Украинский журнал хирургии 1 (20) 2013

Сохраняющиеся неудовлетворительные результаты лечения больных с распространенным перитонитом (РП) делают его одной из центральных проблем в ургентной абдоминальной хирургии и определяют актуальность дальнейшего научного поиска.

Своевременная диагностика и адекватная коррекция иммунных нарушений и эндогенной интоксикации (ЭИ) при РП — одни из основных задач в комплексном лечении, поскольку течение и исход заболевания во многом зависят от глубины иммунодефицита и тяжести ЭИ [2, 16–18, 22].

Поэтому и в наши дни остается актуальной и практически важной разработка новых путей коррекции местных и системных нарушений иммунитета и цитокинового профиля, а также детоксикации.

Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка эффективности разработанной нами сочетанной системной и местной цитокино­ и озонотерапии (ОТ) в комплексной терапии РП.

Материал и методы

Из 355 больных у 78 причиной РП был острый аппендицит, у 64 — перфорация гастродуоденальных язв, у 40 — острый холецистит, у 38 — острая кишечная непроходимость неопухолевого генеза и т.д. Нами выявлена зависимость этиологического фактора от половой принадлежности больных. Так, основные причины РП у мужчин — острый аппендицит, прободная гастродуоденальная язва, острый некротический панкреатит, а также травматические повреждения органов брюшной полости, у женщин — острый холецистит и ущемленные грыжи. В возрастном аспекте преобладали больные до 40 лет (67,9 ± 2,5 %), мужчин было 225 (63,4 ± 2,6 %), женщин — 130 (36,6 ± 2,6 %). У всех больных тяжесть состояния при поступлении в клинику оценивали по шкале APACHE II. Для уточнения прогноза и тяжести течения перитонита использовали Мангеймский перитонеальный индекс (МПИ). Для интегральной оценки тяжести течения и прогноза РП применяли шкалу SAPS, а также критерии синдрома системной воспалительной реакции (ССВР).

Все больные были разделены на 2 группы: сравнительную (180 больных) и основную (175 больных). Больные сравнительной группы в послеоперационном периоде получали комплексную традиционную базисную терапию без иммунокоррекции. Больные основной группы была разделены на 4 подгруппы. Первая подгруппа включала 56 больных, которым в комплексном лечении в послеоперационном периоде применяли внутривенные инфузии 400,0 мл озонированного физиологического раствора (ОФР) через день (5–7 сеансов) с концентрацией озона 2,5–5 мг/л на фоне перитонеальной санации с ОФР. После устранения источника перитонита на конечном этапе санации брюшной полости ее тщательно промывали 4–5 л ОФР с концентрацией озона 4–5 мг/л. В послеоперационном периоде продолжали перитонеальный лаваж через дренажные трубки — 400,0 мл ОФР с концентрацией озона 4 мг/л. Энтеральную детоксикацию выполняли путем дробного введения 3 раза в сутки через назоинтестинальный зонд ОФР с концентрацией озона 3–4 мг/л в объеме 800–1500 мл в течение 3–5 суток до полного восстановления моторики кишечника.

У 61 больного 2­й подгруппы на фоне послеоперационного перитонеального лаважа ОФР с концентрацией озона 4 мг/л в комплексе интенсивной терапии проводили регионарную интраабдоминальную эндолимфатическую (РИАЭЛ) ОТ с ОФР по способу Н.Дж.Гаджиева: по завершении основного этапа операции выделяли один из лимфоузлов корня брыжейки тонкого кишечника, резецировав один из ее полюсов, депульпировав, его катетеризировали и укрепляли к капсуле узла кисетным швом (евразийский патент № 006943 от 30.06.2006 г.). Другой конец микрокатетера выводили наружу и прикрепляли к коже живота. В комплексе интенсивных консервативных мероприятий в послеоперационном периоде в течение 5–7 дней РИАЭЛ от вводили 2 раза в сутки по 50 мл ОФР с концентрацией озона 4–5 мг/л непосредственно в лимфатическую систему брыжейки тонкого кишечника.

