Журнал «Здоровье ребенка» 2 (23) 2010

Введение

Болезни органов дыхания на протяжении многих лет стабильно лидируют в структуре заболеваемости детского возраста. Одной из наиболее актуальных проблем практической педиатрии в настоящее время является лечение заболеваний нижних отделов дыхательных путей, вызванных бактериальными агентами. Согласно данным многочисленных клинических исследований [1, 2], в настоящее время в этиологии микробных поражений этих отделов ведущая роль принадлежит Streptococcus pneumoniaе, Haemophilus influenza , стафилококкам, причем нередко наблюдаются ассоциации их с другими микроорганизмами.

Несмотря на то что лечение бронхолегочных заболеваний обычно комплексное (антибиотики, муколитики, бронхолитики, антиаллергические средства и поддерживающая терапия — адаптогены, витамины), успех терапии во многом зависит от того, насколько правильно будет выбран антибиотик. Основные критерии, которые должны учитываться при выборе антибиотика [3]:

1. Эффективность по отношению к основным возбудителям (пневмококкам, гемофильной палочке и внутриклеточным возбудителям).

2. Безопасность антибиотика. Пренебречь этим критерием можно только в том случае, если речь идет о жизнеугрожающих ситуациях.

3. Комплайенс (или удобство приема для пациента, которое обеспечивает его приверженность к лечению). Оптимальным вариантом будет однократный (максимум двукратный) пероральный прием в течение не более чем 10 суток.

4. Экономическая целесообразность применения.

Первый критерий самый важный. Если возбудитель нечувствителен к антибиотику, то насколько бы безопасным или доступным по цене он ни был, его применение не показано. Иногда очень сложно определить штамм возбудителя, поэтому на практике используют следующий критерий: если через 48–72 часа нет симптомов улучшения состояния, то необходимо произвести замену антибиотика.

Рассмотрим основные группы антибиотиков, чтобы определить, насколько целесообразно их применение у пациентов с инфекцией органов дыхания.

Пенициллины эффективны против пневмококков, но неэффективны против гемофильной палочки и внутриклеточных возбудителей. Аминопенициллины эффективны против пневмококков и гемофильной палочки, но к ним резистентны внутриклеточные возбудители. То же относится и к группе защищенных пенициллинов (с клавулановой кислотой). Цефалоспорины эффективны только против пневмококков и гемофильной палочки, к ним устойчивы внутриклеточные возбудители, кроме того, большинство цефалоспоринов применяется в виде инъекций, что затрудняет амбулаторное лечение. К фторхинолонам чувствительны все три возбудителя, наиболее часто сопровождающие бронхолегочную инфекцию, но их применение стараются ограничивать, так как они являются группой резерва при госпитальных (больничных) инфекциях. К макролидам чувствительны все основные возбудители инфекций дыхательных путей [4].

Макролиды, стоящие на пороге пятидесятилетия своего создания, продолжают оставаться одним из наиболее часто используемых классов антибактериальных препаратов во всем мире. Это во многом связано с внедрением в клиническую практику новых макролидов, среди которых особое место занимает азитромицин, составляющий субкласс так называемых азалидов. Азитромицин имеет широкий спектр антимикробной активности и особые фармакокинетические свойства, сочетает высокую активность с хорошей переносимостью у больных любого возраста, что позволяет применять его для лечения многих инфекций.

Наиболее широко азитромицин применяют при инфекциях дыхательных путей. Он эффективен у 80–90 % больных бронхитами, острыми средними отитами, синуситами, тонзиллофарингитами и внебольничными пневмониями. Макролиды чаще, чем бета-лактамные антибиотики, дают лечебный эффект в тех случаях, когда не удается идентифицировать возбудителя инфекции. В сравнительных контролируемых клинических исследованиях показано, что азалиды превосходят по эффективности пероральные антибиотики некоторых других классов (ампициллин, амоксициллин, аугментин, рокситромицин, цефотаксим, ципрофлоксацин, доксициклин) у больных внебольничной пневмонией [1, 5].

Высокая эффективность азитромицина при инфекциях дыхательных путей у детей обусловлена тем, что к нему чувствительны все три типа возбудителей, наиболее часто вызывающих внебольничную инфекцию, при этом его активность в отношении гемофильной палочки гораздо (в тысячи раз) выше, чем у остальных макролидов. Азитромицин имеет очень длительный период полувыведения, что дает возможность принимать его всего один раз в день, а это, в свою очередь, обеспечивает высокий комплайенс для пациентов. Кроме того, препарат имеет свойство накапливаться в тканях, особенно в очаге инфекции. Еще одна особенность данного антибиотика — очень медленное выведение, что позволяет, используя его в течение всего трех дней, добиваться хорошего терапевтического эффекта. Если говорить об экономической эффективности азитромицина, то из всех групп антибиотиков, воздействующих на всех трех основных возбудителей, он является наиболее доступным. Это объясняется возможностью применения его коротким курсом.

