Мобильная версия

Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

Лапаростомия и программированные санации брюшной полости в комплексном лечении перфоративной язвы, осложненной разлитым гнойным перитонитом

Авторы: Кондратенко П.Г., Койчев Е.А., Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Рубрики: Медицина неотложных состояний, Гастроэнтерология, Хирургия

Разделы: Клинические исследования

Цель исследования: изучить эффективность лапаростомии в сочетании с программированными санациями брюшной полости в комплексном лечении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной разлитым гнойным перитонитом.
Материал и методы. Под нашим наблюдением находилось 105 пациентов с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной разлитым гнойным перитонитом. Мужчин было 60 (57,1 %), женщин — 45 (42,9 %). Возраст пациентов колебался от 28 до 86 лет. Язвенная болезнь желудка выявлена у 23 (21,9 %) пациентов, двенадцатиперстной кишки — у 81 (77,14 %), а двойная локализация язв — у 1 (1 %). Сопутствующая патология отмечена у 83 (79,1 %) больных. В течение 24 часов от появления боли в животе обратились за помощью 35 (33,4 %) пациентов, в течение 25–72 часов — 29 (27,6 %), позднее 72 часов — 41 (39 %). Индекс брюшной полости у всех пациентов, включенных в изучаемую группу, был более 13 баллов. Первая степень Мангеймского индекса перитонита (МИП) выявлена у 29 (27,6 %) пациентов, вторая — у 55 (52,4 %), третья — у 21 (20 %). Абдоминальный сепсис выявлен у 71 (67,6 %) пациента, а полиорганная недостаточность — у 32 (30,48 %).
У всех пациентов выполняли иссечение перфоративной язвы. При локализации перфоративной язвы на передней полуокружности двенадцатиперстной кишки использовали методики Джадда – Танаки, Джадда — Хорсли, а при сочетании перфоративной язвы со стенозом использовали методику расширяющей пилоро- или дуоденопластики по Барри — Хиллу. При иссечении язвы двенадцатиперстной кишки предпочтение отдавали дуоденопластике.
Кроме хирургического вмешательства, всем пациентам до, во время и после операции проводили комплексную терапию: коррекция гемодинамики, водно-электролитного баланса и метаболических нарушений, антибактериальная терапия, обеспечение энергетических и пластических потребностей организма, обеспечение нормального газообмена и устранение нарушений микроциркуляции, детоксикационная терапия, повышение естественной резистентности организма, устранение функциональной недостаточности кишечника.
Результаты и обсуждение. В зависимости от тактики лечения все пациенты разделены на две группы. В 1-ю группу вошло 59 (56,2 %) пациентов, у которых после хирургического вмешательства брюшная полость зашивалась наглухо. При развитии осложнений выполняли релапаротомию (релапаротомию по требованию). В послеоперационном периоде осложнения развились у 15 (25,4 %) пациентов: несостоятельность швов, перитонит — у 7 (11,9 %), абсцессы брюшной полости — у 3 (5,1 %), нагноение послеоперационной раны — у 3 (5,1 %), эвентрация — у 1 (1,7 %), гнойный оментит — у 1 (1,7 %). Умерли 32 (54,2 %) пациента.
Во 2-ю группу включены 46 (43,8 %) пациентов для лечения разлитого гнойного перитонита. Использовалась методика лапаростомии, предложенная В.С. Савельевым и соавт. (2006). Первая степень МИП выявлена у 15 (32,6 %) пациентов без летальных исходов. Вторая степень МИП выявлена у 23 (50 %), умерли 6 (26,1 %), а третья степень — у 8 (17,4 %), умерли 6 (75 %). Умерли все пациенты, у которых МИП был более 33 баллов. Послеоперационные осложнения развились у 5 (10,9 %) пациентов: нагноение послеоперационной раны — у 3 (6,5 %), несостоятельность швов, перитонит — у 2 (4,3 %). Общая летальность составила 26,1 % (умерли 12 человек).
Выводы. Применение лапаростомии с частичным сведением краев раны в сочетании с программированными санациями брюшной полости позволяет у больных с разлитым гнойным перитонитом на почве перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки снизить летальность в 2,1 раза, а число послеоперационных осложнений — в 2,4 раза. Не отмечено развитие таких осложнений, как абсцессы брюшной полости и эвентрация. Оптимальный интервал между программированными санациями брюшной полости составляет 24–48 часов. У большинства пациентов достаточным было выполнение 2–3 программированных санаций брюшной полости. Критическим значением МИП при перфоративной язве, осложненной разлитым гнойным перитонитом, является 33 балла. Одно из преимуществ применения лапаростомы с дозированным сведением краев лапаротомной раны у пациентов с разлитым гнойным перитонитом — практически полное отсутствие в послеоперационном периоде синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Мета дослідження: вивчити ефективність лапаростомії в поєднанні з програмованими санаціями черевної порожнини в комплексному лікуванні перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладненої поширеним гнійним перитонітом.
