Журнал «Здоровье ребенка» 2 (23) 2010

В настоящее время между человеком и заселяющей его организм микрофлорой возможны два варианта вза имоотношений: компромиссное сосуществование — комменсализм (лат. con mensa — буквально «у стола», «за одним столом») или более прогрессивное взаимодействие — мутуализм (лат. mutuus — взаимный).

Сложные симбиотические сообщества микроорганизмов (микробиоценозы), как комменсализирующие, так и мутуализирующие, специфичны для той или иной области кожи и слизистых оболочек организма человека. В совокупности микробиоценозы, занимающие тот или иной биотоп в организме человека, рассматривают как микробиоту (микрофлору). Выделяют четыре основных биотопа: желудочно-кишечный тракт, кожа, дыхательные пути, урогенитальная система.

Микробиота включает сотни разнообразных видов микроорганизмов, которые в своей совокупности образуют своеобразный экстракорпоральный орган, количество клеток в котором в 10–100 раз превышает общее число эукариотических клеток всех тканей и органов и составляет 3–6 кг. В каждом биотопе есть постоянно обитающие виды бактерий (автохтонная, индигенная микрофлора), а также транзиторные виды (аллохтонная микрофлора). Наиболее разнообразным, динамичным и значимым для человека является микробиоценоз желудочно-кишечного тракта, в котором сосредоточено более 75 % всей микробиоты [4, 9].

Кишечная микробиота выполняет большое количество разнообразных функций. К ее наиболее значимым локальным и системным эффектам относятся трофические и энергетические функции, регулирование перистальтики кишечника, детоксикация и выведение экзогенных и эндогенных субстратов и метаболитов, поддержание ионного гомеостаза организма, образование сигнальных молекул, в том числе нейротрансмиттеров, стимуляция системного иммунного ответа, стимуляция местного иммунитета, образование нормальных иммуноглобулинов, обеспечение цитопротекции и колонизационной резистентности, ингибирование роста патогенов и адгезии патогенов к эпителию, поставка субстратов глюконеогенеза и липогенеза, участие в противоопухолевом надзоре, синтез и поставка организму витаминов [10].

Наиболее важной для ребенка представляется функция защиты от патогенной флоры. Однако для детского организма не менее важна дифференциация продуктов, попадающих в кишечник, на «свое» и «чужое» и предотвращение тем самым развития аллергических, аутоиммунных реакций, стимуляция автономного местного иммунного ответа и координация его с системным иммунитетом.

Иммунная система кишечника активно реагирует на патогены и пищевые аллергены, в целом оставаясь интактной к индигенной микрофлоре. В развитом мире эта способность нарушена, что подтверждается наличием хронических банальных воспалительных изменений у ряда людей при явном отсутствии инфекционных агентов. У всех млекопитающих, в том числе и у человека, мутации в генах, которые контролируют врожденный иммунитет, адаптивную иммунность и эпителиальную проницаемость, ассоциируются с воспалением в кишечнике. Это наводит на мысль, что гомеостатический беспорядок между кишечными антигенами и иммунитетом хозяина играет решающую роль в развитии аллергии и воспаления в кишечнике [12].

Микроорганизмы, населяющие организм человека, в биотопе могут либо находиться в свободном состоянии, либо, связываясь друг с другом, формировать биопленку. Микрофлора биопленки закрывает рецепторы от воздействия патогенов и аллергенов, в то время как свободно живущие микроорганизмы вступают в конкурентные взаимодействия с чужеродной микрофлорой [3]. Биопленка — особая форма организации микрофлоры в организме человека. Это бактерии одного или нескольких видов, образующие колонии, которые занимают чувствительные рецепторы в макроорганизме. В биопленке по-иному в сравнении с чистыми культурами бактерий происходят многочисленные физиолого-биологические процессы [8, 15]. Биопленка — это единая генетическая система, имеющая свое «социальное поведение микроорганизмов» (quorum sensing) [15]. Установлено, что поведенческие функции микроорганизмов в составе биопленки детерминируются плазмидными генами [5]. Реакция микроорганизмов на изменения условий окружающей среды в биопленке существенно отличается от реакции каждого отдельного вида в монокультуре. Такая организация обеспечивает ее функциональную стабильность и, следовательно, является залогом конкурентного выживания в условиях внешней среды [1]. В то же время микроорганизмы, входящие в состав биопленки, осуществляют защиту от патогенов и аллергенов путем реализации системного и местного иммунного ответа.