Отдельно стоит отметить высокую безопасность азитромицина. При его применении расстройства пищеварения возникают в среднем у 5 % пациентов, в то время как для «защищенных» пенициллинов эта цифра составляет 20 %. Это особенно важно для пациентов детского возраста, у которых часто могут возникать дисбактериозы [3, 4].

Более чем 20-летний опыт применения в клинической практике азитромицина свидетельствует о его поистине всемирном признании. За это время препарат прекрасно зарекомендовал себя в лечении различных инфекционных заболеваний, и прежде всего бронхолегочных инфекций.

С учетом клинической ситуации (эмпирическое назначение или на основании бактериологического обследования) азитромицин может использоваться как препарат первой линии, а также в качестве альтернативного антибиотика и в комбинации с бета-лактамами.

Цель работы — изучить эффективность и безопасность применения препарата Азитро Сандоз (Sandos, Швейцария) у детей разного возраста с заболеваниями органов дыхания бактериальной этиологии.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на базе Национальной детской специализированной больницы «ОХМАТДЕТ» (г. Киев) с октября 2009 года по февраль 2010 года. Нами был проведен анализ терапевтической эффективности и безопасности азитромицина в форме суспензии, выпускаемой под торговым названием Азитро Сандоз. Научными исследованиями доказано, что жидкие лекарственные формы обладают более высокой биодоступностью, меньшим раздражающим действием на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, не имеют в своем составе большого количества синтетических наполнителей, что неизбежно при приготовлении таблеток, удобны в применении для детей, так как имеют приятный фруктовый вкус, легко дозируются.

Препарат применялся в соответствии с утвержденной инструкцией [5]. С учетом эффективности макролидов при лечении инфекций дыхательных путей Азитро Сандоз назначался в стационарных условиях по схеме: 10 мк/кг однократно в первые сутки, далее — 5 мг/кг в течение 3–5 дней.

Под нашим наблюдением находилось 30 детей в возрасте от 6 мес. до 15 лет с респираторной патологией: острый ринофарингоаденоидит, острый ринофаринготонзиллит бактериальной этиологии, острый ларинготрахеит, обструктивный бронхит, острая внебольничная неосложненная пневмония, бронхиальная астма в периоде обострения. Заболевания верхних дыхательных путей диагностированы у 11 детей, внебольничная пневмония легкой и средней тяжести — у 6, ассоциированный с бактериальной инфекцией синдром бронхообструкции — у 13 детей (табл. 1).

Диагноз перечисленных патологий основывался на данных клинической картины заболеваний; все случаи острой пневмонии были верифицированы рентгенологически.

До и после лечения проводили общеклинический анализ крови и мочи, у отдельных больных (по показаниям) проведено биохимическое исследование крови (общий белок, аминотрансферазы, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, электролиты).

7 больных детей получили Азитро Сандоз в качестве монотерапии, у 23 детей лечение сочеталось с другими лекарственными средствами: бронхолитиками, муколитиками, антипиретиками. При наличии в анамнезе больных непереносимости макролидов, тяжелой бактериальной инфекции, симптомов нарушения функции желудочно-кишечного тракта лечение азитромицином не назначалось.

До начала терапии у всех детей состояние было расценено как среднетяжелое: симптоматика инфекции дыхательных путей была выявлена у всех детей, температура тела выше 38 °С — у 25 детей, признаки дыхательной недостаточности — у 9.

Критериями включения пациентов в исследование стали:
— возраст старше 6 месяцев;
— верифицированная острая патология верхних и нижних отделов респираторного тракта бактериальной этиологии (в том числе пневмония легкой и средней тяжести);
— наличие в анамнезе указаний на непереносимость цефалоспоринов и антибиотиков пенициллинового ряда;
— тяжесть течения заболевания, которая позволяет применять пероральные формы антибиотиков;
— желание и возможность приема со стороны пациентов.

В исследование включали больных, госпитализированных на 1-е — 3-и сутки от начала заболевания, которые не получали антибактериальную терапию в течение двух недель до указанного эпизода заболевания. Наиболее часто больные жаловались на общую слабость (100,0 %), кашель (100,0 %), выделение мокроты (76 %), одышку (50 %), повышение температуры до 38 °С и выше.

Верификацию диагноза проводили на основании клинико-анамнестических данных, показателей лабораторных обследований (общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, копрограмма, бактериологическое исследование содержимого тонкого кишечника, у части пациентов — посев мокроты с определением чувствительности к антибиотикам), результатов рентгенографии грудной клетки. У детей с бронхитом имелись симптомы, указывающие на бактериальный характер воспаления: высокая температура, интоксикация, кашель со слизисто-гнойной и гнойной мокротой, физикальные данные, воспалительный характер гемограммы.

Учитывая острое течение респираторной патологии и опираясь на существующие данные о микробном приоритете воспаления, азитромицин назначали эмпирически. Препарат не сочетали с другими антибиотиками, сильнодействующими диуретиками и потенциально нефротоксическими препаратами. В комплексном лечении применяли жаропонижающие, муколитические средства. При необходимости включали антигистаминные, бронхолитические средства.

