Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

Несмотря на прогресс в диагностике и лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, количество язвенных больных не уменьшается. Увеличивается число больных с осложненными формами ее течения. Увеличение количества случаев с опасными для жизни осложнениями объясняется прежде всего ликвидацией диспансерного наблюдения за язвенными больными, резким снижением планового оздоровления этого контингента больных и другими, не менее важными факторами.

Одной из основных причин, обусловливающих необходимость выполнения операции, являются различные осложнения, наиболее частые из которых — перфорация гастродуоденальной язвы. Увеличение количества больных с перфоративной язвой заставляет задуматься над тем, что отмечается резкое снижение применения патогенетически обоснованных хирургических методов лечения. Хирурги, работающие в отделениях, где оказывается первичная хирургическая помощь этим больным, все чаще ограничиваются простым ушиванием перфоративного отверстия, что влечет за собой увеличение как рецидивов язв, так и осложнений в послеоперационном периоде.

Цель исследования: изучение причин неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки с определением наиболее оптимальных способов лечения.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 725 больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Соотношение мужчин и женщин 6,5 : 1, возраст — от 16 до 85 лет. В первые 6 часов доставлено 79,3 % больных, до 12 часов — 10,2 %, до 24 часов — 4,1 % и спустя 1 сутки — 5,5 %.

Язвенный анамнез отмечен у 321 больного. У 208 больных перфорация произошла без характерных клинических признаков заболевания, в 82 случаях заболевание проявлялось только диспепсией. Свободный газ в брюшной полости обнаружен в 455 случаях, при его отсутствии исследование дополнялось пневмогастрографией, фиброгастродуоденоскопией. В сомнительных случаях производились УЗИ брюшной полости и лапароскопия.

При выборе метода оперативного пособия учитывали время, прошедшее от момента перфорации до поступления в стационар, возраст пациента, наличие сопутствующей патологии жизненно важных систем, локализацию язвы, результаты pH­метрии желудка, а также наличие таких осложнений течения язвенной болезни, как стеноз выходного отдела желудка, пенетрация в близлежащие органы, распространенность, характер и фазу перитонита.

Местный перитонит отмечен у 379 больных, диффузный — у 281 больного, разлитой — у 65 пациентов. В желудке язва локализовалась у 123 (16,7 %) больных, в двенадцатиперстной кишке — в 602 (80,3 %) случаях.

Результаты и обсуждение

Ушивание перфоративного отверстия выполнено нами у 121 больного, показаниями к его выполнению являлись случаи с выраженными явлениями перитонита и тяжесть состояния, обусловленная сопутствующей патологией. У 24 больных показанием к ее выполнению являлись случаи так называемых немых язв без признаков перифокального воспаления вокруг язвенного дефекта у молодых людей с нормальной кислотообразующей функцией желудка. В 11 случаях ушивание перфоративного отверстия производилось по Опелю — Поликарпову. Умерли 8 больных, причиной их смерти являлись прогрессирующий перитонит, сердечно­легочная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии.

У больных этой группы в послеоперационном периоде большое внимание уделялось мерам профилактики агрессии со стороны кислотности желудочного содержимого с использованием H₂­блокаторов и ингибиторов протонной помпы, а также антибактериальной терапии, направленной на ликвидацию Helicobacter pylori.

Первичная резекция желудка выполнена 40 больным. В желудке язва локализовалась у 23 больных, в двенадцатиперстной кишке — у 13, сочетание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки с хронической язвой желудка отмечено у 4. У 14 больных течение гастродуоденальной язвы было осложнено стенозом выходного отдела желудка, у 5 — пенетрацией в капсулу поджелудочной железы и гепатодуоденальную связку, у 2 отмечена малигнизация. Все оперированные больные поступили в клинику в течение 6–12 часов с отсутствием клинических признаков разлитого перитонита. При субоперационном исследовании кислотопродуцирующей функции желудка гиперацидность отмечалась у 18 больных, гипоацидность — у 5, нормальное состояние — в 17 наблюдениях.

