Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

Бактеріальний чинник та шляхи оптимізації лікувальної програми у хворих на гострий апендицит

Авторы: матвійчук б.о., квіт а.Д., Терлецький О.М., Тимочко М.І., Осінчук О.І., Луцишин В.І., Якубовська М.О., Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

Рубрики: Медицина неотложных состояний, Гастроэнтерология, Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Проведено статистичний аналіз результатів бактеріологічних досліджень ексудату з черевної порожнини у 104 хворих на гострий апендицит. Виявлено, що основною мікрофлорою була Escherichia coli як у монокультурі, так і в асоціаціях (35,7 та 50 % спостережень відповідно).
Доведено доцільність включення у діагностично-лікувальний алгоритм бактеріологічного дослідження перитонеального вмісту та проведення ранньої антибактерійної терапії з урахуванням отриманих результатів дослідження.

Проведен статистический анализ результатов бактериологических исследований экссудата из брюшной полости у 104 больных острым аппендицитом. Установлено, что основной микрофлорой была Escherichia coli как в монокультуре, так и в ассоциациях (35,7 и 50% наблюдений соответственно).
Доказана целесообразность включения в диагностико-лечебный алгоритм бактериологического исследования перитонеального содержимого и проведение ранней антибактериальной терапии с учетом полученных результатов исследования.

Introduction. Despite the advances in patients with acute appendicitis surgical treatment, the complication rate still remains significant (from 0.4 to 8.5 %), and the searching for the methods, which could concur optimizing of the medical diagnostic program remains a topical issue for an urgent abdominal surgery. Diagnostic techniques and supervision of patients with acute appendicitis (AA) are mainly based on physical examinations.
Materials and methods. Results of surgical treatment in 104 patients with acute appendicitis, carried out in the surgery department of faculty of postgraduate education in Lviv national medical university named after Danylo Galytsky, on the basis of City community clinical emergency hospital in Lviv in terms of 2003, 2006 and 2011 have been analyzed. According to the purpose of the study results of 104 bacteriological studies of exudate from the abdominal cavity in 16 patients in 2003, 31 patients in 2006, and 57 patients in 2011 have been analysed.
Results and discussion: bacteriological studies have shown that among 47 patients (2003 and 2006) with AA during the bacteriological examination of peritoneal exudate, in most cases, the growth of conditionally pathogenic and pathogenic microflora was confirmed. Conditionally pathogenic flora predominated: Escherichia coli in association with Enterobacter aerogenes, Proteus spp. and Citrobacter spp. in 2003 — 50 % (8 cases), and with Pseudomonas aeruginosa, Proteus morganii and Enterobacter aerogenes in 2006 — 12 (37.5 %) respectively. The rate of associations with Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus did not predominate by 3 %. Association of conditionally pathogenic Escherichia coli in 2011 was 46.4 % (26 cases). Among the associated flora Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus faecalis, and Proteus vulgaris predominated.
Conclusions. 1. Conducted bacteriological examinations of exudate in patients with acute appendicitis enabled to state that the main microflora is Escherichia coli both in a monoculture, and in the form of microbial associations. 2. In determining the sensitivity of obtained culture Escherichia coli (in terms of 2003, 2006, 2011) the significant increase in resistance to cephalosporins of 3rd generation and fluoroquinolones has been confirmed, the sensitivity to drugs of carbapenems and cephalosporins of 4th generation group also increased. 3. Including into the inspection standards of patients with suspected AA sampling of exudate from the abdominal cavity for bacteriological examination helps to optimize the treatment program in patients with acute abdominal pathology.

Ключевые слова

гострий апендицит, ексудат із черевної порожнини, мікрофлора.

острый аппендицит, экссудат из брюшной полости, микрофлора.

acute appendicitis, exudate from the abdominal cavity, microflora.

Прогрес у медицині з упровадженням новітніх технологій за останні десятиліття якісно змінив рівень ургентної хірургії. Однак, незважаючи на досягнення у хірургічному лікуванні хворих на гострий апендицит (ГА), відсоток ускладнень залишається значним (від 0,4 до 8,5 %), а пошук методів, що сприяли б оптимізації діагностичнолікувальної програми, продовжує залишатись актуальною проблемою невідкладної абдомінальної хірургії [1, 3, 6].