Третья подгруппа (51 больной) — в интенсивной терапии использовали внутривенные инфузии препарата спленопид, внутривенную системную ОТ, перитонеально­энтеральную санацию с ОФР и перитонеально­энтерально применяли спленопид (Госпатент Украины № u 2012 08515 от 06.12.2012). Внутривенную системную ОТ и перитонеально­энтеральную санацию с ОФР проводили аналогично I подгруппе основной группы. Местная и системная цитокинотерапия проведена новым иммуномодулятором спленопидом. Спленопид представляет собой пептидную фракцию, выделенную из ткани селезенки свиней или крупного рогатого скота. Препарат содержит ряд нативных цитокинов (IL­1, ­2, ­3, ­4, ­6, ­8, TNF­a, IFN­g и гранулоцитарно­макрофагальный колониестимулирующий фактор), активирует клеточный и гуморальный иммунитет, тем самым повышает специфическую и неспецифическую резистентность организма (регистрационное удостоверение № 0019 38/01­2002). Медицинский озон получали в озонаторной установке «Медозон­4 МП­02».

В 4­й подгруппе у 7 больных с РП в послеоперационном периоде на фоне общепринятой базисной терапии внутривенно однократно вводили прогениторные клетки кордовой крови (КК) в количестве 20 000 000 (20 × 10⁶ клеток).

Для сравнительной динамической оценки применяли мониторинг показателей иммунного статуса и цитокинового профиля (CD3+, CD4+, CD8+, CD11а+, CD19+­лимфоцитов, CD4+/CD8+, Ig A, M и G, ЦИК, ЦИКК, фагоцитарную активность гранулоцитарных нейтрофилов — фагоцитарное число (ФЧ), фагоцитарный индекс (ФИ) и индекс завершения фагоцитоза (ИЗФ), про­ и противовоспалительные цитокины (TNF­a, IFN­g, IL­1, ­2, ­4, ­6, ­10, соотношения IL­2/IL­4, TNF­a/IL­10, TNFa + IL­1/IL­6 + IL­10), эндотоксикоза (метаболиты липопероксидации: диеновые конъюгаты — ДК, малоновый диальдегид — МДА, активность каталазы — КАТ, общая и эффективная концентрация альбумина — ОКА и ЭКА, связывающая способность альбумина — ССА, среднемолекулярные пептиды — СМП, токсичность крови определяли с помощью биосенсора — одноклеточной водоросли D.viridis, белки острой фазы (БОФ) — С­реактивный белок (СРБ), лактоферрин (ЛФ) и ферритин (ФР), общий белок, общий билирубин, остаточный азот, мочевина, креатинин, АЛТ, АСТ в крови), бактериологические исследования перитонеального экссудата и тонкокишечного содержимого. Содержание IL­6, МДА и СМП исследовали в перитонеальном экссудате, моче и сыворотке крови, а ЛФ и ФР — в сыворотке и перитонеальном экссудате. В качестве контроля исследовали изученные показатели у 15 здоровых лиц. Статистическая обработка проводилась с использованием непараметрического критерия U­критерий Уилкоксона (Манна — Уитни), также проведен корреляционный анализ.

Результаты и обсуждение

До операции иммунный статус больных с РП характеризовался комбинированным нарушением иммунитета, включающим количественный и функциональный дефицит Т­лимфоцитов, дисрегуляцию иммунного ответа с преобладанием иммуносупрессии со снижением иммунорегуляторного индекса, количественными и качественными изменениями в гуморальном звене и фагоцитарной системе. Глубина изменений зависела от тяжести перитонита по МПИ: при I степени тяжести по МПИ наблюдалась I степень иммунодефицита (компенсаторная фаза напряжения), при II степени МПИ — II степень иммунодефицита (субкомпенсированная форма) и при III степени МПИ — III степень иммунодефицита (декомпенсированная форма) [3, 4].

При изучении показателей интерлейкинового профиля до операции отмечен глубокий дисбаланс цитокиновой регуляции, который свидетельствовал о значительном напряжении защитных сил организма при РП. До операции у всех больных с различными степенями тяжести по МПИ было выявлено достоверное повышение концентрации провоспалительных цитокинов (TNF­a, IFN­g, IL­1, ­2), противоспалительного IL­4 и снижение уровня IL­10 по сравнению с показателями здоровых лиц. При МПИ I и МПИ II выявлено повышение, а при МПИ III, наоборот, уменьшение уровня провоспалительного цитокина IL­6.