Таким образом, первичная резекция у больных с перфоративной язвой желудка выполнялась в случаях ее локализации в области малой кривизны желудка, кардии, малигнизации, при осложнении стенозом выходного отдела желудка и сочетании хронической язвы желудка с язвой двенадцатиперстной кишки. Обязательным условием для выполнения первичной резекции желудка являлось отсутствие признаков общего перитонита и тяжелой сопутствующей патологии со стороны жизненно важных систем организма больного.

Способ резекции желудка выбирали с учетом локализации язвы и степени анатомических изменений в области пилородуоденального соустья. Резекция желудка по Бильрот­I выполнена 18 больным, по Бильрот­II в модификации Гофмейстера — Финстерера — 12 больным, показанием к ее выполнению был выраженный воспалительно­дегенеративный процесс в пилородуоденальной зоне. В двух случаях при малигнизации язвы произведена субтотальная резекция желудка в модификации А.А. Шалимова. В данной группе умерли 3 больных, причиной их смерти явилась неадекватная оценка сопутствующих заболеваний жизненно­важных систем.

Вместе с тем, несмотря на радикализм, первичная резекция не всегда выполнима в условиях неотложной хирургии, иногда из­за неподготовленности персонала к осуществлению столь тяжелой, сложной в техническом плане и травматичной для больного операции. Кроме того, хирургов сдерживает угроза возникновения пострезекционных осложнений, вероятность которых значительно возрастает при выполнении подобных операций на неподготовленном желудке.

И все же проведенное изучение результатов первичной резекции желудка при перфоративной язве в отдаленном послеоперационном периоде позволяет нам считать данные оперативные вмешательства адекватным способом ее хирургического лечения при желудочной локализации, особенно в местах расположения, наиболее склонных к малигнизации, сочетанной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, сочетании перфорации с пенетрацией и стенозом пилорического отдела желудка.

В поисках мер по улучшению результатов оперативного лечения больных с гастродуоденальной язвой в начале 70­х годов XX столетия ученые обратили внимание на органосохраняющие операции. Они патогенетически обоснованы, не требуют длительного времени для выполнения, обеспечивают сохранение резервуарной функции желудка.

Органосохраняющие операции при наличии перфоративной гастродуоденальной язвы внедрены в практику в 90­е годы XX столетия, когда их позиции прочно укрепились в плановой хирургии. Вместе с тем их применение заставило пересмотреть показания к выбору вида ваготомии. Некоторые авторы предпочитали стволовую ваготомию, считая ее оптимальной в условиях неотложной хирургии, другие — селективную ваготомию, считая ее более физиологичной.

Однако при изучении отдаленных результатов установлено, что после выполнения ваготомии вследствие денервации антрального отдела желудка и сфинктера привратника значительно повышается риск возникновения постваготомного гастростаза, нарушения функции органов панкреатодуоденальной зоны и кишечника. В последующем в практику неотложной хирургии была внедрена селективная проксимальная ваготомия, которая обеспечивает сохранение пилорических ветвей блуждающего нерва, нормальную эвакуаторную функцию пилородуоденального комплекса.

Селективная проксимальная ваготомия является наиболее физиологичной по сравнению с другими видами ваготомии. Она вмещает в себя радикализм по сравнению с простым ушиванием перфоративного отверстия и быстроту выполнения по сравнению с резекцией желудка. Пересечение блуждающего нерва обеспечивает подавление кислотно­пептического фактора агрессии слизистой желудка, а иссечение язвенного субстрата — удаление патологического очага. Кроме того, сохраняются нормальная анатомическая структура желудка и его физиологическая функция.

Органосохраняющие оперативные вмешательства выполнены нами у 564 больных. Если на начальных этапах освоения техники операции мы отдавали предпочтения стволовой и селективной ваготомии, то в последующем, по мере освоения методики, в клинике стали выполнять селективную проксимальную ваготомию.

Стволовая ваготомия выполнена нами у 53 больных. Ее считали показанной в случаях поздней госпитализации в стационар с признаками перитонита и у больных с сочетанием перфорации и кровотечения. Во всех случаях стволовая ваготомия сопровождалась иссечением язвы с выполнением одного из видов дренирующих желудок методик. При локализации язвы в пилородуоденальной зоне предпочтение отдавали пилоропластике по Гейнеке — Микуличу. Последняя выполнена нами у 41 больного. При язвах, деформирующих выходной отдел желудка, проводилась пилоропластика по Фенею или гастродуоденостомия по Джабулею.

