Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

За останні роки у зв’язку з покращенням діагностичних можливостей лікувальних установ частота доброякісних осередкових утворень печінки значно збільшилася (непаразитарні кісти — 5,3–11,8 % від усіх випадків цієї патології, гемангіоми — 0,4–8,2 %, абсцеси — до 2 %) [1, 2, 4]. Частота діагностичних помилок у хворих на абсцес печінки становить 50–70 % [1, 6], унаслідок пізньої діагностики летальність може сягати 30–80 % [3, 5, 6]. Чутливість й ефективність ультразвукової діагностики при процесах і кістах печінки — 91 %, комп’ютерної томографії — 98 % [3, 4].

Вибір тактики лікування кіст і гемангіом печінки також є предметом дискусії — від динамічного спостереження (при кістах діаметром до 5 см) до резекції печінки [3, 4]. Кожна з нозологічних одиниць утворень печінки має безліч проблем як діагностичного, так і тактичного характеру. Чітких показань до застосування пункційних і лапароскопічних втручань не існує. Вибір операції при ехінококу печінки вимагає оцінки. Не виявлена роль міні­інвазивних і лапароскопічних операцій при лікуванні таких хворих. До сьогодні питання діагностики та лікування цих пацієнтів дуже актуальні.

Мета роботи — порівняльне вивчення ефективності відкритого хірургічного втручання й міні­інвазивного удосконаленого лікування хворих із доброякісними осередковими утвореннями печінки для поліпшення результатів.

Матеріал та методи

Проаналізовано результати лікування 340 хворих із доброякісними осередковими утвореннями печінки за останні 20 років. Серед них було 215 (63,2 %) жінок і 125 (36,8 %) чоловіків, середній вік пацієнтів становив 47,5 ± 2,2 року. Із непаразитарними кістами печінки (НКП) спостерігали 164 (48,2 %) пацієнти, з абсцесами — 71 (20,9 %), ехінококозом — 41 (12,1 %), гемангіомами — 48 (14,1 %), аденомою — 12 (3,5 %), із локальною вузловою гіперплазією — 4 (1,2 %).

Застосовані (у різних поєднаннях) такі методи дослідження: клініко­лабораторні, ультразвуковий (УЗД), комп’ютерна томографія (КТ) або магнітно­резонансна томографія (МРТ), лапароскопія, цитологічне і бактеріологічне дослідження рідини печінки. Для УЗД використовували сонографічний аппарат Dornіer­5200 у режимі кольорового допплера з датчиками 3,5 і 5 мГц, для КТ — апарат Siemens. Для лапароскопії і втручань під її контролем використовували апарати й інструменти фірм Wolf і Karl Storz (Німеччина). При підозрі на ехінокок печінки використовували реакцію латекс­аглютинації й імуноферментний аналіз.

Під час обстеження найбільш точними методами диференціальної діагностики доброякісних утворень печінки, особливо при їх невеликому розмірі (діаметром до 2 см) є КТ та УЗД. У клініці виконані міні­інвазивні хірургічні втручання 230 пацієнтам І групи, лапаротомні операції — 110 хворим ІІ групи.

Результати та обговорення

На ехограмах кісти були представлені анехогенними утвореннями з чіткими контурами, що дають латеральне УЗ­посилення, вираженою капсулою, однорідним умістом.

Для лікування НКП використовували лапароскопічні, відкриті операції, а також черезшкірні втручання під контролем УЗД або КТ. Пункційний метод лікування доцільно проводити при кістах або абсцесах (діаметром до 4–8 см) печінки, розташованих у глибині паренхіми печінки.

Показанням до лапароскопічних операцій при НКП вважаємо наявність кіст діаметром 5–15 см, локалізованих на вісцеральній і передньодіафрагмальній поверхнях печінки. Після цих операцій в одному випадку спостерігали незначну кровотечу. Двом пацієнтам із гемангіомою печінки виконали лапароскопічну атипову резекцію без ускладнень. У порожнину ехінококової кісти вводили 86% розчин гліцерину або 10–20% хлориду натрію. Після цього висікали стінку кісти з видаленням сколексів, хітинової капсули й дренували.

Виконані такі міні­інвазивні втручання 230 пацієнтам І групи: пункція, аспірація — 29, пункція, зовнішнє дренування — 68; лапароскопічні операції висічення передньої стінки кісти, деепітелізація залишкової порожнини, зовнішнє дренування — 17, висічення передньої стінки кісти, деепітелізація залишкової порожнини, оментоцистопексія, дренуваня — 9, висічення передньої стінки кісти, деепітелізація залишкової порожнини, дренування, введення в залишкову порожнину тромбоцитарного фактора — 38, резекція печінки — 31, ехінококектомія — 20, перицистектомія — 7, «ідеальна» ехінококектомія — 2, енуклеація пухлини — 9. Із 2000 року перевагу віддаємо малоінвазивним методам хірургічного втручання.