У больных с РП наблюдалась интенсификация липоперекисных процессов с одновременной глубокой супрессией антиоксидантной защиты, что приводило к выраженному накоплению в крови ДК, МДА, СМП, остаточного азота, креатинина и мочевины с одновременным снижением уровня КАТ, общего белка, ОКА, ЭКА и ССА.

Результаты изучения содержания МДА и СМП в сыворотке крови и мочи до операции, а в перитонеальном экссудате — полученные во время операции показали, что их уровень непосредственно зависел от тяжести РП по МПИ [1, 5, 14]. Причем уровень повышения показателей ПОЛ и ЭИ сыворотки крови зависел от степени тяжести перитонита по МПИ [4, 19].

Также у больных с РП до операции имело место значительное повышение содержания БОФ – СРБ, ЛФ и ФР в плазме крови, а ЛФ и ФР — в перитонеальном экссудате, взятом во время операции. При этом уровень БОФ коррелирует с тяжестью состояния больных по МПИ [6, 21].

Таким образом, на основании 7 клинических (цвет кожи, состояние сознания, частота пульса и дыхания в одну минуту, систолическое давление, перистальтика кишечника и суточный диурез) и 15 изученных лабораторных показателей интоксикации у больных с РП до операции нами установлено 3 степени эндотоксикоза: I (легкая), II (средняя тяжесть) и III (тяжелая) степень. Следует подчеркнуть, что степени тяжести РП по МПИ совпадали со степенью тяжести эндотоксикоза и иммунной недостаточности. При этом у больных с РП при МПИ III выявлены синдром ЭИ, тяжелая степень иммунодефицита, мультиорганная дисфункция на фоне ССВР.

Проведенный анализ также выявил дооперационные корреляционные взаимоотношения как положительного, так и отрицательного характера различной степени между изученными показателями иммунитета, ЭИ, БОФ и цитокинового профиля, характер и степень корреляции которого зависели от степени тяжести по МПИ.

При I степени тяжести РП по МПИ I у больных сравнительной группы изначально отмечалось неглубокое изменение в иммунной системе с резким повышением концентрации провоспалительных цитокинов, противовоспалительного IL­4 при одновременном снижении другого противовоспалительного цитокина — IL­10. Концентрация IL­6 в перитонеальном экссудате, взятом во время операции, составила 79,2 ± 3,7 пг/мл, а в моче была в 8,6 раза (р < 0,001) больше нормального значения. У данной группы больных до операции статистически достоверно повышено содержание ДК — на 89,8 %, МДА — на 66,5 %, КАТ — на 13,1 %, СРБ — в 2,4 раза, ЛФ — на 70,2 %, ФР — в 2 раза с некоторым снижением общего белка, ОКА, ЭКА и ССА. Содержание СМП в крови до операции на 48 % (р < 0,001), в моче был в 2,6 раза (р < 0,001) превышало норму, а в перитонеальном экссудате было больше (0,81 ± 0,05 г/л), чем в сыворотке крови и моче. В перитонеальном экссудате уровень МДА составил 2,45 ± 0,07 нмоль/мл, в моче был в 2,1 раза (р < 0,001) больше нормы. Токсичность крови по D.viridis — 8,5, а концентрация ЛФ и ФР в перитонеальном экссудате значительно больше, чем в крови. На фоне проводимого традиционного лечения к 14­м суткам после операции частично корригировались изученные показатели клеточного и гуморального иммунитета, цитокинового профиля, наблюдалась тенденция к нормализации изученных показателей ЭИ.

При I степени тяжести РП по МПИ на фоне базисной терапии внутривенной и местной ОТ, особенно эндолимфатической и перитонеально­энтеральной ОТ у больных 1­й и 2­й подгруппы, была зарегистрирована более ранняя тенденция к нормализации показателей иммунитета и цитокинового профиля. Системная и местная ОТ в обеих подгруппах, особенно во 2­й у больных с МПИ I, способствовала нормализации всех изученных показателей липопероксидации и ЭИ.