Матеріал і методи. Під нашим спостереженням перебували 105 пацієнтів із перфоративною виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладненої поширеним гнійним перитонітом. Чоловіків було 60 (57,1 %), жінок — 45 (42,9 %). Вік пацієнтів коливався від 28 до 86 років. Виразкова хвороба шлунка виявлена у 23 (21,9 %) пацієнтів, дванадцятипалої кишки — у 81 (77,14 %), а подвійна локалізація виразок — у 1 (1 %). Супутня патологія відзначена у 83 (79,1 %) хворих. Протягом 24 годин від появи болю в животі звернулися за допомогою 35 (33,4 %) пацієнтів, протягом 25–72 годин — 29 (27,6 %), пізніше 72 годин — 41 (39 %). Індекс черевної порожнини у всіх пацієнтів, включених у досліджувану групу, був понад 13 балів. Перший ступінь Мангеймського індексу перитоніту (МІП) виявлено у 29 (27,6 %) пацієнтів, другий — у 55 (52,4 %), третій — у 21 (20 %). Абдомінальний сепсис виявлений у 71 (67,6 %) пацієнта, а поліорганна недостатність — у 32 (30,48 %).
У всіх пацієнтів виконували вирізування перфоративної виразки. При локалізації перфоративної виразки на передньому півколі дванадцятипалої кишки використовували методику Джадда — Танаки, Джадда — Хорслі, а при поєднанні перфоративної виразки зі стенозом використовували методику пілоро- або дуоденопластики за Барром — Хіллом. При вирізуванні виразки дванадцятипалої кишки перевагу надавали дуоденопластиці.
Окрім хірургічного втручання, всім пацієнтам до, під час і після операції проводили комплексну терапію: корекція гемодинаміки, водно-електролітного балансу та метаболічних порушень, антибактеріальна терапія, забезпечення енергетичних і пластичних потреб організму, забезпечення нормального газообміну і усунення порушень мікроциркуляції, детоксикаційна терапія, підвищення природної резистентності організму, усунення функціональної недостатності кишечника.
Результати та обговорення. Залежно від тактики лікування всі пацієнти розділені на дві групи. У 1-шу групу увійшло 59 (56,2 %) пацієнтів, у яких після хірургічного втручання черевну порожнину зашивали наглухо. При розвитку ускладнень виконували релапаротомії (релапаротомії на вимогу). У післяопераційному періоді ускладнення розвинулися у 15 (25,4 %) пацієнтів: неспроможність швів, перитоніт — у 7 (11,9 %), абсцеси черевної порожнини — у 3 (5,1 %), нагноєння післяопераційної рани — у 3 (5,1 %), евентрація — у 1 (1,7 %), гнійний оментит — у 1 (1,7 %). Померли 32 (54,2 %) пацієнти.
У 2-гу групу включені 46 (43,8 %) пацієнтів для лікування поширеного гнійного перитоніту. Використовувалася методика лапаростоміі, запропонована В.С. Савельєвим і співавт. (2006). Перший ступінь МІП виявлено у 15 (32,6 %) пацієнтів без летальних випадків. Другий ступінь МІП виявлено у 23 (50 %), померли 6 (26,1 %), а третій ступінь — у 8 (17,4 %), померли 6 (75 %). Померли всі пацієнти, у яких МІП був понад 33 бали. Післяопераційні ускладнення розвинулись у 5 (10,9 %) пацієнтів: нагноєння післяопераційної рани — у 3 (6,5%), неспроможність швів, перитоніт — у 2 (4,3 %). Загальна летальність становила 26,1 % (померли 12 осіб).
Висновки. Застосування лапаростомії з частковим зведенням країв рани в поєднанні з програмованими санаціями черевної порожнини дозволяє у хворих на поширений гнійний перитоніт на грунті перфорації виразок шлунка та дванадцятипалої кишки знизити летальність у 2,1 раза, а кількість післяопераційних ускладнень — у 2,4 раза. Не відзначено розвиток таких ускладнень, як абсцеси черевної порожнини і евентрація. Оптимальний інтервал між програмованими санаціями черевної порожнини становить 24–48 годин. У більшості пацієнтів достатнім було виконання 2–3 програмованих санацій черевної порожнини. Критичним значенням МІП за перфоративної виразки, ускладненої поширеним гнійним перитонітом, є 33 бали. Одна з переваг застосування лапаростоми з дозованим зведенням країв рани у пацієнтів з поширеним гнійним перитонітом — практично повна відсутність в післяопераційному періоді синдрому інтраабдомінальної гіпертензії.

