Журнал «Здоровье ребенка» 2 (23) 2010

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — самые распространенные инфекционные болезни детского возраста: более 80 % всех вызовов педиатров на дом обусловлены ОРЗ. Частота инфекций дыхательной системы у детей обусловлена особенностями созревания иммунной системы ребенка, высокой контагиозностью вирусных инфекций, нестойким иммунитетом к ряду возбудителей [1–3]. ОРЗ — группа разнородных по этиологии и локализации инфекционно-воспалительных заболеваний с преимущественным поражением органов дыхания, имеющих похожие механизмы развития и общие клинические проявления. Лимфоидная ткань глотки и слизистые оболочки голосовых связок являются естественным барьером на пути проникновения микроорганизмов, в норме колонизирующих носо- и ротоглотку, в нижние отделы дыхательных путей. Слизистые трахеи и бронхов здорового человека практически свободны от микрофлоры. Это различие при определенной схожести клинической картины заболеваний респираторного тракта во многом определяет различия в этиологии и механизмах развития заболеваний различных его отделов.

ОРЗ вызываются огромным числом возбудителей, с учетом отдельных серотипов их насчитывается около 300 видов. Основными возбудителями ОРЗ являются так называемые респираторные вирусы: на их долю приходится до 90 % всех заболеваний у детей. Приблизительно в 10 % случаев острые респираторные инфекции имеют бактериальную или вирусно-бактериальную природу [4]. Одним из самых частых возбудителей ОРЗ является риновирус. Этот вирус — причина по крайней мере 25–40 % всех острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Наряду с риновирусами возбудителями ОРВИ являются аденовирусы, вирусы парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) и, в период эпидемических вспышек, вирусы гриппа. Могут встречаться и другие возбудители. В последние годы большое внимание уделяют коронавирусам. В раннем детском возрасте значительна роль РС-вирусной инфекции, которая может вызывать тяжелые заболевания, особенно у детей первого полугодия жизни. В более позднем возрасте РС-инфекция имеет меньшее значение, вызывая заболевания в основном у ослабленных и иммунокомпрометированных пациентов [5].

Этиологическими факторами развития бактериального инфекционно-воспалительного процесса в дыхательных путях являются так называемые респираторные патогены: пневмококки ( Str.pneumoniae) , гемолитические стрептококки группы А (чаще Str.pyogenes и viridans ), гемофильная палочка, Mycoplasma pneumoniae , Chlamydohpila pneumoniae , Moraxella catarrhalis .

Клиническая симптоматика ОРЗ вирусной этиологии в основном сходна: катаральные явления, насморк, кашель, повышение температуры. Однако имеются и характерные, в определенной степени, синдромы, позволяющие по клиническим данным предположить этиологию заболевания (табл. 1).

Грипп диагностируют на основании внезапного начала, выраженного озноба, повышения температуры тела до высоких цифр, симптомов интоксикации (адинамия, головная боль, миалгии), а также сухого кашля с болями за грудиной, однако катаральные явления со стороны ротоглотки могут отсутствовать или быть слабовыраженными. Парагрипп протекает тоже с острой лихорадкой, но катаральные явления в виде фаринготонзиллита или синдрома крупа значительно выражены.

Для аденовирусной инфекции характерны высокая лихорадка, симптомы катара дыхательных путей, гиперплазии лимфоидной ткани ротоглотки и шейных лимфоузлов, а также поражение глаз (конъюнктивит). Клинические симптомы развиваются постепенно, что может обусловливать длительную лихорадку (до 7–14 дней). Риновирусная инфекция проявляется обильными слизистыми выделениями из носа, легким недомоганием и покашливанием (в основном из-за стекания слизи по задней стенке глотки). Температура тела при данной инфекции не превышает субфебрильных цифр или нормальная.

РС-инфекцию диагностируют на основании клинической картины бронхиолита с выраженным обструктивным синдромом, с выраженной гипоксией при умеренной температурной реакции, а также при соответствующем эпидемическом анамнезе [6–8].

Следует отметить, что дети, склонные к аллергии, болеют ОРВИ чаще и тяжелее сверстников. По статистике, к данной группе относится почти каждый третий ребенок. Кроме того, острые респираторные вирусные инфекции (респираторно-синцитиальная, риновирусная, парагрипп, грипп) обладают способностью индуцировать синтез иммуноглобулина Е (IgE) и образование специфических IgE-антител. Поэтому при контакте с вирусной инфекцией у детей, склонных к аллергическим реакциям, могут усугубиться аллергические симптомы.