Благодаря направленной сочетанной местной и системной иммунокоррекции у больных 3­й подгруппы при МПИ I на 14­е сутки после операции происходила нормализация всех изученных показателей иммунного и антиоксидантного статуса, а также ЭИ. К концу срока наблюдения концентрации IFN­g, IL­2 и ­10 нормализовались, TNF­a, IL­1 и ­6 вплотную приблизились к нормальным показателям, а уровень IL­4 снизился на 45,5 % (р < 0,001).

У больных с МПИ II при поступлении в крови было достоверно снижено содержание: CD3+ — на 29,8 %, CD4+ — на 37,1 %, CD8+ — на 16,7 %, CD4+/CD8+ — на 25,2 %, CD11а+ — на 39,9 %, IgA — на 27,5 %, ЦИКК — на 39,5 %, ФЧ — на 40,2 % и ИЗФ — на 36,0 %. Наоборот, достоверно повышены уровни: CD19+ — на 98,8 %, IgM — в 2,5 раза, IgG — на 30,4 %, ЦИК — в 2,7 раза и ФИ — на 21,5 % по сравнению с нормой. Также имело место резкое повышение концентрации провоспалительных цитокинов TNF­a и IFN­g — в 5 раз, IL­1 — в 15,1 раза, IL­2 — в 2,2 раза, IL­6 — на 27,4 % и противовоспалительного IL­4 — в 3 раза. Одновременно отмечалось снижение продукции противовоспалительного IL­10 на 21,9 %. Содержание IL­6 в моче при поступлении было в 12,3 раза (р < 0,001) больше нормы, а в перитонеальном экссудате — 106,3 ±  ±  5,3 пг/мл. У больных при МПИ II также наблюдался эндотоксикоз II степени: статистически достоверное повышение уровня в крови ДК — в 2,4 раза, МДА — в 2,6 раза, СМП — на 72,7 %, общего билирубина — на 79,9 %, мочевины — на 68,4 %, креатинина — на 85,7 %, остаточного азота — на 89,2 %, СРБ — в 4,6 раза, ЛФ — в 2 раза, ФР — в 3,1 раза. И наоборот, снижение активности: КАТ — на 31,7 %, ОКА — на 21,8 %, ЭКА — на 36 % и ССА — на 19,5 % по сравнению с нормальными показателями.

Хирургическое вмешательство и традиционная интенсивная терапия при МПИ II к 14­м суткам после операции способствовали в некоторой степени уменьшению глубины ЭИ, частичному восстановлению количества изученных показателей иммунного статуса и развитию положительной динамики в направлении устранения дисбаланса в цитокиновой регуляции.

Применение внутривенной, особенно эндолимфатической, ОТ при сочетании перитонеально­энтеральной санации с ОФР способствовало более позитивной динамике с выраженными темпами уменьшения ЭИ, более выраженному торможению процессов липопероксидации, ускорению тенденции к нормализации дисбаланса в иммунном статусе, а также восстановлению баланса между про­ и противовоспалительными цитокинами.

Трехуровневая сочетанная местная и системная цитокино­ и озонотерапия на фоне базисных лечебных мероприятий на последнем сроке наблюдения привела к нормализации в крови всех изученных биохимических показателей, приблизила к нормальным значения всех изученных показателей Т­ и В­звена иммунитета со значительным устранением дисбаланса в цитокиновом профиле.

