Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

Актуальність проблеми

Не викликає сумніву те, що переведення хворих із тяжкою серцевою патологією з клінікою шлунково-кишкової кровотечі (ШКК) не додає ентузіазму персоналу ургентної хірургічної клініки.

С.В. Колобов та О.В. Зайратьянц у 2003–2004 роках провели фундаментальне дослідження частоти і поширеності гострих ерозивно-виразкових ушкоджень гастродуоденальної слизової оболонки у хворих з гострим інфарктом міокарда (ГІМ). За даними 3008 патологоанатомічних розтинів, виявилося, що гострі ерозії та виразки (ГЕВ) шлунка і дванадцятипалої кишки зустрічаються у 10 % хворих, які померли від ГІМ. Частота ерозій становить 48,7 %, виразок — 24 %, петехіальних крововиливів — 20,4 %. Більше ніж у 20 % хворих ці ушкодження призвели до ШКК з розвитком гострої постгеморагічної анемії (ГПГА) [2]. Проте реальну поширеність ГЕВ визначити практично неможливо. На думку певної кількості дослідників, кровотечі у критично хворих не є актуальною проблемою клінічної практики. Вони вважають, що кровотечі відбуваються набагато частіше, ніж виявляються, бо мають паренхіматозний характер, у більшості випадків перебігають субклінічно і не призводять до істотних гемодинамічних порушень [1]. З цим не можна погодитись, бо, за даними того ж С.В. Колобова і співавт. (2002), навіть субклінічні кровотечі в 30 % випадків призводять до гострої постгеморагічної анемії, що, як відомо, в 1,5 раза збільшує ризик настання госпітальної смерті і в 4 рази — повторної масивної кровотечі [3].

Має місце багато причин, чому ішемічна хвороба серця (ІХС), ускладнена кровотечею, призводить до летального результату. ІХС, по суті, — хвороба літніх людей. У більшості людей похилого віку сумується вплив факторів ульцерогенності: вікової інволюції органів та систем, атрофії слизової оболонки, поліпатії та поліорганної недостатності, ішемічних розладів, що обумовлені погано контрольованою артеріальною гіпертензією і цукровим діабетом. Саме тяжке основне захворювання призводить до гіпотонії, ішемії гастродуоденальної слизової оболонки, яка, у свою чергу, викликає зворотну дифузію Н⁺, ацидоз, виснаження буферних систем, загибель клітин епітелію. Не можна ігнорувати і гастропатію, що, по суті, є пошкодженням цілісності слизової оболонки, яка виникає в результаті тривалого прийому препаратів ацетилсаліцилової кислоти (АСК) у хворих із загостренням ІХС. Аспірин, ефективність і безпека якого підтверджені численними контрольованими дослідженнями і метааналізами, на сьогодні розглядається як золотий стандарт антитромботичної терапії. Щорічно у всьому світі споживається приблизно 40 000 тонн аспірину, і тільки в США понад 50 млн осіб приймають понад 10 мільярдів таблеток цього препарату з метою профілактики серцево-судинних захворювань [8]. Згідно з останніми дослідженнями, тривалий прийом навіть низьких (до 100 мг/добу)
доз АСК у 2–3 рази збільшує ризик розвитку ШКК. Встановлено, що навіть доза, що дорівнює 10 мг АСК на добу, при тривалому призначенні здатна призвести до виразки слизової оболонки шлунка [8]. На думку американських учених [7], ймовірно, немає такої дози аспірину, яка б мала антитромботичний ефект і не була гастротоксичною. Окремої уваги потребує більш високий ризик ШКК у хворих із загостренням ІХС, які отримували на амбулаторному етапі варфарин. З огляду на вищесказане стає зрозумілим, що проблеми лікування хворих цієї групи значно ускладнюються. Не менш зрозумілим стає той факт, що хірургічний підхід до лікування є майже абсолютно неприйнятним.

Мета дослідження — поліпшення результатів лікування критично хворих пацієнтів з кровотечею з гострих ерозій та виразок.