The aim of the study: to study effectiveness of laparostomy combined with scheduled sanitizations of abdomen in complex treatment of perforated ulcer of the stomach and duodenum associated with diffuse purulent peritonitis.
Materials and methods. We observed 105 patients with perforated ulcer of the stomach and duodenum associated with diffuse purulent peritonitis. 60 (57.1 %) of them were men and 45 (42.9 %) were women. The age of the patients varied from 28 to 86 years. Stomach ulcers were detected with 23 (21.9 %) patients, duodenal ulcer — in 81 (77.14 %) and double localization of the ulcers — in 1 (1 %). Concomitant pathology was observed in 83 (79.1 %) patients. 35 (33.4 %) patients seeked medical help within 24 hours after onset of abdomen pain, 29 (27.6 %) — within 25–72 hours and 41 (39 %) — after 72 hours. Index of abdominal cavity in all patients, included in main group, was over 13 points. The first degree of Mannheim Peritonitis Index (MPI) was detected in 29 (27.6 %) patients, second — in 55 (52.4 %), third — in 21 (20 %). Abdominal sepsis was observed in 71 (67.6 %) patients and multiple organ failure — in 32 (30.48 %).
Excision of perforated ulcer was performed in all the patients. In localization of the perforated ulcer on the front semicircle of the duodenum, the Judd — Tanaka and the Judd — Horsley methods were applied. When the perforated ulcer was associated with stenosis, the method of widen pyloro- and duodenoplasty according to Barry — Hill was used. When the duodenum ulcer excision took place, the preference was given to duodenal plasty.
Except surgical procedure all the patients were given complex therapy before, during and after the operation. This included correction of hemodynamic, water-electrolytic balance and metabolic disorder, antibacterial therapy, energetic and plastic body necessities supply, provision of normal interchange of gases and elimination of microcirculation abnormalities, detoxification therapy, natural body resistance rise, and intestine functional insufficiency elimination.
Results and discussions. Depending on a therapeutic approach the patients were divided in two groups. In the first grout there were 59 (56.2 %) patients who after the operation had abdominal region sutured tightly. If complications took place relaparotomy was performed (relaparotomy as required). In postoperative period 15 (25.4 %) patients had complications: 7 (11.9 %) patients had suture failure and peritonitis, 3 (5.1 %) had the abdomen region abscess, 3 (5.1 %) had postoperative wound infection, 1 (1.7 %) patient had eventration, and 1 (1.7 %) had suppurative omentitis. 32 (54.2 %) patients died.
In the second group there were 46 (43.8 %) patients who had the method of laparostomy suggested by V.S. Savelyev (2006) for diffuse purulent peritonitis treatment. 15 (32.6 %) patients without lethal outcomes had the first degree of MPI. The second degree of MPI was detected in 23 (50 %) patients, 6 (26.1 %) patients died. The third degree was observed in 8 (17.4 %) patients, 6 (75 %) patients died. All the patients who had MPI more than 33 points died. Postoperative complications were detected in 5 (10.9 %) patients: postoperative wound infection was observed in 3 (6.5 %) patients, 2 (4.3 %) patients had suture failure and peritonitis. General lethality was 26.1 % (12 people died).
Conclusion. Applying of laparostomy with partial wound lips joining combined with scheduled abdominal sanitizations decrease lethality in 2.1 times in patients with diffuse purulent peritonitis accompanied by perforated ulcer of the stomach and duodenum. It also decreases the number of postoperative complications in 2.4 times. The development of such complications as abdominal abscess or eventration was not observed. The optimal interval between scheduled abdominal sanitizations is 24–48 hours. For majority of patients 2–3 scheduled abdominal sanitizations were enough. The critical index MPI during perforated ulcer accompanied by diffuse purulent peritonitis is 33 points. One of the advantages of applying laparostomy with partial laparotomic wound lips joining with patients with diffuse purulent peritonitis is absence of intra-abdominal hypertension syndrome during postoperative period.