110 хворим ІІ групи виконані лапаротомні втручання: крайова або атипова резекція печінки — 27, ехінококектомія — 7, висічення кісти, оментогепатопексія, дренування — 8, пункція, дренування кісти — 2, висічення кісти, дренування — 24, дренування кісти або абсцесу печінки — 20, енуклеація гемангіоми — 5, «ідеальна» ехінококектомія — 3, правобічна гемігепатектомія — 3, лівобічна гемігепатектомія — 1, перицистектомія — 10.

У клініці розроблені й упроваджені в практичну охорону здоров’я 6 нових способів діагностики й малоінвазивного лікування вогнищевих утворень печінки. Спосіб диференціальної діагностики вогнищевих утворень печінки при спіральній комп’ютерній томографії (деклараційний патент на корисну модель UA 12375 від 15.02.2006 р.) включає проведення цього дослідження зі стандартної методики з додатковим болюсним контрастним посиленням — уведенням 90–100 мл неіонної контрастної речовини в кубітальну вену із швидкістю 3 мл/с, з аналізом томограм в артеріальній, венозній і відстроченій фазах контрастування, порівнянням зображень із попередньо проведеною тривимірною реконструкцією ультразвукового зображення в режимі сірої шкали.

Спосіб хірургічного лікування кісти паренхіматозного органа (деклараційний патент на корисну модель UA 12656 від 15.02.2006 р.) включає розсічення капсули кісти по всьому діаметру, причому виконують радіальні розрізи від розсіченої частини кісти до периферичної, обробляють ультразвуковим скальпелем внутрішню поверхню кісти. Потім розсічені стінки кісти фіксують до дна її порожнини кетгутовими швами або кліпсами під час лапароскопічної операції. Спосіб дозволяє виключити небезпечні післяопераційні ускладнення й рецидиви кісти, значно зменшити ранову поверхню паренхіматозного органа, зменшити травматичність і термін виконання операції.

Лапароскопічна пункційна голка (деклараційний патент на корисну модель UA 16961 від 15.09.2006 р.) представляє тонкостінну металеву трубку із загостреним кінцем, що має герметизуючий елемент для запобігання кровотечі з пункційного каналу й герметичній аспірації вмісту кісти або абсцесу. Робочий кінець голки має конічне закінчення без ріжучих країв і щілиноподібні отвори. Пункція такою голкою особливо показана при ехінококозі печінки.

Пристрій для лапароскопічної обробки і дренування рідинних утворень органів черевної порожнини (деклараційний патент на корисну модель UA 18243 від 15.11.2006 р.) має вигляд тонкостінної трубки з надувними герметизуючими манжетами на робочому кінці. Пристрій виключає витікання рідини по пункційному каналу за рахунок надувних манжет, що також забезпечують його надійну фіксацію. Це усуває небезпеку інфікування і розвиток перитоніту.

Спосіб ліквідації залишкових порожнин печінки (патент на корисну модель UA 35718 від 10.10.2008 р.) включає введення під час операції тромбоцитарного концентрату в залишкову порожнину печінки, що прискорює процес регенерації.

Нами розроблений також пристрій для видалення жовчного міхура або кісти паренхіматозного органа (патент на корисну модель № 42186 від 25.06.2009 р.). Він складається з рухливого ріжучого елемента, що має дві бранші, довжина яких може змінюватися їх просуванням по головному й силовому важелях і фіксацією необхідної довжини за допомогою двох гвинтів, кожний із яких розташований відповідно на нижній і верхній браншах. Остання виконана рифленою, а ріжучий інструмент — у вигляді дугоподібного леза із закругленим кінцем, що шарнірно поєднане із силовим важелем за допомогою штовхачів.

У першій групі хворих кількість післяопераційних ускладнень становила 6 %, у другій групі — 24,5 %. Померли після операцій 3 (1,3 %) пацієнти І групи і 5 (4,5 %) — ІІ групи від поліорганної недостатності. Вірогідно доказано, що міні­інвазивні та удосконалені способи лікування дозволяють значно покращити результати.

Таким чином, для діагностики доброякісних осередкових утворень печінки слід використовувати сучасні методи — УЗД, КТ, МРТ, лапароскопію, розроблений у клініці спосіб диференціальної діагностики. При гемангіомах печінки доцільно робити енуклеацію або клиноподібну резекцію. Малоінвазивні удосконалені методи діагностики й лікування, із застосуванням 6 розроблених винаходів, під ультразвуковим та лапароскопічним контролем доцільно ширше виконувати при НКП, гемангіомах, абсцесах, аденомах та вузлових гіперплазіях печінки у спеціалізованих хірургічних гепатологічних центрах. Такі методи сприяють зниженню частоти ускладнень і летальності.