У больных при МПИ III еще до операции было выявлено вторичное иммунодефицитное состояние с глубоким дисбалансом в цитокиновом профиле: статистически достоверное снижение уровня CD3+ на 49,4 %, CD4+ — на 56 %, CD8+ — на 37,8 %, CD11а+ — на 46,2 %, IgA — на 43,3 %, IgM — на 42,9 %, IgG — на 24,2 %, ЦИКК — на 44,9 %, ФЧ — на 56 % и ИЗФ — на 37 %, IL­6 — на 11,9 %, IL­10 — на 33,1 %; повышение: CD19+ — в 2,1 раза, TNF­a — в 6,5 раза, IFN­g — в 6,1 раза, IL­1 — в 18,3 раза, IL­2 — в 3 раза, IL­4 — в 6,3 раза. В крови повышены: ДК и МДА — в 3,5 раза, СМП — в 2 раза, мочевина — в 2,1 раза, креатинин — в 2,4 раза, остаточный азот — в 2,5 раза, общий билирубин — на 89,1 %, ЛФ — в 2,3 раза, ФР — в 3,9 раза, СРБ — в 8,8 раза. Токсичность крови — 11,6. Также выявлено достоверное снижение: уровня КАТ — на 44,8 %, общего белка — на 26,2 %, ОКА — на 37,1 %, ЭКА — на 50,6 % и ССА — на 25,2 %. На этом фоне уровни в моче МДА и СМП повышены соответственно в 5,3 раза (р < 0,001) и 2,7 (р < 0,001) раза по сравнению с нормой. в перитонеальном экссудате повышалось содержание: ЛФ — до 10310,0 ± 393,5 нг/мл, ФР — до 1087,5 ± 44,5 нг/мл, СМП — до 1,53 ± 0,11 г/л и МДА — до 4,43 ± 0,22 нмоль/мл. Концентрация IL­6 в моче при поступлении была в 15,2 раза больше нормы, в перитонеальном экссудате — 135,4 ± 6,8 пг/мл.

Оперативная санация и интенсивная традиционная терапия в некоторой степени активизировали клеточный и гуморальный иммунитет, но в крови сохранялись низкие показатели иммунитета с дисбалансом цитокинового профиля, высокие показатели ДК, МДА, СМП, ЛФ, ФР, СРБ и другие показатели ЭИ с низкими значениями общего белка, ОКА, ЭКА и ССА.

Хирургическое вмешательство на фоне общепринятой базисной терапии у больных сравнительной группы при всех степенях МПИ не привело к нормализации уровня продуктов ПОЛ и показателей ЭИ, не достигли нормы уровни общего белка, ОКА, ЭКА, ССА, ФР и ЛФ, токсичность крови. В послеоперационном периоде начиная с 3­х суток, несмотря на тенденцию к нормализации всех изучаемых иммунных параметров, ни один из них не достиг контрольного значения. У данной группы больных на 14­е сутки послеоперационного периода тоже продолжался дисбаланс в цитокиновом профиле при всех степенях тяжести РП, хотя базисная терапия в некоторой степени дала возможность регулировать секрецию изученных цитокинов с тенденцией к нормализации [4, 12, 19].

У больных при МПИ III 1­й и 2­й подгруппы на фоне системной и местной ОТ, особенно с эндолимфатическим введением медицинского озона, отмечалось положительное влияние на показатели Т­ и В­звена иммунитета и цитокинового профиля за счет усиления синтеза эндогенных цитокинов, а также более позитивный и достаточно выраженный детоксикационный эффект.

Таким образом, системная и местная ОТ, особенно эндолимфатическая системная и местная — перитонеально­эндолимфатическая детоксикация с ОФР в комплексном лечении РП у больных 1­й и 2­й подгруппы, предупреждая дальнейшее развитие генерализованного воспалительного процесса в брюшной полости, оказалась высокоэффективной в плане ускорения устранения дисфункции иммунной системы, дисбаланса цитокинового статуса, в значительной степени ускорила нормализацию показателей ЭИ и процессов ПОЛ, сократила сроки деконтаминации брюшной полости, снизила уровень микробной обсемененности тонкого кишечника, что привело к восстановлению моторно­эвакуаторной функции кишечника в более ранние сроки [7–10, 13, 15, 20].