Реализация иммуномодулирующего эффекта кишечной микрофлоры обусловлена влиянием на дифференцировку Т-супрессоров в пейеровых бляшках. Стимуляция лимфатического аппарата с воздействием на различные звенья тканевой и гуморальной иммунной системы, включая синтез иммуноглобулинов, интерферона, а также поддержание функциональной активности неспецифических факторов защиты (комплемент, пропердин, лизоцим и др.) обеспечивают иммунологическую защиту макроорганизма. При антигенной атаке энтероциты стимулируют экспрессию генов, отвечающих за транскрипцию и трансляцию молекул цитокинов, происходит выброс факторов роста, необходимых для регенерации поврежденного участка слизистой оболочки [7].

Характер иммунного ответа зависит не только от антигенпрезентирующей системы (HLA), но и от количества, структуры антигена, времени его экспозиции, микроокружения. Согласно «гигиенической теории» развития атопической аллергии Дэвида Сарчана, индигенная микрофлора играет «компенсаторную» роль инфекционного фактора, способствуя реализации Th1 иммунного ответа и предотвращая развитие атопии [6]. Повышенный синтез Th1 субпопуляции CD4+, определяющей противоинфекционный иммунный ответ, обусловлен медиаторами межклеточного взаимодействия IL-2, IL-12 и IFN- g . Последний, в свою очередь, блокирует продукцию субпопуляции Th2, ответственной за развитие аллергии. Реализация дифференцировки в сторону Th2 происходит благодаря IL-4 (блокирует синтез Th1).

У детей раннего возраста основным компонентом кишечной микрофлоры являются бифидобактерии. Бифидофлора выполняет защитные функции и способствует созреванию механизмов иммунного ответа ребенка. Видовой состав бифидобактерий в кишечнике детей, находящихся только на грудном вскармливании, представлен Bifidobacterium breve , Bifidobacterium infantis , Bifidobacterium longum , Bifidobacterium gallicum , Bifidobacterium bifidum , Bifidobacterium adolescentis , Bifidobacterium catenulatum . В то же время у детей, находящихся на искусственном вскармливании, состав кишечной микрофлоры более разнообразен и содержит одинаковые количества бифидобактерий и бактероидов [2, 11].

Минорными компонентами кишечной микрофлоры у детей, находящихся на естественном вскармливании, являются лактобациллы и стрептококки, а у детей, находящихся на искусственном вскармливании, — стафилококки, кишечная палочка и клостридии [3].

У детей первого года жизни, имеющих атопические заболевания, преобладающими микроорганизмами в составе кишечной микрофлоры являются клостридии, а количество бифидобактерий у таких детей значительно ниже, чем у их сверстников, не страдающих атопическими заболеваниями [1]. Это еще раз доказывает, что существует связь между составом кишечной микрофлоры и зрелостью иммунного ответа детей.

В случаях если по различным причинам состав автохтонной микрофлоры кишечника нарушается, возникает изменение ее качественного и/или количественного состава, а также транслокация различных видов нормальной микрофлоры в несвойственные биотопы, развивается дисбактериоз (дисбиоз).

Дисбиоз кишечника является вторичным состоянием. Причиной его развития чаще всего является позднее прикладывание к груди, нерациональное питание ребенка (особенно в первые месяцы жизни), функциональные нарушения и заболевания желудочно-кишечного тракта, особенно связанные с синдромом мальабсорбции (лактазная недостаточность, целиакия, муковисцидоз и др.), антибиотикотерапия (особенно в первые дни жизни) и особенности иммунной системы.

Коррекция микроэкологических нарушений состоит из нескольких этапов: во-первых, элиминация причины развития дисбиоза, затем коррекция дисбиотических нарушений.

Биологическая коррекция дисбактериоза у ребенка подразумевает максимальное насыщение кишечника пробиотическими микроорганизмами.

Пробиотики — это живые микроорганизмы и вещества микробного происхождения, оказывающие при естественном способе введения позитивные эффекты на физиологические, биохимические и иммунные реакции организма хозяина через стабилизацию и оптимизацию функции его нормальной микрофлоры.