Минимальное персистирующее воспаление является одним из ключевых понятий в аллергологии и может быть определено как воспалительный процесс, который постоянно протекает (даже при полном отсутствии симптоматики) у детей с аллергией. У пациентов с аллергическими заболеваниями наблюдается активация межклеточных молекул адгезии, которые являются рецепторами для 90 % риновирусов, использующих их для проникновения в эпителиальные клетки человека. Это в значительной степени объясняет склонность больных аллергией к частым ОРВИ. Безусловно, все эти факты могут играть важную роль в повышении восприимчивости детей к риновирусной инфекции, т.е. увеличивают вероятность заболевания [9–11].

У детей раннего возраста на фоне ОРВИ значительно чаще наблюдается нарушение носового дыхания с развитием гиперсекреции и отека слизистой носоглотки, включая и придаточные полости носа. С одной стороны, это связано с возрастными анатомо-физиологическими особенностями ребенка. Но особенно выражены данные проявления заболевания у детей с аллергическими состояниями, у которых в большей степени уменьшается просвет носовых ходов, евстахиевой трубы, воздушность придаточных полостей. Это вызывает у взрослых чувство «заложенности», а у детей нарушает носовое дыхание и может стать причиной нарушения сна и аппетита, отказа от грудного вскармливания. Отек слизистой также приводит к нарушению дренажа носовых пазух и полости среднего уха, что способствует повышению в них давления. Создаются условия для активизации условно-патогенной флоры, возникает риск развития таких осложнений, как бактериальный синусит, острый средний отит [12–14].

С целью устранения этих неприятных проявлений острой респираторной инфекции верхних дыхательных путей у детей широко используются местные деконгестанты. Тактика их выбора и использования претерпела в последние годы серьезные изменения. Ушли в прошлое препараты, содержащие адреналин и эфедрин, предпочтение отдается имидазолинам. К ним относятся симпатомиметики оксиметазолин, ксилометазолин, тетризолин, нафазолин. Они вызывают местную вазоконстрикцию слизистой, благодаря этому уменьшаются гиперемия и отек, снижается секреция слизи, восстанавливается отток слизи из параназальных синусов, их воздушность, нормализуется давление в пазухах и евстахиевой трубе, улучшается аэрация среднего уха.

Вместе с тем у детей с аллергоанамнезом при симптомах ОРВИ высокой эффективностью в лечении насморка и нарушений проходимости носовых ходов отличается комбинированный препарат для энтерального приема Актифед и Актифед Экспекторант, если к симптомам простуды присоединяется продуктивный кашель.

Актифед представляет собой комбинацию трипролидина и псевдоэфедрина, а в Актифеде Экспекторанте­ ­есть еще и гуайфенезин. Трипролидин является эффективным блокатором Н 1 -гистаминовых рецепторов и обладает мощным антигистаминным действием. В результате действия триптолидина уменьшается выраженность симптомов в ситуациях, целиком или частично зависящих от уровня высвобождения гистамина. Является сильнодействующим конкурентным антагонистом Н 1 -гистаминовых рецепторов класса алкиламинов с минимальной антихолинергической активностью.

Псевдоэфедрин оказывает симпатомиметическое действие, существенно уменьшая отечность слизистой оболочки верхних дыхательных путей и особенно придаточных пазух носа. По сравнению с эфедрином оказывает менее выраженное стимулирующее влияние на сердце и центральную нервную систему.

Псевдоэфедрин и триптолидин хорошо абсорбируются в кишечнике после приема внутрь. После применения 10 мл раствора максимум концентрации триптолидина в плазме крови составляет около 5,5–6,0 нг/мл и достигается через 1,5 ч. Период полувыведения составляет около 3,2 ч. Только менее 1 % принятой дозы триптолидина выводится в неизмененном виде.

Гуайфенезин способствует снижению вязкости мокроты и улучшает ее отхождение из верхних дыхательных путей.

Способ применения Актифеда и Актифеда Экспекторанта : детям в возрасте 6 мес. — 2 года — 1,25 мл 3–4 раза в день; максимальная суточная доза — 5 мл. В возрасте от 2 до 5 лет — по 2,5 мл сиропа 3 раза в день; от 6 до 12 лет — по 5 мл сиропа 3 раза в день. Взрослым и детям старше 12 лет назначают по 10 мл сиропа 3 раза в день.