Общую оценку эффективности лечения проводили на основании динамики проявлений интоксикационного синдрома, сроков нормализации температурной реакции, особенностей кашля, выделения мокроты, физикальных данных, а также результатов лабораторно-инструментальных исследований, проводившихся перед началом лечения и в конце его.

Наличие и степень выраженности клинических симптомов оценивали в баллах (отсутствие симптома — 0, наличие симптома — 1):
— общие симптомы: повышение температуры тела, озноб, головная боль, кашель, насморк, рвота, диарея, отсутствие аппетита;
— специфические клинические симптомы: боль в горле, покраснение слизистой глотки, увеличение миндалин, тонзиллофарингеальный экссудат, шейный лимфаденит, заложенность носа, характер отделяемого из носа (серозное, серозно-слизистое, слизисто-гнойное), одышка (при физической нагрузке, при эмоциональной нагрузке, в покое), увеличение объема мокроты, прозрачность мокроты, наличие гнойной мокроты, аускультативные данные, боль в груди.

Эффективность препарата оценивали как «очень хорошую» в случае выраженной динамики всех клинических симптомов заболевания, «хорошую» — при положительной динамике большинства симптомов, «удовлетворительную» — при положительной динамике некоторых симптомов и «неудовлетворительную» — при отсутствии динамики или ухудшении состояния больного.

Безопасность и переносимость Азитро Сандоз оценивали на основе клинической регистрации наличия и степени выраженности побочных реакций, данных лабораторного обследования, комплайенса. Оценка клинической симптоматики заболевания проводилась ежедневно.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ клинических, физикальных, а также лабораторных данных показал, что применение азитромицина у всех детей привело к быстрой позитивной клинической динамике уже к 3-м суткам лечения (табл. 2).

Как видно из табл. 2, при заболеваниях верхних дыхательных путей (острый ринофарингоаденоидит, острый ринофаринготонзиллит, острый ларинготрахеит) на третьи сутки уменьшились симптомы интоксикации, снизилась температура, кашель стал реже, уменьшились явления насморка. К 7-му дню полностью купировались симптомы интоксикации, нормализовалась температура у всех детей, у 2 детей сохранялись незначительные проявления ринита. Со стороны физикальных данных также отмечалась положительная динамика.

Применение Азитро Сандоз у 11 больных с обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой привело к быстрому регрессированию клинических симптомов. К третьим суткам нормализовалась температура у 8 пациентов, у 3 детей до 5-х суток сохранялся субфебрилитет, кашель становился более редким, влажным, легче отходила мокрота, улучшалось общее самочувствие. Позитивная динамика описанных симптомов коррелировала с данными физикального обследования. У 2 пациентов через 48 часов от начала приема азитромицина состояние оставалось без динамики, что потребовало смены антибиотика и дополнительного лечения.

У пациентов с пневмонией на третьи сутки использования Азитро Сандоз уменьшилась интоксикация, слабость, кашель стал влажным, легче отходила мокрота. К 7-му дню полностью купировались симптомы интоксикации, нормализовалась температура. Со стороны физикальных данных также отмечалась положительная динамика. К десятым суткам наблюдения у всех пациентов отмечалась положительная рентгенологическая динамика. Дольше сохранялся кашлевой синдром, который на фоне приема вспомогательной терапии полностью купировался к концу второй недели.

Таким образом, положительный эффект терапии был достигнут у 28 больных (полное или частичное исчезновение патологических симптомов), у 2 пациентов потребовалось дополнительное лечение.

Применение Азитро Сандоз в рекомендованных дозах в течение 3–5 дней у обследованных больных не вызывало побочных реакций. Дети хорошо переносили препарат, отмечая хорошие вкусовые качества суспензии. Побочных эффектов, описанных в инструкции по применению, со стороны пищеварительной системы и дерматологических реакций ни в одном случае не наблюдалось. Исследование основных биохимических констант организма не выявило изменений функций печени и почек. Со стороны гемограммы не отмечено токсических изменений. Таким образом, переносимость Азитро Сандоз отмечена у всех больных детей как хорошая.

Выводы

Проведенное исследование антибактериального препарата Азитро Сандоз позволило сделать следующие выводы:

1. Азитромицин обладает высокой противовоспалительной активностью при лечении заболеваний органов дыхания у детей разного возраста.

2. Азитромицин благодаря своим фармакокинетическим свойствам длительное время сохраняется в тканях и клетках организма, обеспечивая антимикробный эффект и после прекращения приема. Это подтверждается положительной динамикой симптомов заболевания у детей по результатам настоящего и других наблюдений.

3. Препарат хорошо переносится, не вызывает значительных побочных реакций у больных.

4. Прием Азитро Сандоз не влияет на микробиоценоз кишечника, что позволяет использовать его у детей до 1 года.

5. Суспензионная форма удобна для применения у детей различных возрастных групп.

6. Перспективно изучение эффективности и безопасности использования азитромицина в лечении детей с сочетанной аллергической и микробно-воспалительной патологией.