Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

Централизация кровообращения и нарушения микроциркуляции являются патогенетическим звеном в развитии ожогового шока. Контроль изменений микроциркуляции в стадии ожогового шока позволяет оценить эффективность проводимой противошоковой терапии, влияние хирургических методов лечения на состояние микроциркуляции в непораженной коже [5, 6].

Микроциркуляция в стадии ожогового шока изучалась с помощью конъюнктивальной биомикроскопии, реографии, капилляроскопии ногтевого ложа, тромбоэластографии, ультразвуковой допплерографии, радионуклидного метода [1, 7, 9]. Все эти методы имеют свои достоинства и недостатки. На наш взгляд, лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) — наиболее простой и информативный метод изучения состояния микроциркуляции у обожженных. За последние три десятилетия опубликовано множество работ, посвященных использованию лазерной допплеровской флоуметрии при диагностике глубины ожоговых ран и оценке состояния микроциркуляторного русла тяжелообожженных [8, 10].

Одной из наиболее сложных является категория пациентов, пострадавших при взрывах на производстве. Взрывная шахтная травма характеризуется наличием обширных дермальных ожогов и взаимоотягощающих факторов: баротравмы, термоингаляционного поражения, переломов костей, разрывов внутренних органов и др., что усложняет контроль динамики как отдельных органов и систем, так и состояния пациента в целом [4].

Цель работы: изучение влияния хирургического лечения обожженных шахтеров в стадии ожогового шока на динамику восстановления микроциркуляции при помощи лазерной допплеровской флоуметрии.

Материал и методы

Нами изучена динамика основных показателей микроциркуляции в периоде ожогового шока у 54 обожженных шахтеров, которые находились на лечении в ожоговом отделении ГУ «ИНВХ им. В.К. Гусака НАМН Украины». Изучаемый контингент обожженных был разделен на три равные группы в зависимости от степени тяжести ожогового шока. Для оценки степени тяжести ожогового шока у исследуемого контингента мы использовали принятые в Украине индексы тяжести поражения (ИТП) [2] и модифицированный индекс тяжести поражения (МИТП) [3].

Первую группу составили 18 обожженных шахтеров, у которых был диагностирован ожоговый шок средней тяжести, что соответствовало 30–60 единицам (Ед) ИТП. Средний возраст пациентов в этой группе составил 35,39 ± 2,04 года, общая площадь поражения — 29,61 ± 2,47 % поверхности тела, глубокий ожог диагностирован на площади 1,28 ± 0,56 % поверхности тела. Вторую группу составили 18 обожженных, у которых диагностирован тяжелый ожоговый шок (ИТП от 60 до 90 Ед). Средний возраст шахтеров в этой группе — 34,50 ± 1,74 года, общая площадь поражения — 51,67 ± 2,02 % поверхности тела, в том числе глубокий ожог на площади 2,78 ± 1,18 % поверхности тела. В третью группу вошли 18 шахтеров, которые переносили крайне тяжелый ожоговый шок (ИТП более 90 Ед). Средний возраст обожженных шахтеров в этой группе — 33,61 ± 2,04 года, общая площадь поражения — 64,72 ± ± 2,44 % поверхности тела, из них глубокие поражения диагностированы на 10,44 ± 2,47 % поверхности тела. Как видно, изучаемые группы идентичны по возрасту и полу пациентов, но отличаются по степени тяжести полученной травмы, которая коррелировала с площадью поражения.

Исследование состояния микроциркуляции выполнялось с помощью анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК­02» производства НПП «ЛАЗМА», Россия. Эта методика исследования впервые предложена в нашей клинике (Свідоцтво про державну реєстрацію в Україні № 6081/2007). Лазерная допплеровская флоу­метрия в диагностике нарушений микроциркуляции проводилась в следующих областях: латеральная лодыжка и паховая область. В этих областях ожоговых ран не было, отдаленность их друг от друга позволяла объективизировать результаты исследования.