Ключевые слова

перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, разлитой гнойный перитонит, лапаростомия, программированные санации брюшной полости.

перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, поширений гнійний перитоніт, лапаростомія, програмовані санації черевної порожнини.

perforated ulcer of the stomach and duodenum, diffuse purulent peritonitis, laparostomy, scheduled sanitizations of abdominal cavity.

Эффективное лечение распространенного гнойного перитонита попрежнему остается актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии. Основная сложность заключается в том, что при распространенном гнойном перитоните в патологический процесс вовлекается не только брюшная полость, но и практически все жизненно важные органы и системы организма. Именно этим обусловлена летальность, которая, по данным различных авторов, остается стабильно высокой, а при госпитальном перитоните может достигать 90 % [6, 7, 11]. Отсутствие единства мнений хирургов в выборе тактики и методов лечения лишь усугубляет ситуацию, создавая определенного рода «тактический хаос». Даже появление множества оценочных шкал и разработка прогностических критериев не столь значительно повлияли на решение стоящих десятилетиями проблем [5].

Не вызывает сомнения тот факт, что хирургическое вмешательство при перитоните во многом определяет успех послеоперационного лечения. Тезис об устранении источника перитонита с использованием наименее травматичного и легко технически выполнимого оперативного пособия не вызывает принципиальных разногласий среди хирургов [4, 12].

Бесспорным является необходимость интраоперационной санации полости живота различными растворами, что позволяет механическим путем удалить микроорганизмы, содержащиеся в экссудате и на поверхности воспаленной брюшины, токсические вещества, инородные тела и др. С помощью промывания удается резко уменьшить количество микроорганизмов в брюшной полости, благодаря чему создаются более благоприятные условия для ликвидации инфекции в целом [3, 4].

Терминология методов лечения перитонита настолько разнообразна, что требует отдельного рассмотрения. В настоящее время используются в основном три подхода к лечению пациентов с распространенным гнойным перитонитом после первичной ликвидации его причины: лапаростомия в сочетании с программированными санациями брюшной полости, релапаротомия по программе и релапаротомия по требованию.

На наш взгляд, под истинной лапаростомией следует понимать методику открытого ведения инфицированной брюшной полости без зашивания краев лапаротомной раны или с дозированным их сведением и последующими программированными санациями брюшной полости. При этом внутренние органы изолируют от внешней среды стерильной перфорированной полимерной пленкой. В данном случае брюшная полость рассматривается как гнойнонекротическая рана или абсцесс, который дренируется и периодически санируется через лапаротомную рану [3, 13].

