Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

Процесс удерживания кишечного содержимого и полноценного опорожнения при дефекации представляет собой сложный комплекс нервно­мышечных реакций, среди которых ведущую роль играет тракционно­контротракционный механизм воздействия на прямую кишку (ПК). Любое вмешательство в этой области, сопровождающееся удалением даже малого компонента этого комплекса, неминуемо приведет к нарушению функции континенции после операции. В той или иной мере любая онкологическая операция, выполняемая по поводу рака прямой кишки, сопровождается удалением части либо всей прямой кишки и сфинктерного аппарата.

Детальное изучение сложных анатомических взаимоотношений мышц диафрагмы таза после выполненной хирургической операции чрезвычайно важно для выбора адекватной хирургической техники и разработки новых методов хирургической реконструкции удерживающих структур аноректума для улучшения качества жизни после операции.

Цель работы — на основании магнитно­резонансных (МР) исследований диафрагмы таза разработать эффективную классификацию повреждений запирательного аппарата аноректума после хирургических операций по поводу рака прямой кишки (ПК).

Материал и методы

У 37 больных раком прямой кишки после выполнения хирургических операций выполнялась магнитно­резонансная томография области малого таза с использованием МР­томографа Siemens magnitol concerto, напряженность магнитного поля 0,1 ТЛ. Визуализированы основные варианты повреждений диафрагмы таза, представленные в табл. 1.

Для создания классификации повреждений диафрагмы таза производился подсчет баллов путем математической суммы:

1–3 балла — первая степень повреждения;

4–6 баллов — вторая степень повреждения;

7–9 баллов — третья степень повреждения;

10–14 баллов — четвертая степень повреждения.

В табл. 2 представлено примерное распределение различных видов повреждений замыкательного аппарата аноректума по степеням.

Для изучения функциональных результатов исследуемой группе больных производилась сфинктерометрия прибором «Сфинктерометр», разработанным в НИИ колопроктологии Российской Федерации. Полученные результаты сравнивались со значениями показателей здоровых лиц, полученными в предыдущих исследованиях. Исследования проводились через год после операции, исходя из того, что к этому сроку кишка наиболее эффективно адаптируется к новым условиям пищеварения.

Результаты и обсуждение

Первая степень повреждения. Перечень вариантов, которые мы отнесли к первой степени повреждения запирательного аппарата аноректума, сводится к резекции прямой кишки и нарушениям, связанным с утратой резервуарной функции ампулы ПК, пересечению анально­копчиковой связки и нарушениям, связанным с потерей точки фиксации ПК, формирующей аноректальный угол, и низведениию на промежность ободочной кишки с иссечением собственно мышечного слоя кишки и перерастяжением запирательного аппарата, связанным с длительным нахождением в анальном канале низведенной кишки с брыжейкой.

Изолированно удаление ампулы ПК с сохранением всех мышечно­фасциальных структур, обеспечивающих полноценную функцию анального держания, встречается только при выполнении передней резекции ПК (ПРПК), однако даже только 1 вариант повреждения запирательного механизма влечет за собой неминуемое ухудшение качества жизни после операции, что наглядно демонстрирует описываемый в литературе синдром передней резекции. Кроме того, при выполнении низких передних резекций нередко возникают ситуации, требующие пересечения анально­копчиковой связки для подготовки в дистальном (остающемся после резекции) сегменте прямой кишки достаточной площадки для анастомозирования. Таким образом, при выполнении передней резекции возможно сочетание 2 вариантов повреждения замыкательного аппарата, что послужило для нас основанием не выделять повреждения, возникающие при передней резекции, в отдельную группу. Остальные варианты повреждения и их комбинации связаны с операциями, сопровождающимися низведением ободочной кишки на промежность. ПРПК типа Дюамеля подразумевает низведение на промежность ободочной кишки и создание колоректального анастомоза с включением в пассаж пищеварительного тракта ампулы ПК, тем не менее создание позадиректального тоннеля до диафрагмы таза требует пересечения анально­копчиковой связки, а формирование интрасфинктерного подслизистого канала для низведения на промежность ободочной кишки является сочетанием двух вариантов повреждения, что также послужило для нас основанием для помещения этой операции в группу малых повреждений тазовой диафрагмы. К этой же группе относятся повреждения после брюшно­анальной резекции (БАР). Эта методика операции подразумевает удаление ампулы прямой кишки, пересечение анально­копчиковой связки в ходе мобилизации прямой кишки, иссечение мышечной оболочки короткой культи прямой кишки, низведение на промежность трансплантата сигмовидной кишки, формирование колоректального анастомоза. К первой степени повреждений диафрагмы таза мы отнесли эту операцию, поскольку сама оперативная методика БАР не подразумевает пересечения удерживающих мышечных структур диафрагмы таза и лишь включает в себя варианты повреждений, описываемых в предыдущих операциях, но уже комбинацию всех трех вариантов. Таким образом, по модели первой степени повреждения удерживающих структур диафрагмы таза выполняются следующие оперативные вмешательства: передняя резекция прямой кишки, ПРПК типа Дюамеля и БАР. Преимущественно все эти операции выполняются при опухолях ректосигмоидного и верхнеампулярного отдела прямой кишки. Более тяжелые виды повреждений и их сочетания отмечаются только при выполнении БАР на фоне дистальной локализации опухоли.

