Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

Неоспоримость преимуществ миниинвазивных вмешательств во всех сферах хирургической деятельности обеспечивает приоритетное отношение к ним и при лечении билиарной патологии. Проведение практически всех разработанных эндоскопических эндобилиарных вмешательств предусматривает наличие возможности свободного эндоскопического доступа к желчным протокам (ЖП), который обеспечивается предварительным выполнением эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) [1, 2]. При этом количество хирургических осложнений самого доступа зачастую превышает количество осложнений последующих вмешательств как в ближайшем послеоперационном, так и в отдаленном периоде.

Наиболее частыми непосредственными осложнениями ЭПСТ являются кровотечение из папиллотомной раны (0,3–2,0 %), послеоперационный панкреатит (1,6–15,7 %), перфорация двенадцатиперстной кишки (до 0,3 %) [4, 6]. Одной из основных причин неудовлетворительных отдаленных результатов транспапиллярных вмешательств является рефлюкс­холангит, развивающийся в 4,1–7,6 % случаев вследствие нарушения запирательной функции сфинктера Одди (СО) после ЭПСТ [3, 7]. В связи с этим актуальной представляется возможность проведения вмешательства на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (БСДПК), сохраняющего его сфинктерный аппарат и обеспечивающего эндоскопический доступ к ЖП — баллонную дилатацию СО. В качестве показаний к ее выполнению рассматриваются стенозирующий папиллит, наличие мелких конкрементов в ЖП у пациентов молодого возраста, коагулопатия. Первая волна восторженных отзывов об этой «бескровной операции» была непродолжительной ввиду того, что демонстрируемые на международных конгрессах по эндоскопической хирургии вмешательства как показательные случаи баллонной дилатации СО сопровождались разрывами ампулярной части БСДПК в неуправляемом направлении от устья сосочка (на 4 часа условного циферблата) с довольно значительными кровотечениями. По мере накопления опыта выполнения этих вмешательств многими специалистами стала отмечаться большая частота возникновения послеоперационных панкреатитов после баллонной дилатации СО по сравнению с ЭПСТ (11,7–15,4 против 0,8–4,1 %, р < 0,05) [8, 9].

Следующим этапом в развитии этого направления стало комбинирование ЭПСТ и баллонной дилатации СО, при этом нивелировался сам принцип сохранения сфинктерного аппарата БСДПК [8] и к осложнениям баллонной дилатации добавились еще и осложнения, специфичные для ЭПСТ. Кровотечение после ЭПСТ у пациентов с коагулопатией сопровождается высокой смертностью — 22,2–24,3 %, а рефлюкс­холангит, обусловленный потерей функции СО, в 4,6–8,2 % случаев приводит к формированию рецидивного холедохолитиаза [3, 5, 8].

Нами разработан способ баллонной дилатации СО, позволяющий предупредить вышеописанные осложнения вмешательств на БСДПК и проводить эндобилиарные транспапиллярные вмешательства в полном объеме.

Цель

Улучшение результатов лечения больных с билиарной обструкцией путем разработки новых способов эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки.

Материал и методы

Разработанный способ баллонной дилатации СО выполняется следующим образом: в верхней части ампулярного отдела БСДПК (продольной складки) проводится его рассечение на протяжении 2–3 мм, что достаточно для введения через разрез в ампулу соска и устье холедоха катетера. После рентгенологического контроля правильности его установки катетер по методике Сельдингера посредством проводника замещается на баллонный дилататор так, чтобы его раздуваемая часть находилась на уровне сфинктера общего желчного протока (ОЖП). Выполняется манометрия ЖП. В зависимости от диаметра ЖП, уровня внутрипротокового давления и размеров конкрементов определяются условия проведения сеанса дилатации СО. Выбор размера баллона (малый — 0,4 мм, средний — 0,6 мм, большой — 0,8 мм) определяется необходимостью достижения адекватности формируемого билиодигестивного соустья — коэффициент соотношения его диаметра к диаметру холедоха не должен быть меньше 0,47 (согласно разработанному «Способу вибору біліодигестивного шунтування», патент № 62499 (13) U (51) МПК (2011.01) А61В 17/00), а длительность сеанса дилатации — результатами манометрии и характером патологии. При холедохолитиазе (ХЛ) достаточной является экспозиция в 3 минуты, тогда как при стенозирующем папиллите она должна быть увеличена в 2–3 раза.

Применение предложенного способа позволяет при баллонной дилатации СО оградить от травмирующего воздействия раздувающегося баллона наиболее узкое и наименее поддающееся растяжению место сосочка — его устье и наиболее опасное в плане перспективы развития послеоперационного панкреатита — устье главного панкреатического протока.