Релапаротомия по программе (программированная лапаротомия) предусматривает повторные санации брюшной полости, но в отличие от лапаростомии после каждой операции края брюшной стенки сшиваются или сводятся с помощью специальных устройств (специальные швы, аппараты, застежки и т.д.) [13].

Релапаротомия по требованию предусматривает дренирование и зашивание брюшной полости после однократной лапаротомии. Релапаротомия выполняется только при развитии осложнений [3].

Каждый из перечисленных методов имеет свои достоинства и недостатки и, соответственно, своих сторонников и противников. В частности, преимуществами лапаростомии являются доступ воздуха в брюшную полость (при несведении или неполном сведении краев раны), что создает неблагоприятные условия для роста и размножения анаэробной микрофлоры, а также практически полное отсутствие синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ) [1, 2]. Недостатки метода — несколько большая вероятность развития нагноения раны, грыж брюшной стенки, кишечных свищей.

Преимущества программированной релапаротомии — меньшая вероятность развития грыж брюшной стенки и кишечных свищей. Недостатки — большая вероятность развития нагноения раны, значительно большая вероятность развития СИАГ.

К преимуществам лапаротомии по требованию можно отнести меньшую вероятность нагноения раны, грыж живота, кишечных свищей. Однако недостатками являются большая вероятность развития и относительно поздняя диагностика абсцессов брюшной полости, прогрессирования перитонита, несостоятельности швов анастомозов, а также большая вероятность развития СИАГ.

Несмотря на то что многие вопросы лечения разлитого гнойного перитонита не вызывают сомнения у большинства хирургов, ряд из них все же остаются спорными, прежде всего вопросы выбора способа завершения операции [8, 9].

В связи с вышеизложенным целью данного исследования явилось изучение эффективности лапаростомии в сочетании с программированными санациями брюшной полости в комплексном лечении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной разлитым гнойным перитонитом.

Материал и методы

В клинике хирургии и эндоскопии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького на базе центральной городской клинической больницы № 16 г. Донецка в период с 1995 по 2010 год на лечении находилось 105 пациентов с разлитым гнойным перитонитом, обусловленным перфорацией язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Мужчин было 60 (57,1 %), женщин — 45 (42,9 %). Возраст пациентов колебался от 28 до 86 лет. Причем в возрасте 60 лет и старше было 48 (45,7 %) пациентов. Язвенная болезнь желудка выявлена у 23 (21,9 %) больных, двенадцатиперстной кишки — у 81 (77,14 %). Двойная локализация язв выявлена у 1 (0,96 %) больного.

Сопутствующая патология имела место у 83 (79,1 %) больных. Наиболее часто выявлялась патология сердечнососудистой и дыхательной систем. В течение 24 часов от появления боли в животе обратились за помощью 35 (33,4 %) пациентов, в течение 25–72 часов — 29 (27,6 %), позднее 72 часов — 41 (39 %).

Индекс брюшной полости у всех пациентов, включенных в изучаемую группу, был более 13 баллов. Всем пациентам определялся Мангеймский индекс перитонита (МИП). Первая степень МИП выявлена у 29 (27,6 %) пациентов, вторая — у 55 (52,4 %), третья — у 21 (20 %). Абдоминальный сепсис выявлен у 71 (67,6 %) пациента, а полиорганная недостаточность — у 32 (30,48 %).

Одним из основных этапов лечения больных с разлитым гнойным перитонитом является хирургическое вмешательство, целью которого было устранение источника перитонита, эвакуация экссудата, тщательная санация брюшной полости, декомпрессия кишечника (чаще использовалась назогастральная интубация тонкого кишечника), дренирование брюшной полости по А.А. Шалимову. Оперативные вмешательства выполняли под общим обезболиванием из срединного доступа.