В процессе изучения микроциркуляции мы получали величину среднего потока крови (М), измеряемую в перфузионных единицах, а также среднее колебание перфузии (s) относительно среднего значения потока крови (М). Параметр s характеризует временную изменчивость перфузии, которая обеспечивается нейрогенным и миогенным тонусом, который, в свою очередь, претерпевает разнонаправленные изменения в стадии ожогового шока. Для анализа изменений микроциркуляции также использовали соотношение величин М и s, коэффициент вариации К_v = s/M 100%. Цифровую характеристику каждого компонента колебаний сосудистого русла получали с помощью анализа амплитудно­частотного спектра.

В связи со спазмом микроциркуляторного русла при ожоговом шоке значительно страдает кровенаполнение микроциркуляторного русла кожи, что отражается в низких показателях среднего значения потока крови (М). Так как задача противошоковой терапии — восстановление кровенаполнения микроциркуляторного русла, определяющим параметром восстановления перфузии тканей следует считать показатели среднего значения потока крови (М).

Первичное изучение показателей микроциркуляции проводилось через 12 часов после травмы. Затем ЛДФ­грамма записывалась перед хирургическим вмешательством: через 22,89 ± 1,74 часа после травмы в группе шахтеров с ожоговым шоком средней тяжести, через 26,44 ± 1,38 часа после травмы для группы обожженных с тяжелым ожоговым шоком, спустя 29,44 ± 2,59 часа после травмы у шахтеров с крайне тяжелым ожоговым шоком. Следующее исследование осуществлялось через 4 часа после проведения оперативного лечения. Последнее исследование микроциркуляции выполняли через сутки после оперативного лечения.

Результаты и обсуждение

В группе шахтеров с ожоговым шоком средней тяжести (табл. 1) при статистической обработке методом Mann — Whitney (U­тест) зафиксированы статистически значимые различия между показателями среднего значения потока крови (М): в 1,26 раза — интервал 12 часов после травмы и непосредственно перед операцией, затем в 1,45 раза — через 4 часа после оперативного лечения, в 1,22 раза — через сутки после операции. Это свидетельствует о прогрессивном увеличении перфузии крови в результате проводимой противошоковой терапии и оперативного лечения (дермабразии и ксенопластики). В то же время переменная составляющая ЛДФ­сигнала — параметр s, характеризующий динамические колебания микроциркуляторного русла, обусловленные эндотелиальным, нейрогенным и мио­генным тонусом, достоверно возрастала (в 1,66 раза) на фоне противошоковой терапии через 12 часов после травмы. Данный параметр не претерпевал достоверных различий в группе обожженных шахтеров, у которых диагностирован ожоговый шок средней тяжести, после проведения хирургического лечения, спустя 4 и 24 часа после операции. Как видно из табл. 1, наиболее важный параметр М — постоянная составляющая перфузии — имел уверенную тенденцию роста (31 % через 4 часа после операции), что свидетельствовало об уменьшении ишемии и восстановлении кровотока в коже дистальных отделов конечностей. Коэффициент вариации оказался неинформативным на фоне быстрого роста базального кровотока и претерпевал разнонаправленные колебания, так как динамическая составляющая кровотока (параметр s) не меняется в таких пределах в отличие от параметра М в периоде ожогового шока.

У обожженных шахтеров в стадии тяжелого ожогового шока (табл. 2) после проведения оперативного лечения (дермабразии и ксенопластики) отмечен достоверный рост показателя М в 1,51 раза. Аналогичная тенденция роста показателя среднего значения потока крови М отмечена при повторном исследовании спустя 24 часа после операции (в 1,44 раза). Данный факт свидетельствует о положительном влиянии раннего хирургического лечения в периоде ожогового шока на состояние микроциркуляции. Параметр s также характеризовался статистически значимым ростом при сравнении показателей микроциркуляции до операции и через 4 часа после проведения оперативного лечения — в 1,28 раза.