Способ успешно применен нами у 23 пациентов: у 4 (17,4 %) в возрасте 19–26 лет с конкрементами в ЖП размерами 2–4 мм при сохраненном желчном пузыре, не содержащем конкременты; у 3 (13,0 %) 21–27 лет с ХЛ и подтвержденным холецистолитиазом; у 11 (47,8 %) в возрасте 26–44 лет с единичными мелкими (3–6 мм в диаметре) резидуальными конкрементами в ЖП; у 5 (21,8 %) 34–47 лет со стенозирующим папиллитом, ставшим причиной длительного желчеистечения по наружному дренажу холедоха (НДХ) после холецистэктомии с НДХ и формирования наружных желчных свищей.

Результаты и обсуждение

Пролеченные по предлагаемому способу пациенты с ХЛ и интактными желчными пузырями на фоне соблюдения рекомендованной диеты, курсового приема холелитических препаратов (хенофальк, урсофальк), чаев из желчегонных трав чувствовали себя хорошо, рецидивов болей в правом подреберье, желтушности кожных покровов не отмечали на протяжении 10–28 месяцев. При ультрасонографии у них констатировано уменьшение диаметра холедоха с 10–12 мм до 5–6 мм, со стороны желчных пузырей патологических изменений не было выявлено.

Основанием для применения разработанного способа баллонной дилатации СО у пациентов с ХЛ и наличием конкрементов в желчном пузыре явилось отсутствие у них клинических проявлений холецистита и отказ от холецистэктомии (ХЭК). У 2 (66,7 %) из них через 4 и 7 месяцев конкременты повторно мигрировали в ЖП, им выполнена ЭПСТ с холедохолитоэкстракцией и ХЭК.

Среди приведенных групп пациентов наиболее эффективно в плане получения непосредственных результатов применение предложенного метода у больных с мелкими резидуальными конкрементами ЖП — во всех случаях были достигнуты хорошие результаты лечения как в ближайшем послеоперационном периоде, так и на протяжении последующего периода наблюдения (14–26 месяцев).

Общепринято описание строения сфинктера Одди, сделанное Boyden. Он описал четыре группы мышечных волокон, формирующих запирательный аппарат фатерового сосочка:

— верхний сфинктер ОЖП;

— нижний сфинктер ОЖП;

— сфинктер панкреатического протока;

— сфинктер большого дуоденального сосочка.

Волокна верхнего сфинктера выявляются не всегда, а волокна нижнего не циркулярные, поэтому распространено объединение этих сфинктеров под обобщающим названием «сфинктер ОЖП». При наличии в нем большого количества мышечных волокон и расположении их на значительном протяжении сфинктер может стать причиной нарушения естественного оттока желчи в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательства на ЖП с их наружным дренированием. Так как время, необходимое для прекращения наружного желчеистечения (закрытия наружного желчного свища) после восстановления естественного пассажа желчи, больше времени, необходимого для одномоментной эндоскопической литоэкстракции, то, соответственно, большей была и продолжительность сеанса дилатации СО у этой категории больных — 5–10 минут (она определялась суточным дебитом желчи по НДХ и рентгенологически определенной протяженностью сфинктера ОЖП). Критерием эффективности вмешательства во всех случаях была возможность последующего пережатия НДХ в течение 2 суток перед его удалением.

Таким образом, предложенный способ баллонной дилатации СО не является способом дилатации всего сфинктерного аппарата БСДПК, что сопряжено с риском возникновения указанных осложнений, а предусматривает избирательное растяжение сфинктера ОЖП, оставляя интактными остальные мышечные структуры сосочка. Это позволяет при минимальной травматизации тканей БСДПК выполнить радикальную санацию ЖП.

Выводы

1. Терапевтическое значение при баллонной дилатации СО имеет только дилатация сфинктера ОЖП, воздействие на ампулярные структуры БСДПК сопряжено с риском развития кровотечения и послеоперационного панкреатита.

2. Показаниями к баллонной дилатации сфинктера ОЖП являются: наличие единичных мелких конкрементов в ЖП у лиц молодого возраста при отсутствии конкрементов в желчном пузыре или перенесших холецистэктомию; нарушение естественного оттока желчи в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших вмешательства на ЖП с их наружным дренированием или формированием наружных желчных свищей.

3. Исходя из представленных задач органосохраняющих вмешательств на БСДПК, предложенный способ баллонной дилатации СО является оптимальным.