Благодаря взаимному синергическому системному и местному действию спленопида и медицинского озона у больных 3­й подгруппы при МПИ III к последнему сроку исследования статистически достоверно по сравнению с исходным показателем увеличилось содержание: CD3+ — на 71,3 %, CD4+ — на 84,9 %, CD8+ — на 54,3 %, CD11а+ — на 47,8 %, IgA — на 55,9 %, IgM — на 54,8 %, IgG — на 31,2 %, ЦИКК — на 49,1 %, ФЧ — на 82,5 %, ИЗФ — на 39,5 %, IL­6 — на 55,5 %, IL­10 — на 84,1 %, уменьшились: уровень CD19+ — на 45 %, ЦИК — на 43,9 %, TNF­a — на 63,4 %, IFN­g — на 80,2 %, IL­1 — на 85,1 %, IL­2 — на 41,6 % и IL­4 — на 67 %. Благодаря направленной иммунокоррекции в значительной степени устранялся дисбаланс в иммунном статусе и цитокиновом профиле. На этом фоне у больных 3­й подгруппы нормализовались все изученные биохимические показатели.

У больных 4­й подгруппы с МПИ III сниженное до операции содержание CD3+­лимфоцитов на 50,2 % (р < 0,001), CD4+ клеток — на 56 % (р < 0,001) и CD8+­лимфоцитов — на 40 % (р < 0,001) по сравнению с нормой на 7­е сутки после операции (5­е сутки после введения клеток КК), благодаря высокой иммунокорригирующей эффективности трансфузии клеток КК, повышаясь, стало всего на 2,7; 3,9 и 0,6 % соответственно ниже нормального значения. Внутривенная трансплантация клеток КК позитивно влияла на устранение имеющегося цитокинового дисбаланса. Так, повышенная до операции концентрация IFN­g в 6 раз (р < 0,001), IL­1 — в 18,2 раза (р < 0,001), IL­2 — в 3 раза (р < 0,001) и IL­4 — в 6,6 раза (р < 0,001) по сравнению с нормой после введения КК снижалась и на 5­е сутки после трансплантации (на 7­е сутки послеоперационного периода) была на 15,8; 52,8; 10,0 и 26,3 % соответственно больше нормы. Сниженное до операции содержание IL­10 после трансплантации КК повышалось. Однократная внутривенная трансфузия КК сопровождалась также повышением содержания эритроцитов и гемоглобина.

Было выявлено, что в генерализации воспалительного процесса и ССВР ведущую роль играет развивающаяся вторичная иммунная недостаточность с цитокиновой дисрегуляцией на фоне ЭИ. Сохранение высоких концентраций СМП, МДА и IL­6 в перитонеальном экссудате и крови в 1–7­е сутки после операции подтверждает сохраняющуюся системную воспалительную реакцию. Низкие показатели Т­клеточного иммунитета на фоне дисбаланса цитокинового профиля указывают на наличие иммунодефицита с высоким риском развития гнойно­септических осложнений или вялотекущей формы воспаления [4].

В ходе проведенных исследований установлено, что одновременное определение содержания IL­6, МДА, СМП в перитонеальном экссудате (диализате), сыворотке крови и моче, ЛФ и ФР в перитонеальном экссудате и сыворотке крови, CD4+­лимфоцитов и ЭКА в сыворотке крови в динамике является одним из наиболее информативных прогностических маркеров для оценки интенсивности воспалительного процесса, адекватности лечения, течения и исхода РП [1, 4, 5, 11].

В целом из 355 больных с РП в послеоперационном периоде различные осложнения наблюдались у 140 больных: в сравнительной группе — 52,8 % и в основной группе — 25,7 %. Из 355 больных в общей сложности у 28 пациентов (7,9 %) потребовалось проведение повторных оперативных вмешательств из­за продолжающегося перитонита (12), абсцесса брюшной полости (10) и ранней спаечной кишечной непроходимости (6). Благодаря местной и системной ОТ, особенно направленной иммунокоррекции, число повторных вмешательств в основной группе встречалось в 2,4 раза реже по сравнению со сравнительной группой.

Благодаря усилению иммунитета организма и ускорению тенденции к устранению дисбаланса в цитокиновой регуляции за счет применения спленопида, иммунокорригирующему, антиоксидантному, антимикробному, детоксикационному и другим универсальным свойствам медицинского озона частота различных гнойно­воспалительных осложнений в основной группе снизилась в 2,1 раза по сравнению со сравнительной группой.