Существует несколько путей, посредством которых пробиотики реализуют лечебный эффект [14]:

1. Снижение интестинальной проницаемости путем образования защитной биопленки.

2. Снижение секреции медиаторов воспаления в кишечнике.

3. Изменение иммуногенности чужеродных белков путем протеолиза.

4. Направление антигена к пейеровым бляшкам, где происходит генерация IgA-продуцирующих клеток и захват антигена.

5. Усиление фагоцитарной активности.

В настоящее время в Украине зарегистрирован препарат Бифиформ Бэби (компания Ferrosan A/S, Дания), содержащий Bifidobacterium lactis BB-12 (10 9  КОЕ в одной дозе) и Streptococcus thermophilus TH-4 (10 8  КОЕ в одной дозе). Данная пробиотическая суспензия предназначена для восстановления баланса кишечной микрофлоры у детей с первых дней жизни. Препарат Бифиформ Бэби выпускается во флаконах, содержащих 6,9 мл масляного раствора, укупоренных крышкой, в которой находится 160 мг порошка; при смешивании содержимого получается 7 мл суспензии для приема внутрь. Флаконы поставляются в комплекте с дозирующей пипеткой. Препарат может применяться у детей с первых дней жизни и у взрослых по одной дозе (0,5 мл) 1 раз в день во время приема пищи на протяжении 10 и более дней.

Bifidobacterium lactis (BB-12) является одним из наиболее изученных пробиотических штаммов микроорганизмов с явным благотворным влиянием на здоровье человека [13] . ВВ-12 содержится в естественной биопленке кишечника у здоровых людей и обеспечивает колонизационную резистентность (т.е. устойчивость к колонизации кишечника патогенными микроорганизмами). Бифидобактерии занимают доминирующее положение в микробном пейзаже кишечника у здоровых новорожденных детей, находящихся на естественном вскармливании, к 5–20-му дню после рождения. В норме количество бифидобактерий у грудных детей составляет 10 10 –10 11 КОЕ/г фекалий, у детей старшего возраста и у взрослых — 10 9 –10 10 КОЕ/г.

Streptococcus thermophilus TH-4 (или термофильный стрептококк) — единственный вид термофильных молочнокислых кокков, используемый в качестве закваски при производстве йогурта, сметаны, ряженки и некоторых видов сыров. Следует отметить, что S.thermophilus поглощает и перерабатывает лактозу и в связи с этим эффективен при лактазной недостаточности; оказывает подкисляющее действие, обеспечивая тем самым бактерицидный эффект в отношении патогенных микроорганизмов; а также способен синтезировать и выделять полисахариды, что делает питательную смесь более плотной и способствует профилактике и лечению срыгиваний. Кроме того, в экспериментах было показано, что при выведении стерильных животных за барьер без оральной аппликации энтерококков у животных наблюдается развитие летальной вирусной инфекции.

По данным Комитета по питанию Европейского общества детской гастроэнтерологии, гепатологии и питания (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition — ESPGHAN), применение пробиотиков в неонатологии и раннем детском возрасте имеет три важных преимущества [3] :
— профиль эффективности и безопасности пробиотиков делает их привлекательной альтернативой большому количеству других, более агрессивных терапевтических подходов;
— прием пробиотиков является простым, неинвазивным методом воссоздания нормальной микрофлоры естественным путем с использованием природных механизмов;
— данный метод эффективен для профилактики некротического энтероколита — одного из наиболее опасных источников тяжелых осложнений у детей с низкой массой тела при рождении.

Эффективность комбинации пробиотических микроорганизмов B.lactis ВВ-12 и S.thermophilu s TH-4 была продемонстрирована в ряде клинических исследований, результаты которых показали, что ВВ-12 + S.thermophilus способствуют профилактике диареи, вызванной ротавирусом, и увеличению прибавки массы тела грудных детей [9, 10] .

Эффективность и безопасность пробиотических микроорганизмов B.lactis ВВ-12 и S.thermophilus TH-4 доказана более чем 20-летним опытом применения в пищевой промышленности, а также результатами контролируемых клинических исследований. Пробиотик Бифиформ Бэби , содержащий указанные микроорганизмы, может служить эффективным, безопасным и удобным средством для восстановления баланса кишечной микрофлоры и профилактики целого ряда патологических состояний со стороны желудочно-кишечного тракта у детей с первых дней жизни.