический. Поэтому столь важно выявить его на первичном этапе. Десны на нижней челюсти осматриваются при обследовании слизистой губ и щек, а на верхней челюсти — при осмотре слизистой щек и твердого и мягкого неба, для чего голову ребенка необходимо слегка запрокинуть.

При осмотре задних отделов СОПР — мягкого неба, небных дужек, миндалин, задней стенки глотки — дети сопротивляются, проявляют двигательное беспокойство, в связи с чем педиатрам трудно выявить изменения на слизистой зева. Поэтому наибольшие трудности (соответственно, и большое количество диагностических ошибок) наблюдались у педиатров при распознавании ГА. Так, из 45 детей с ГА правильный диагноз своевременно (на 2–3-й день заболевания) был поставлен только у 7 детей (15,5 %), у 10 детей (22,22 %) — на 4–5-й день болезни, у остальных 28 (62,22 %) — только на 6–7-й день заболевания. До этого (по словам родителей и по историям развития ребенка) дети получали лечение по поводу ангины либо ОРВИ, принимали антибиотики, противовоспалительные средства, однако в связи с отсутствием эффекта были направлены на консультацию к стоматологу. По нашим наблюдениям, диагностические ошибки допускаются потому, что пузырьки на слизистой зева при ГА покрыты белым налетом и схожи с пробками при фолликулярной ангине. Впоследствии пузырьки превращаются в эрозии с фибринозным налетом и напоминают лакунарную ангину. Кроме того, при среднетяжелом и тяжелом течении ГА в области зева обнаруживается большое количество густой слизи, которая мешает распознать пузырьки и эрозии на слизистой зева, характерные для ГА. Зачастую снятие слоя густой слизи шпателем позволяет врачам лучше рассмотреть и оценить слизистую зева и избежать ошибок в диагностике ГА. В то же время установлено, что педиатры легко выявляли высыпания на языке (на спинке и боковых поверхностях), однако высыпания в подъязычной области и на нижней поверхности языка в большинстве случаев не были выявлены, поскольку врачи не обследовали эти участки СОПР, что можно отнести к врачебным ошибкам.

Еще один немаловажный клинический признак, на котором следует остановиться, — это состояние регионарных лимфоузлов при вирусных заболеваниях, в том числе и при ОГС и ГА. Нами установлено, что педиатры уделяли внимание обследованию регионарных лимфатических узлов только у 49 детей (из 135), что составило всего 27,65 %. Между тем, по данным литературы [6], лимфаденит появляется еще в продромальном периоде ОГС, т.е. до появления других симптомов заболевания. По нашим наблюдениям, при ГА возникает лимфаденит только шейных лимфоузлов, он также появляется в начальном периоде, обычно при средней тяжести и тяжелом течении ГА. Поэтому регионарный лимфаденит может служить ранним диагностическим признаком таких распространенных в детском возрасте вирусных заболеваний, как ОГС и ГА. Нами выявлено, что при ОГС имеются увеличение, уплотнение и болезненность подбородочных и подчелюстных лимфоузлов, а при наличии герпетических высыпаний на слизистой зева (мягкое небо, миндалины, небные дужки) — и шейных. При ГА нами наблюдался лимфаденит только шейных лимфоузлов. Это обусловлено особенностями лимфооттока челюстно-лицевой области, на которые указывают Н.Д. Данилевский с соавт. [7], о чем важно знать педиатрам. Так, из области губ, щек, языка лимфа оттекает в подчелюстные и подбородочные лимфоузлы. Сюда же отходит лимфа со дна полости рта. Из области зева лимфа оттекает в шейные лимфоузлы и в глубокие лимфоузлы лица (щечные).

Цитологические исследования выявили наличие гигантских многоядерных клеток эпителия, нейтрофилов во II – III стадиях дегенерации, небольшого количества нейтрофилов в стадии фагоцитоза, разрушенных клеток эпителия, единичных полибластов. Иммунологические исследования показали, что для иммунологической диагностики наибольшие трудности представляют вирусные заболевания СОПР с острым течением — такие как ОГС и ГА. Установлена достаточная диагностическая информативность ПЦР при ОГС по выявлению ДНК в участках поражения СОПР; несколько меньшая информативность ПЦР отмечена в периферической крови. Что касается диагностической значимости метода ИФА при ОГС, то он был положительным только по определению титра специфических антител класса Ig М.

Выводы

Представленная работа поможет педиатрам и стоматологам улучшить клиническую диагностику ОГС и ГА в разные периоды развития этих заболеваний и избежать врачебных ошибок при их диагностике.