Матеріал та методи

За період з 1998 до 2011 рік 1256 хворих із гострокровоточивими ГЕВ госпіталізовано в Донецькій міській центр з лікування хворих на гостру кровотечу в просвіт травного каналу. Вік хворих коливався від 16 до 90 років. Особи старше 40 років становили 77,9 %. У 52,2 % пацієнтів із ГЕВ була патологія серцево-судинної системи, з приводу якої вони лікувались у терапевтичному та кардіологічному відділеннях і були переведені до центру кровотеч. Ще 23,4 % хворих приймали аспірин та інші НПЗП із приводу цієї ж патології амбулаторно і майже безконтрольно. Кровотеча, що триває на момент ендоскопічного дослідження, виявлена у 6,1 % хворих. Ефективність ендоскопічного гемостазу за цей період становила 98,2 %.

Результати та обговорення

Не виникає сумніву, що триваюча кровотеча, яку не можна зупинити ендоскопічними засобами, потребує екстреного оперативного втручання. За період з 1998 по 2002 роки (460 хворих) у 15 пацієнтів (3,3 %) виникла необхідність в оперативному втручанні. У 5 хворих причиною операції була неефективність ендоскопічного гемостазу триваючої первинної кровотечі, у 3 хворих — рецидивна кровотеча і 7 пацієнтів оперовані внаслідок тривалого ненадійного гемо­стазу (ННГ). Післяопераційна летальність становила 13,3 %. Звертає на себе увагу велика кількість хворих, які оперувались у зв’язку з рецидивом кровотечі (РК) та ненадійним гемостазом — 66,7 %. Післяопераційна летальність у цій групі становила 20 %. Взагалі в першій групі РК виникли у 50 пацієнтів (10,9 %). Майже половина з них (42 %) супроводжувались клінічними проявами — зниженням АТ, зниженням показників червоної крові тощо.

На підставі даних літератури і значного власного досвіду в клініці розроблена концепція ведення хворих даної категорії. Основою є індивідуально-раціональна тактика, що обумовлює застосування оптимальних способів і методів лікування залежно від клінічних проявів і особливостей перебігу захворювання. Ведення хворих із кровотечею вимагає рівноцінної участі бригади спеціалістів: ендоскопістів, хірургів і реаніматологів. Професіоналізм, погодженість і спадкоємність дій є неодмінними складовими успішного лікування хворих.

Пріоритетною була консервативна терапія — поєднання цілодобового лікувального ендоскопічного моніторингу, кислотосупресивної терапії, лікування профільної патології та наслідків крововтрати. Ці питання ми вважаємо для себе вирішеними.

З 2003 по 2011 рік госпіталізовано 789 пацієнтів цієї ж групи. Використання розроблених у клініці стандартів ведення хворих із ШКК, невід’ємною складовою частиною яких є протоколи ведення хворих із ГЕВ, дозволили значно поліпшити результати лікування пацієнтів. Як наслідок, майже у 2 рази (до 1,4 %) знизилась кількість операцій. Це відбулось, по-перше, у зв’язку з підвищенням ефективності первинного ендоскопічного гемостазу (з 76,2 до 96,3 %). По-друге, пріоритетне використання лікувального ендоскопічного моніторингу на фоні кислотосупресивної терапії значно поліпшило «якість» РК. Клінічно значимі РК виникли тільки у 12,5 % пацієнтів, що дозволило виграти час і продовжити інтенсивну терапію. Післяопераційна летальність становила 2,3 %. Причиною незадовільного результату стала тяжка супутня патологія. Звертає на себе увагу значне зниження кількості операцій у хворих з РК та ННГ (з 66,7 до 16,7 %). Загальна кількість РК в обох групах теж відрізнялась (10,9 у першій та 7,7 % у другій). Суттєвої динаміки показників летальності без операції не було — у 7,4 і 7,6 % пацієнтів.