С другой стороны, сочетанное использование спленопида — комплекса природных цитокинов и медицинского озона дало возможность отказаться от применения различных антисептических растворов и дорогостоящих энтеросорбентов, ускорить купирование пареза кишечника в среднем в 1,4–1,8 раза, практически в 1,5–2 раза сократить длительность антибиотикотерапии, что имеет большое экономическое значение.

В послеоперационном периоде из 355 оперированных больных с РП умерли 76. Уровень летальности в зависимости от тяжести больных по шкалам МПИ и SAPS представлен в таблице 1.

Анализ результатов летальных исходов с помощью разных шкал показал, что при МПИ I степени (до 20 баллов) и в первые сутки после операции по шкале SAPS — 0–4, APACHE II — 0–10 баллов и при двух критериях ССВР летальных исходов не было. При МПИ II (20–30 баллов) у 99 больных отмечено всего 22 летальных исхода, а при МПИ III (более 30 баллов) наблюдалась наибольшая смертность — 45 % (54 из 120 больных). Летальные исходы в основном наблюдались, если оценка по шкале SAPS составила более 13 баллов, APACHE II — более 16 баллов и при наличии более 2 критериев ССВР.

Таким образом, вышеуказанные интегральные системы­шкалы в целом позволяют оценить тяжесть состояния больных и прогноз исхода заболевания: пропорционально увеличению суммы баллов возрастает риск неблагоприятного исхода РП.

Наибольшая смертность отмечена в сравнительной группе: из 180 больных в послеоперационном периоде умерли 45 (25 %). В основной группе летальность составила 17,7 % (31 больной): в 1­й подгруппе — 21,4 % (12), во 2­й — 19,7 % (12) и в 3­й подгруппе — 13,7 % (7). В 4­й подгруппе смертных случаев не было. Сравнительная оценка применяемых способов показала, что трехуровневая сочетанная местная и системная цитокино­ и озонотерапия в комплексе лечебных мероприятий привела к снижению летальности до 13,7 % против 25 % в сравнительной группе.

Выводы

1. Распространенный перитонит характеризуется развитием дисбаланса в иммунном и антиоксидантном статусе, цитокиновом профиле, а также эндогенной интоксикацией, глубина которой зависит от тяжести перитонита по МПИ. Хирургическое вмешательство на фоне общепринятой базисной терапии позволило в некоторой степени устранить имеющийся дисбаланс в иммунитете и цитокиновом профиле, а также снизить глубину эндогенной интоксикации при всех степенях тяжести перитонита и поэтому требует проведения дифференцированной иммунокоррекции и детоксикации.

2. При распространенном перитоните наиболее диагностически и прогностически значимыми лабораторными маркерами являются: СМП, МДА и IL­6 в сыворотке крови, перитонеальном экссудате и моче, ЛФ и ФР в перитонеальном экссудате и сыворотке крови, а также CD4+, ЭКА и СРБ в сыворотке крови.

3. Включение медицинского озона, особенно эндолимфатического применения, в комплекс терапии ускорило устранение дисбаланса в иммунном и цитокиновом статусе, уменьшило интенсивность процессов липопероксидации, способствовало более раннему устранению воспалительного процесса в брюшной полости и атонии кишечника, более выраженному регрессу уровня эндогенной интоксикации, активации детоксикационной системы организма и тем самым улучшению результатов лечения.

4. Направленная иммунокоррекция с помощью системной и местной сочетанной цитокино­ и озонотерапии на фоне комплексных базисных лечебных мероприятий оказывала нормализующее действие на функционирование иммунной системы благодаря коррекции дисбаланса в иммунном статусе и цитокиновом профиле, значительно снижала интенсивность генерализованного воспалительного процесса в брюшной полости и предупреждала его дальнейшее развитие, ускорила деконтаминацию брюшины, устранила атонию кишечника и эндогенную интоксикацию и тем самым уменьшила частоту послеоперационных гнойно­воспалительных осложнений в 2,1 раза, снизила летальность с 25,0 до 13,7 %.

5. Трансфузия криоконсервированных клеток кордовой крови у наиболее тяжелого контингента больных как новый патогенетически обоснованный способ направленной иммунокоррекции обладает значительными преимуществами перед традиционным.