Сьогодні, як і раніше, методи діагностики і курації пацієнтів із ГА переважно базуються на фізикальних обстеженнях [2, 6, 7].

Мета дослідження — кількісно та якісно оцінити стан мікробного спектра перитонеального ексудату у хворих на ГА, з визначенням чутливості виділеної мікрофлори до антибактеріальних препаратів і оптимізації лікувальної програми в даного контингенту хворих.

Матеріал та методи

Проаналізовано результати хірургічного лікування 104 пацієнтів із гострим апендицитом, проведеного в клініці кафедри хірургії ФПДО, ЛНМУ імені Данила Галицького, на базі Комунальної міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова в розрізі 2003, 2006 та 2011 років.

Відповідно до мети дослідження піддано аналізу результати 104 бактеріологічних досліджень ексудату з черевної порожнини у 16 пацієнтів у 2003 р., у 31 хворого у 2006 р. та у 57 хворих у 2011 р. Вибір часового проміжку обґрунтовано тим, що саме в цей період відзначене зростання рівня резистентності патогенної мікрофлори, кількісне збільшення гнійносептичних ускладнень — до 14 % у 2003 р. та 16,4 % у 2006 р. Серед 57 обстежених частка пацієнтів з ускладненим перебігом ГА становила 14 % (8 випадків).

З метою дотримання логічної послідовності та згідно з настановами дослідження результати бактеріологічних досліджень (оцінка мікробного спектра перитонеального ексудату) були піддані ретроспективному статистичному аналізу у 47 хворих з ГА в розрізі 2003 і 2006 рр.

Предметом проспективного дослідження (2011 р.) був ексудат із черевної порожнини у хворих на гострий апендицит. Забір проводився в асептичних умовах у транспортну пробірку для аеробних та анаеробних мікроорганізмів із середовищем Amies під час проведення діагностичних відеолапароскопій (ДВЛ), лапароскопічних апендектомій або при типовій апендектомії. Температура зберігання після забору — від +5 до +25 °С. Виробник JS Medical Materials. Кількісне та якісне визначення культур умовнопатогенної мікрофлори проводили шляхом підрахунку колоній на середовищі Ендо в аеробних і на середовищі Кітта — Тароцці — в анаеробних умовах. Для визначення чутливості виділених мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів використовували стандартні диски на середовищі Мюллера — Хінтон.

Результати та обговорення

Важливу роль у патогенезі розвитку ГА відіграють: структурний розподіл внутрішньокишкової мікрофлори; якісний та кількісний склад мікробних асоціацій; пасаж кишкового вмісту по дигестивному тракту; функціональний стан макроорганізму (наявність фонової соматичної патології). Відомо, що однією з причин запалення червоподібного відростка є мікроорганізми, які в нормі становлять біоценоз товстої кишки і на фоні мікроциркуляторних порушень та імунної реактивності організму спричиняють розвиток патологічного процесу [1, 4, 5].

Результати проведених бактеріологічних досліджень засвідчили, що серед 47 пацієнтів (2003 та 2006 рр.) із ГА при проведенні бактеріологічного дослідження перитонеального ексудату у більшості випадків було виявлено зростання умовнопатогенної та патогенної мікрофлори. Домінувала умовнопатогенна флора: Escherichia coli в асоціації з Enterobacter aerogenes, Proteus spp. та Citrobacter spp. 2003 р. — 50 % (8 випадків), з Pseudomonas aeruginosa, Proteus morganii та Enterobacter aerogenes у 2006 р. — 12 (37,5 %). Частка асоціацій зі Staphylococcus epidermidis і Staphylococcus aureus не переважала 3 %. Частка асоціації умовнопатогенної Escherichia coli у 2011 р. становила 46,4 % (26 спостережень). Серед асоційованої флори домінували Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus faecalis і Proteus vulgaris.

Виділена за результатами (2003 та 2006 рр.) бактеріологічних досліджень мікрофлора відображена у табл. 1.

У трьох хворих, у яких картина ГА не була стверджена під час проведення ДВЛ, проведене бактеріологічне дослідження ексудату верифікувало культуру Escherichia coli (2 спостереження) та Enterobacter aerogenes (1 випадок). У цих пацієнтів лікування передбачало застосування антибактеріальних середників згідно з рекомендованими схемами, у тому числі у поєднанні з пробіотиком Saccharomyces boulardi (Ентерол 250), що має виражену протимікробну дію.