У всех пациентов выполняли иссечение перфоративной язвы. При локализации язвы в желудке применяли иссечение краев язвы в поперечном направлении оси органа с последующим сшиванием краев дефекта двухрядным швом. При локализации перфоративной язвы на передней, передневерхней или передненижней стенке двенадцатиперстной кишки использовали методики Джадда — Танаки, Джадда — Хорсли. При сочетании перфоративной язвы со стенозом и расположением язвы на передней полуокружности двенадцатиперстной кишки использовали методику расширяющей пилоро или дуоденопластики по Барри — Хиллу. При иссечении язвы двенадцатиперстной кишки предпочтение отдавали дуоденопластике. В связи с большим числом осложнений методики ушивания перфоративной язвы в клинике не применяются.

Перед окончательным зашиванием раны желудка или двенадцатиперстной кишки трансназально проводили зонды: один — для декомпрессии желудка, второй — ниже связки Трейца для энтерального питания.

Не менее важная роль с точки зрения исхода лечения больного отводилась комплексной корригирующей терапии, которая проводилась до, во время и после хирургического вмешательства. Основные ее направления: коррекция гемодинамики, водноэлектролитного баланса и метаболических нарушений, антибактериальная терапия, обеспечение энергетических и пластических потребностей организма, обеспечение нормального газообмена и устранение нарушений микроциркуляции, детоксикационная терапия, повышение естественной резистентности организма, устранение функциональной недостаточности кишечника.

Особое место в лечении разлитого гнойного перитонита занимает антибактериальная терапия, которую начинали проводить еще до хирургического вмешательства и продолжали в послеоперационном периоде. Предпочтение отдаем карбапенемам (меропенему, имипенему + циластатину), цефалоспоринам 4го (цефепиму) или 3го (цефоперазону/сульбактаму, цефтазидиму) поколения в сочетании с производными имидазола или группой линкозамидов. Длительное применение антибиотиков сочетаем с введением противогрибковых препаратов (флуконазол), про и пребиотиков.

Инфузионная терапия в предоперационном периоде проводилась изотоническими полиионными растворами из расчета 30–50 мл/кг массы тела в режиме гемодилюции в течение 2–4 часов, после чего вводились коллоидные препараты.

В послеоперационном периоде объем инфузионной терапии составлял 50–80 мл/кг массы тела. Управляемая гемодилюция проводилась кристаллоидами и коллоидами в соотношении 2 : 1 или 1 : 1.

Для профилактики возникновения острых язв и эрозий слизистой оболочки пищеварительного канала использовали ингибиторы протонной помпы и антацидные препараты. Для стимуляции моторики кишечника и ликвидации явлений паралитической кишечной непроходимости применяли блокаду энтероэнтерального тормозного рефлекса на разных уровнях (дистигмина бромид, эпидуральную анестезию). До восстановления перистальтики кишечника проводили парентеральное питание.

Особое внимание уделяли контролю внутрибрюшного давления, которое измерялось всем пациентам непрямым методом через мочевой пузырь, до операции, во время оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде.

Результаты и обсуждение

В зависимости от тактики лечения все пациенты разделены на две группы. В 1ю группу вошло 59 (56,2 %) пациентов, у которых после хирургического вмешательства брюшная полость зашивалась наглухо. При развитии осложнений выполняли релапаротомию (релапаротомию по требованию). В послеоперационном периоде осложнения развились у 15 (25,4 %) пациентов: несостоятельность швов, перитонит — у 7 (11,9 %), абсцессы брюшной полости — у 3 (5,1 %), нагноение послеоперационной раны — у 3 (5,1 %), эвентрация — у 1 (1,7 %), гнойный оментит — у 1 (1,7 %).

Умерли 32 пациента, летальность составила 54,2 %. У всех пациентов причиной смерти явился некупированный перитонит.