Ефективність первинного ендоскопічного гемостазу протягом 2003–2011 років дорівнювала 96,3 %. Останні 3 роки — 100 %. Використовуємо принцип максимально припустимої шкоди. Ендоскопічні маніпуляції повинні бути максимально ефективними та мінімально травматичними, бо на фоні передіснуючих деструктивних змін слизової оболонки пошкодження слизової оболонки в результаті використання ендоскопічних методів гемостазу повинні бути зведені до припустимого мінімуму. Під час дослідження ми не завжди спроможні чітко визначити ефективність первинного гемостазу. У деяких випадках ми намагаємось досягти хоча б призупинення триваючої кровотечі, сподіваючись на те, що внутрішні механізми саморегуляції поряд з інтенсивною терапією і проведеними маніпуляціями не дозволять виникнути РК. Протягом 3–4 годин проводиться інтенсивна терапія, у якій поряд із блокаторами протонної помпи використовують препарати системної вазоконстрикторної дії (реместип). Повторне ендоскопічне дослідження дозволяє контролювати ефективність попередніх маніпуляцій та вжити заходи для профілактики рецидивної кровотечі, тобто закріпити досягнутий гемостатичний ефект. Строки виконання конт­рольних лікувальних досліджень у хворих із ННГ залежать від ступеня ризику рецидиву кровотечі, що визначаються на основі ендоскопічних і клінічних критеріїв. Паралельно з ендоскопічними заходами проводиться інтенсивна медикаментозна терапія, що включає профілактику рецидиву кровотечі, противиразкову терапію і корекцію органних дисфункцій. Обов’язковим вважаємо парентеральне введення антисекреторних препаратів (інгібітори протонної помпи в поєднанні з блокаторами ­Н₂-гістамінових рецепторів), антацидних та обволікаючих засобів, топічних противиразкових препаратів. Останнім часом активно використовуються поліензимні препарати як репаранти.

І дотепер найбільш важливим і суперечливим було питання тактичного плану — що робити при виникненні рецидиву кровотечі. Ми вважаємо, що потрібно використати всі можливості для уникнення оперативного втручання.

Висновки

Розроблена та впроваджена тактика ведення хворих із гастродуоденальною кровотечою з ГЕВ, безумовно, не може задовольнити всі потреби лікаря. Проте вона дозволила значно знизити відсоток операцій з 66,7 до 16,7 %, а післяопераційну летальність — з 13,3 до 2,3 %, що дозволяє судити про кількість виконаних необґрунтованих операцій. Істотного росту загальної летальності, а також летальності серед неоперованих хворих не відзначено.

Відомо, що у хворих, які не приймали АСК, летальність протягом року після інфаркту міокарда була в 2 рази більшою, ніж у тих, які отримували таку терапію. У хворих цієї групи прийом АСК — життєва необхідність. Але згідно з досвідом систем первинної медичної допомоги в США і країнах Європи цей процес пов’язаний із великими труднощами суб’єктивного характеру. За даними N.P. Lam і співавт. (1999), не тільки лікарі загальної практики, а й хірурги та анестезіологи тільки в загальних рисах уявляють проблему ГЕВ і в 50 % випадків не володіють навичками виконання сучасних рекомендацій з проведення антисекреторної терапії. У відділеннях інтенсивної терапії та кардіореанімації тільки 10 % хворих із загостренням ІХС отримують антисекреторну терапію ранітидином. ІПП частіше не призначають, мотивуючи тим, що потенційно летальні кровотечі розвиваються не більше ніж у 5–8 % хворих, а за рахунок зниження кислотності шлункового вмісту відбувається значний ріст патогенної флори в шлунково-кишковому тракті збільшується частота нозокоміальної пневмонії. Крім того, істотно збільшується економічне навантаження.

Такі погляди на проблему, як на наш погляд, вимагають суттєвої доробки, внесення змін у протоколи і принципи лікування кардіологічної патології в профільних відділеннях. Ускладненням треба запобігати, а не відважно їх лікувати.