Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

Острый панкреатит (ОП) является одним из наиболее тяжелых заболеваний органов брюшной полости и занимает одну из ведущих позиций в неотложной хирургии, характеризуется плюралистичностью патогенеза, разнообразием клинических проявлений и исходов. Частота деструктивных форм в общей структуре острого панкреатита составляет 20-30%, а высокая (40-70%) частота выявления инфицирования обусловливает летальность до 60%, послеоперационная летальность – до 70%, которая в настоящее время не имеет существенной тенденции к снижению [1, 4, 5].

В структуре причин развития острого панкреатита значимую роль играет острый послеоперационный панкреатит (ОПП), частота которого достигает 1,9-20,1% у пациентов, оперированных на органах верхнего этажа брюшной полости (ВЭБП), и при этом является одним из самых тяжелых и трудно прогнозируемых осложнений в абдоминальной хирургии [2, 3, 6, 7]. Основную причину ОПП многие авторы [1-3, 5] видят в травматизации органа во время хирургических манипуляций. Вследствие этого возникает ишемия ткани, стаз и гипертензия протоковой системы, истечение и действие панкреатического сока на раневую поверхность. Ещё исследования Л.В. Соболева (1900) и И.П. Павлова (1901) показали, что секрет поджелудочной железы (ПЖ) становится активным при травме, воспалении, расстройстве местного кровообращения и способен переваривать не только ткань самой железы, но и окружающие ткани.

Согласно современным представлениям, посттравматический, цитокиназа-опосредо­ванный, дисбаланс в системе трипсин-ин­ги­би­тор трипсина, сопровождается дефи­ци­том последнего. Патологическое действие трипсина заключается не только в непосредственном аутодигестивном эффекте, но и в воздействии на кровеносные сосуды. Трипсин повышает проницаемость сосудов, переваривая их стенки, вследствие чего развивается отёк, кровоизлияния и тромбы. Кроме того, из разрушенных панкреатоцитов выделяется липаза, которая посредством фосфолипазы-А проникает в клетку и гидролизует внутриклеточные триглицериды с образованием жирных кислот. Следовательно, истечение панкреатического секрета из повреждённых ацинарных клеток и протоков в паренхиму железы и брюшной полости является одной из причин послеоперационных осложнений [2, 3, 6, 7].

Наряду с совершенствованием оперативных вмешательств и широким внедрением малоинвазивных методик, актуальным становится применение современных методов патогенетически обоснованной фармакотерапии – синтетического аналога гипоталамического гормона соматостатина – Октрестатина^®. В желудочно-кишечном тракте соматостатин играет роль медиатора. Воздействуя по эндокринному и паракринному принципу, соматостатин является физиологическим блокатором желудочной секреции и секреции панкреатического сока. Обсуждается также его роль в стимуляции секреции кальцитонина, который подавляет выход ионов кальция из костной ткани. Известно, что эти ионы играют важную роль в активации секреции панкреатического сока.

Цель работы – изучить эффективность применения синтетического аналога соматостатина – Октрестатина^® – для профилактики развития острого послеоперационного панкреатита при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 68 больных, оперированных в клинике хирургии им. К.Т. Овнатаняна Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького по поводу различных заболеваний органов ВЭБП за период с 2000 по 2011 годы. Возраст пациентов был от 22 до 68 лет, в среднем 49±1,4 лет. В возрасте 60 лет и старше было 53,6% больных.

Распределение пациентов по нозологическим единицам было следующим: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненная чаще пенетрацией в головку и тело поджелудочной железы, декомпенсированным стенозом, реже – кровотечением – 11; в 2 случаях – «целующиеся» язвы луковицы с перфорацией язвы передней стенки ДПК; тупая травма живота с разрывом селезенки, ушибом поджелудочной железы – 4; хронический калькулезный холецистит (ХКХ), холедохолитиаз с явлениями билиарной гипертензии наблюдался у 28 больных; острый калькулезный холецистит (ОКХ), холедохолитиаз, механическая желтуха – у 11; постхолецистэктомический синдром (ПХЭС), стенозирующий папиллит, холедохолитиаз – у 6; хронический рецидивирующий панкреатит, стеноз сфинктера Одди – у 4; хронический кальцифицирующий панкреатит с вирсунголитиазом – 2.

Больных, вошедших в выборку, разделили на две группы: основную – 39 человек, которым в процессе лечения с профилактической целью применяли синтетический аналог соматостатина – Октрестатин^® (действующее вещество – октреотид, производство ЗАО «ФАРМ-СИНТЕЗ», Москва, Россия); контрольную – 29 человек, которым данный препарат не вводился.