За результатами бактеріологічних досліджень ексудату (у розрізі 2003, 2006 та 2011 рр.) при визначенні чутливості патогенної мікрофлори відзначено прогресуюче зростання рівня її резистентності до загальноприйнятих (згідно з клінічним протоколом) антибактерійних препаратів.

Так, у 2003 році виділена шляхом культивування на поживних середовищах культура Escherichia coli була у 38 % випадків чутливою до цефалексину та норфлоксацину. У 2006 році отримані штами Escherichia coli були чутливими до гатіфлоксацину (16 %), цефотаксиму (16 %), рифампіцину (12,5 %) та кліндаміцину (12,5 % спостережень). У 2011 р. основними антибактерійними препаратами, що пригнічували ріст культивованої з бактеріального ексудату Escherichia coli (як у монокультурі, так і в асоціаціях), були антибіотики групи карбапенемів (до 91 % ) та групи цефалоспоринів IV покоління (39 % випадків).

Структурний розподіл верифікованих культур патогенних мікроорганізмів за результатами бактеріологічних досліджень у 2011 році поданий у табл. 2.

Серед загалу бактеріологічних досліджень ексудату у хворих із підозрою на ГА або зі ствердженим ГА верифікована мікрофлора у 29 % випадків була чутливою до гентаміцину, причому серед хворих за 2011 рік ця частка становила 42 % спостережень, і це дає змогу стверджувати, що даний антибактеріальний препарат знову стає актуальним і може бути ефективним при використанні в комплексі емпіричної антибактеріальної терапії хірургічних хворих.

Висновки

1. Проведені бактеріологічні дослідження ексудату у хворих із гострим апендицитом дають змогу стверджувати, що основною мікрофлорою є Escherichia coli як у монокультурі, так і у вигляді мікробних асоціацій.

2. При визначенні чутливості отриманої культури Escherichia coli (у розрізі 2003, 2006, 2011 років) було стверджене значне зфростання резистентності до цефалоспоринів ІІІ покоління та фторхінолонів, зростання чутливості до препаратів з групи карбапенемів і цефалоспоринів IV покоління.

3. Включення в стандарти обстеження в пацієнтів із підозрою на ГА забору ексудату з черевної порожнини на бактеріологічне дослідження сприяє оптимізації лікувальної програми у хворих із гострою абдомінальною патологією.

Список литературы

1. Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис / Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич // Русский медицинский журнал. — 1998. — Т. 6, № 11. — С. 697706.

2. Видовий склад та популяційний рівень мікрофлори червоподібного відростка, заочеревинної порожнини та периферичної крові хворих на абдомінальний сепсис унаслідок деструктивного апендициту / Р.І. Сидорчук, Ф.Г. Кулачек, І.І. Білик [та ін.] // Харківська хірургічна школа. — 2003. — № 4.– С. 7579.

3. Кондратенко П.Г. Ультразвукове дослідження в діагностиці гострого апендициту // Шпитальна хірургія. — 2006. — № 3. — С. 8385.

4. Принципы построения тактики антибактериальной терапии, профилактики и лечения септических состояний в раннем послеоперационном периоде. Методические рекомендации / В.В. Лозоришинец, О.А. Лоскутов, А.А. Крикунов [и др.]. — К., 2005. — 28 с.

5. Фомін П. Д. Особливості мікрофлори при гострому апендициті та її вплив на частоту післяопераційних гнійнозапальних ускладнень / П.Д. Фомін, О.П. Жученко // Клінічна хірургія. — 2006. — № 7. — С. 2427.

6. Rebecca C. Britt Still looking for Reasons in Appendicitis / C. Rebecca // Archives of Surgery. — 2010. — Vol. 145. — P. 71.

7. Comparison of Outcomes of Laparoscopic and Open Appendectomy in Management of Uncomplicated and Complicated Appendicitis / Manish M. Tinary, Jason F. Reynoso, Albert W. Tsang, D. Oleynikov // Annals of Surgery. — 2011. — Vol. 254, № 6. — P. 927932.