В группе шахтеров в стадии крайне тяжелого ожогового шока (табл. 3) в результате статистической обработки данных выявлен достоверный рост среднего значения потока крови М при сравнении показателей микроциркуляции через 4 часа и 24 часа после операции — в 1,33 раза. Данный факт свидетельствует о более медленном по сравнению с тяжелым ожоговым шоком темпом восстановлении микроциркуляции в этой группе наиболее тяжелых больных. Однако положительная тенденция присутствовала. Так, параметр s характеризовался статистическим значимым ростом на 14,29 % при сравнении показателей микроциркуляции, полученных через 12 часов после травмы и непосредственно перед операцией.

При изучении результатов ЛДФ при исследовании в паховой области в группе обожженных шахтеров в стадии ожогового шока средней тяжести было выявлен достоверный рост среднего значения потока крови М в 1,25 раза после выполнения дермабразии с одномоментной ксенопластикой (табл. 4). Также отмечен рост параметра s в послеоперационном периоде на 23,53 % при сравнении данных ЛДФ до операции и спустя 4 часа после операции. Данные факты свидетельствуют об улучшении микроциркуляции в непораженной коже паховой области после проведения оперативного лечения.

В группе обожженных шахтеров в стадии тяжелого ожогового шока также получены достоверные данные, указывающие на увеличение среднего значения потока крови через 4 часа после операции (в 1,22 раза) и спустя сутки после операции (в 1,12 раза). Было отмечено достоверное увеличение параметра s в послеоперационном периоде на 15,69 % (табл. 5).

У пациентов с крайне тяжелым ожоговым шоком (табл. 6) достоверное увеличение среднего значения потока крови (М) зарегистрировано спустя сутки после операции – в 1,22 раза по сравнению с показателем до операции, что обусловлено более медленным восстановлением микроциркуляции у самой тяжелой категории пострадавших.

Заключение

По данным ЛДФ, статистически достоверный рост среднего значения потока крови в области латеральной лодыжки через 4 часа после операции зарегистрирован у обожженных первой группы (средней тяжести ожоговый шок) — в 1,45 раза. У пациентов второй группы (тяжелый ожоговый шок) отмечен рост того же показателя в 1,51 раза. В группе шахтеров, у которых был диагностирован крайне тяжелый ожоговый шок, достоверное восстановление базального кровотока в непораженной коже на периферии зарегистрировано спустя 24 часа после операции (в 1,33 раза). Аналогичную динамику показателя М наблюдали через 4 часа после операции при выполнении ЛДФ в паховой области — в 1,25 раза у обожженных первой группы и в 1,22 раза для пациентов второй группы. У пациентов третьей группы при измерении в паховой области рост показателя М в 1,22 раза зарегистрирован только спустя сутки после операции. Таким образом, в процессе исследования выявлена уверенная тенденция к восстановлению микроциркуляции через 4 часа после проведения оперативного лечения в стадии ожогового шока у пациентов со средней тяжести и тяжелым ожоговым шоком и более позднее (через 24 часа после операции) восстановление среднего потока крови у тяжелообожженных с крайне тяжелым ожоговым шоком, что объясняется более выраженными нарушениями гомеостаза при ИТП более 90 Ед.

Наиболее информативным и чувствительным диагностическим показателем микроциркуляции по данным лазерной допплеровской флоуметрии, характеризующим динамику восстановления кровенаполнения микроциркуляторного русла в стадии ожогового шока, признан параметр М — среднее значение потока крови. Переменная составляющая ЛДФ­сигнала — параметр s, характеризующая динамические колебания микроциркуляторного русла, не имела статистически достоверного роста во всех группах обожженных шахтеров на протяжении стадии ожогового шока, и, как следствие, ее производная — коэффициент вариации также не отражала динамику процесса. В дальнейших наших исследованиях и практической деятельности мы ориентировались на среднее значение потока крови для оценки состояния микроциркуляции в коже обожженного.