По характеру и количеству вмешательств обе группы были однородны. Средняя продолжительность операционного периода в обеих группах составила 70±45,2 мин.

В работе использовали стандарты диагностики и лечения острого панкреатита. Больным основной группы Октрестатин^® вводился за 30 мин до планового оперативного вмешательства, либо в первые часы после операции подкожно в дозе 100 мкг, а затем в суточной дозе 300 мкг подкожно 3 раза в течение первых 2-3 суток послеоперационного периода.

У всех пациентов основной и контрольной групп исследовали основные показатели гомеостаза: содержание гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарную формулу, лейкоцитарный индекс интоксикации; биохимические показатели печёночного и почечного комплексов, активность амилазы в сыворотке крови и мочи. Динамика изменений показателей сопоставляли с особенностями течения и степенью тяжести заболевания. Кроме того, учитывали результаты УЗИ печени, внепеченочных желчных протоков и ПЖ, данные эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

Комплекс консервативного лечения пациентов обеих групп включал коррекцию нарушений гомеостаза путем введения кристалоидов и коллоидов, энергетическое обеспечение, анальгетики, антибактериальную терапию по показаниям, корпоральную детоксикацию путем форсированного диуреза, использовали ингибиторы протеаз и цитостатики. У некоторых больных осуществляли стимуляцию перистальтики кишечника. Независимо от формы воспалительного процесса всем больным назначали ингибиторы протонной помпы, либо Н₂-рецепторов гистамина.

Результаты и обсуждение

По результатам сравнительного анализа определены наиболее информативные показатели гомеостаза, изменения которых с достаточной степенью достоверности отражали динамику заболевания и риск формирования осложнений. Так, после операции наиболее информативными были содержание лейкоцитов, билирубина, глюкозы, активность амилазы в крови и моче. На третьи сутки после оперативного вмешательства прогностически значимыми оставались показатели альфа-амилазы, лейкоцитоза и содержание глюкозы в крови.

Определение активности уроамилазы в динамике позволяет оценивать характер воспалительного процесса в поджелудочной железе. Прогностическое значение также имеет содержание Са²⁺ в крови. Однако по его уменьшению выздоровление прогнозировали с осторожностью. Гипергликемию в пределах 8,9-10,8 ммоль/л выявили у 21 (30,9%) больного. По данным УЗИ, у 19 (28,0%) больных диагностирован острый панкреатит, у 4 (21,1%) из них – деструктивные изменения в ткани поджелудочной железы, отёчная форма диагностирована у 15 (78,9%).

Постоянным клиническим признаком заболевания был болевой синдром. У большинства больных боль локализовалась преимущественно в пояснице и в эпигастрии, редко – распространялась под левую лопатку и в плечевой сустав. Рвота наблюдалась у 17 (89,5%) пациентов, признаки динамической непроходимости кишечника в начале заболевания – у 13 (68,4%).

Контроль эффективности лечения проводился на основании нормализации общего состояния больного, клинико-биохимических анализов и сонографического скрининга. Случаи повышения уровня амилаземии без клинических проявлений панкреатита не расценивались как послеоперационное осложнение. Виды операций и частота осложнений показаны в таблице.

Несмотря на проводимую превентивную противопанкреатическую терапию у всех пациентов, у больных контрольной группы отмечено 51,7% случаев осложнений в виде острого панкреатита (11) и панкреонекроза (4). В то же время у больных основной группы, где в качестве ингибитора секреции ферментов ПЖ использовался Октрестатин^®, отечная форма панкреатита развилась у 10,2% (р<0,05) пациентов. Наиболее часто осложнения наблюдали при транспапиллярных вмешательствах на БДС. Летальных исходов в обеих группах не было.

Применение Октрестатина^® при операциях на органах ВЭБП с целью предупреждения острого послеоперационного панкреатита в основной группе оказалось эффективным в 89,8% случаев. Количество осложнений в контрольной группе было на 41,5% выше. На динамику снижения билирубина Октрестатин^® значимого воздействия не оказывал.

Заключение

Таким образом, на основе анализа примененения препарата Октрестатин^® при операциях на органах ВЭБП с профилактической целью можно сделать вывод, что его применение в периоперационном периоде является эффективным средством, предотвращающим возникновение острого послеоперационного панкреатита в 89,8% случаев.