Во 2ю группу включены 46 (43,8 %) пациентов, у которых для лечения разлитого гнойного перитонита использовалась методика лапаростомии, предложенная В.С. Савельевым и соавт. (2006) [11]. Хирургическое вмешательство включало устранение причины перитонита, санацию брюшной полости, дренирование брюшной полости, интубацию тонкой кишки. После этого большой сальник фиксировали в подчревье, внутренние органы изолировали от внешней среды стерильной перфорированной полимерной пленкой. В верхнем углу раны пленку фиксировали к брюшине или апоневрозу узловыми лавсановыми швами. Через все слои передней брюшной стенки на расстоянии 3–5 см от края раны и 7–8 см друг от друга накладывали отдельные узловые лавсановые швы и дозировано сводили края лапаротомной раны. При этом внутрибрюшное давление не должно было превышать 8–10 мм рт.ст., или 11–14 см вод.ст. На рану брюшной стенки рыхло укладывали салфетки с антисептиком или водорастворимыми мазями.

В послеоперационном периоде у пациентов 2й группы проводили этапные санации брюшной полости (каждые 24, 48, 72 часа) до полного купирования перитонита. Для проведения программированной санации брюшной полости использовали эпидуральную анестезию.

Первая степень МИП выявлена у 15 (32,6 %) пациентов, вторая — у 23 (50 %), третья — у 8 (17,4 %). Летальных исходов у пациентов с 1й степенью МИП не было. Со 2й степенью МИП умерли 6 пациентов, летальность составила 26,1 %. С 3й степенью МИП умерли 6 пациентов, летальность составила 75 %.

Следует отметить, что умерли все пациенты, имевшие более 33 баллов по шкале МИП.

Каждые 24 ч этапные санации брюшной полости выполняли у 10 (21,7 %) пациентов. Умерли 2 пациента, летальность составила 20 %. МИП 1й степени выявлен у 3 пациентов, 2й степени — у 5, 3й степени — у 2. Летальные исходы отмечены только у пациентов с 3й степенью МИП.

Каждые 48 ч этапные санации брюшной полости выполняли у 29 (63,1 %) пациентов. Умерли 7 больных, летальность составила 24,1 %. МИП 1й степени выявлен у 11 пациентов, 2й степени — у 14, 3й степени — у 4. Летальные исходы отмечены у 5 пациентов со 2й степенью МИП и у 2 — с 3й степенью МИП. Летальность у пациентов со 2й степенью МИП составила 35,7 %, с 3й — 50 %.

Каждые 72 ч этапные санации брюшной полости выполняли у 7 (15,2 %) пациентов. Умерли 3 больных, летальность составила 42,9 %. МИП 1й степени выявлен у 1 пациента, 2й степени — у 4, 3й степени — у 2. Летальные исходы отмечены у 1 пациента со 2й степенью МИП и у 2 — с 3й степенью МИП. Летальность у пациентов со 2й степенью МИП составила 25 %, с 3й — 100 %.

Во 2й группе послеоперационные осложнения развились у 5 (10,9 %) пациентов: нагноение послеоперационной раны — у 3 (6,5 %), несостоятельность швов, перитонит — у 2 (4,3 %).

Общая летальность во 2й группе составила 26,1 % (умерли 12 человек). У всех больных причиной смерти явилась полиорганная недостаточность на почве абдоминального сепсиса (некупированного перитонита).

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что лапаростомия в сочетании с программированными санациями брюшной полости позволяет у больных с разлитым гнойным перитонитом на почве перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки снизить летальность с 54,2 до 26,1 %, а число послеоперационных осложнений — с 25,4 до 10,9 %. При этом во 2й группе пациентов частота развития несостоятельности швов снизилась с 11,9 до 4,3 %. Кроме того, не отмечено развитие таких грозных осложнений, как абсцессы брюшной полости и эвентрация.

У большинства пациентов достаточным было выполнение 2–3 программированных санаций брюшной полости. Показанием к завершению активных методов хирургического лечения считаем купирование гнойновоспалительного процесса в брюшной полости: ликвидация источника перитонита, отсутствие неудалимых очагов некроза или множественных отграниченных гнойных очагов, прозрачный серозный экссудат, наличие перистальтики тонкой кишки, внутрибрюшное давление менее 10 мм рт.ст. (14 см вод.ст.), абдоминальноперфузионное давление более 60 мм рт.ст. (при зашивании брюшной стенки).