Селективная ваготомия выполнена у 171 больного, ее выполнение практически всегда дополнялось иссечением язвы с одним из видов дренирующих операций. Так, селективная ваготомия в сочетании с пилоропластикой по Гейнеке — Микуличу выполнена 126 больным, у 8 пациентов селективная ваготомия выполнена в «чистом» виде, с ушиванием язвы. Это были больные с местным перитонитом при размерах язвы, не превышающих 0,2 см в диаметре, с мягкими краями. У 37 больных при выраженных явлениях стенозирования выходного отдела желудка, селективная ваготомия дополнялась пилоропластикой по Фенею или гастродуоденостомией по Джабулею. Эти оперативные вмешательства выполнялись, когда осваивалась методика ваготомии и в случаях трудностей выделения нерва Латерже из­за выраженной инфильтрации сальника.

Анализ осложнений у больных после выполненной селективной ваготомии показал, что они в большинстве случаев обусловлены денервацией антрального отдела желудка и пилорического жома, что снижает у них качество жизни. Умерли 2 больных, в одном случае причиной смерти явился инфаркт миокарда, а в другом –— острая спаечная кишечная непроходимость.

С внедрением в клинику селективной проксимальной ваготомии удалось значительно снизить нежелательные последствия денервации желудка, наблюдаемые после селективной и стволовой ваготомии, т.к. при ее выполнении сохраняется пилородуоденальная иннервация, регулирующая нормальную эвакуаторную функцию пассажа пищи из желудка. Кроме этого, после осуществления селективной проксимальной ваготомии не всегда требуется выполнение дренирующих желудок операций.

Селективная проксимальная ваготомия выполнена нами у 340 больных. Выполнялось оперативное вмешательство у больных, поступивших в ранние часы после перфорации язвы, при сохранении нормальной топрографо­анатомической структуры нерва Латерже. При небольших размерах язва иссекалась по Джаду — Хорсли. Иссечение дополнялось пилоропластикой в случаях хронической язвы с каллезными краями и при деформации выходного отдела желудка.

Изучение кислотноингибирующей функции у анализируемых больных после выполнения им одного из видов ваготомии показало, что вагусная денервация способствует подавлению секреции соляной кислоты и пепсина, снижая его уровень, по данным pH­метрии, до 5,4 ± 0,6 ед.

Проведенные исследования по восстановлению моторики желудочно­кишечного комплекса у больных, перенесших тот или иной вид ваготомии, показали, что в раннем послеоперационном периоде восстановление моторики носит фазовый характер. Наиболее быстрое восстановление моторики желудка наблюдалось у больных после селективной проксимальной ваготомии с иссечением дуоденальной язвы, расположенной на ее передней стенке. У этого контингента больных отмечено и наименьшее количество случаев развития постваготомного гастростаза. Эвакуация контрастной массы из желудка после селективной проксимальной ваготомии с сохранением пилорического жома хотя и была замедленной, но все же в меньшей степени, чем после стволовой и селективной ваготомии. Следует отметить, что у больных с селективной проксимальной ваготомией и пилороразрушающей операцией ускоренный характер эвакуации встречается почти в 2 раза чаще, чем у больных, у которых селективная проксимальная ваготомия выполнялась с сохранением привратникового механизма.

Выводы

1. На современном этапе хирургического лечения больных с перфоративной гастродуоденальной язвой выбор метода должен определяться с учетом общего состояния больного, его возраста, степени выраженности и распространенности перитонита, локализации язвы, длительности язвенного анамнеза, характера изменений в периульцерогенной зоне, наличия других сопутствующих осложнений язвенной болезни (пенетрация, стеноз, малигнизация и т.д.), с учетом фаз желудочной секреции.

2. Органосохраняющие операции с ваготомией отвечают всем патофизиологическим требованиям язвообразования и в индивидуальном порядке могут являться методом выбора при лечении прободных гастродуоденальных язв.