Вторая степень повреждения. Подразумевает собой частичное пересечение внутреннего сфинктера, частичное пересечение волокон лобково­прямокишечной мышцы и леваторной пластины. Является более тяжелой в функциональном отношении в сравнении с предыдущей. По такому протоколу выполняется БАР по поводу верхне­ и среднеампулярных отделов прямой кишки, когда проксимальное расположение опухоли позволяет производить высокую демукозацию анального канала, а вход в малый таз осуществлять на уровне внутреннего сфинктера ПК, тем самым частично сохраняя его элементы. Тесная связь мышечных волокон внутреннего сфинктера и слизистой прямой кишки делает затруднительным раздельные манипуляции с полным сохранением внутреннего сфинктера. Пересечение мышечной оболочки прямой кишки и внутреннего сфинктера неминуемо влечет за собой частичное пересечение лобково­прямокишечной и илеококцигеальной мышцы в зоне их взаимного переплетения.

Третья степень повреждения. Характеризуется полным удалением всех мышечных элементов внутреннего сфинктера, пересечением глубокой порции наружного сфинктера и пересечением лобково­прямокишечной мышцы. По такому протоколу выполняется ИСР по поводу опухолей ПК с локализацией в нижнеампулярном отделе. Следует отметить, что наличие соединительнотканной прослойки, разграничивающей мышечные порции наружного сфинктера ПК, и четкой анатомической границы, дифференцирующей отдельно внутренний сфинктер, позволяет манипулировать на каждом анатомическом образовании отдельно, так, например, возможно выполнение БАР с сохранением всех элементов наружного сфинктера и с иссечением только внутреннего. Степень повреждения пуборектальной мышечной петли также вариабельна: чем дистальнее проходит граница демукозации анального канала, тем меньше мышечных волокон остаются интактными. Как правило, удаление глубокой порции внутреннего сфинктера знаменует собой полное пересечение лобково­прямокишечной мышцы. Вход в малый таз непосредственно за наружным сфинктером с экзицией внутреннего приводит к столь значительным повреждениям лобково­прямокишечной петли, что мы отнесли оба этих вида воздействия на мышцу к группе ее полного пересечения. Как правило, при третьем типе повреждения чаще всего происходит девульсия анального канала. Если при локализации опухоли ПК больших размеров в верхнеампулярном и ректосигмоидном отделе всегда существует техническая возможность наложения линейного степлерного аппарата дистальнее опухоли и проведения внутрибрюшного отсечения препарата, то при более дистальной локализации опухоли, особенно больших размеров, вероятность девульсии анального канала значительно возрастает, поскольку увеличивается процент промежностных извлечений опухоли.

Четвертая степень повреждения. К этой группе повреждений тазовой диафрагмы относят повреждения после операций по поводу рака нижнеампулярного отдела ПК и анального канала. Демукозация анального канала с сохранением только подкожной порции внутреннего сфинктера нами выполняется при локализации опухоли на уровне зубчатой линии, когда необходимость обеспечения эффективного дистального клиренса резекции требует от хирурга пересечения практически всех мышечных элементов диафрагмы таза. Данный тип повреждения удерживающих структур включает в себя практически все предыдущие варианты повреждения и является наиболее травматичным, поскольку функция анального держания в данном случае обеспечивается только одним фрагментом наружного сфинктера, пусть и наиболее выраженным из трех. Сложность вмешательства в этой зоне заключается в том, что выполнение сверхнизкой резекции диктует необходимость полной экзиции и илеококцигеальной и пубококцигеальной мышц для обеспечения необходимого радикализма операции и эффективного латерального контроля опухоли, что ведет к утрате не только удерживающей функции леваторов, но и к потере их каркасной функции и нарушению всей пространственной конфигурации тазового дна. Следующим и наиболее тяжелым вариантом повреждения удерживающих структур является сочетание вышеописанных повреждений с гемирезекцией анального канала, выполняемой при опухолях анального канала. Как правило, гемирезекция анального канала выполняется по одной из его стенок и заканчивается восстановлением целостности единственной сохраненной подкожной порции анального сфинктера. В исключительных случаях возможно выполнение гемирезекции анального канала с сохранением подкожной и поверхностной порции анального сфинктера и их последующим восстановлением при аденокарциномах анального канала, когда основное направление роста опухоли — проксимальное и поражение анального канала ниже зубчатой линии не превышает 10 % его окружности. Тем не менее этот тип повреждения мы также относим к 4­й степени, поскольку из перечня всех вариантов воздействия на диафрагму таза исключается только вариант «мобилизация сразу за подкожной порцией», при подсчете баллов значение «11» также соответствует четвертой степени повреждения удерживающих структур аноректума.

В табл. 3 представлены данные сравнительной сфинктерометрии больных с различными вариантами повреждения запирательного аппарата.

Через год после выполненного оперативного вмешательства у больных с первой степенью повреждения показатели сфинктерометрии существенно не отличались от таковых в группе здоровых лиц.

При второй степени повреждения частичный характер пересечения внутреннего сфинктера и леваторов, отсутствие тотального повреждения мышечных элементов, обеспечивающих анальное держание, делают данный тип оперативного вмешательства функционально приемлемым, обеспечивающим удовлетворительное качество жизни.

Третья степень повреждения характеризуется значительным снижением как показателей тонуса, так и мышечного сокращения, поскольку в той или иной мере снижает эффективность работы всех мышечных групп.

Четвертая степень характеризуется практически тотальным разрушением удерживающих структур. Функциональные результаты подобных вмешательств и степень социальной адаптации больных сопоставимы с таковыми после промежностных колостом.

Выводы

Предложенная классификация повреждений запирательного аппарата аноректума на основе данных МР­исследования после того или иного вида операции при раке прямой кишки позволит разработать комплекс восстановительно­пластических методик в каждом конкретном случае с учетом индивидуальных особенностей, локализации опухоли и функционального состояния мышц диафрагмы таза.