Решение о возможности завершения этапных санаций должно базироваться на результатах интегральной оценки тяжести состояния больного — прогноз летального исхода не должен превышать 20 %. Противопоказаниями к применению этапной санации брюшной полости являются предагональное и агональное состояние больного.

Выводы

1. У пациентов с разлитым гнойным перитонитом на почве перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки хирургическое вмешательство следует завершать наложением лапаростомы с дозированным сведением краев лапаротомной раны, что позволяет снизить летальность в 2,1 раза, а число послеоперационных осложнений — в 2,4 раза.

2. Оптимальный интервал между программированными санациями брюшной полости составляет 24–48 часов.

3. Критическим значением Мангеймского индекса перитонита при перфоративной язве, осложненной разлитым гнойным перитонитом, является 33 балла. По нашим данным, все пациенты, имевшие МИП более 33 баллов, умерли.

4. Одним из преимуществ применения лапаростомы с дозированным сведением краев раны у пациентов с разлитым гнойным перитонитом является практически полное отсутствие в послеоперационном периоде синдрома интраабдоминальной гипертензии.

Список литературы

Абакумов М.М. Значение синдрома высокого внутрибрюшного давления в хирургической практике (обзор литературы) / М.М. Абакумов, А.Н. Смоляр // Хирургия. — 2003. — № 12. — С. 6672.
Альперович Б.И. Способ наложения управляемой лапаростомии при распространенном перитоните / Б.И. Альперович, В.И. Барабаш // Бюллетень Сибирской медицины. — 2003. — Т. 2, № 2. — С. 6971.
Повторные хирургические вмешательства при распространенном гнойном перитоните / Э.Х. Байчоров, Б.Б. Хациев, Р.З. Макушкин [и др.] // Хирургия. — 2009. — № 11. — С. 1822.
Бондарев В.И. Выбор хирургической тактики при остром разлитом перитоните / В.И. Бондарев, Р.В. Бондарев // Хірургія України. — 2005. — № 1(13). — С. 9699.
Борисов Д.Б. Оценка тяжести и интенсивная терапия распространенного перитонита / Д.Б. Борисов, Э.В. Недашковский // Вестник интенсивной терапии. — 2005. — № 1. — С. 510.
Брюсов П.Г. Послеоперационный перитонит — актуальная проблема абдоминальной хирургии / П.Г. Брюсов, Н.А. Ефименко // Военномедицинский журнал. — 1998. — № 9. — С. 2529.
Гостищев В.К. Перитонит / В.К. Гостищев, В.П. Сажин, А.Л. Авдовенко. — М.: Медицина, 1992. — 224 с.
Жебровский В.В. Оптимизация диагностики и лечения послеоперационного перитонита / В.В. Жебровский, И.В. Каминский, Мухаммед Муслих АльОла // Харківська хірургічна школа. — 2005. — № 1. — С. 3236.
Комаров Н.В. Лапаростомия в лечении перитонита / Н.В. Комаров, А.С. Маслагин. — Н. Новгород: Издво НГМА, 1996. — 50 с.
Программированные релапаротомии при перитоните / Ю.В. Кучин, В.Е. Кутуков, Р.Д. Мустафин, Б.Д. Федеров // Тезисы докл. IV Всероссийской конференции РАСХИ «Абдоминальная хирургическая инфекция». — Москва, 2005. — С. 48.
Савельєв В.С. Перитонит: практическое руководство / ред. В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов. — М.: Литтерра, 2006. — 208 с.
Савчук Б.Д. Гнойный перитонит / Б.Д. Савчук. — М.: Медицина, 1979. — 192 с.
Цыбырнэ К.А. Хирургическое лечение разлитых перитонитов методом плановых релапаротомий / К.А. Цыбырнэ, Г.А. Ангелич, Н.А. Лука // Актуальные проблемы перитонита и острого панкреатита: Тезисы II Всероссийского съезда хирургов. — М., 1995. — С. 4546.