Журнал «Здоровье ребенка» 4 (47) 2013

Постійний інтерес до симптоматики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ) зумовлений насамперед тим, що, незважаючи на багаторічну історію вивчення, останні передові досягнення медичної науки у визначенні етіопатогенетичних факторів, вона залишається не до кінця вирішеною проблемою сучасної медицини. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба — багатофакторне захворювання. В основі патогенезу ГЕРХ лежить порушення рухової функції стравоходу і шлунка, а також пригнічення захисних механізмів, таких як антирефлюксна бар’єрна функція гастроезофагеального з’єднання і нижнього стравохідного сфінктера, езофагеальний кліренс, нормальна резистентність слизової оболонки стравоходу, своєчасна евакуація шлункового вмісту, контроль кислотоутворюючої функції шлунка. У результаті цього рефлюктат зі шлунка та/або дванадцятипалої кишки агресивно впливає на слизову оболонку стравоходу через контакти слизової оболонки стравоходу з кислотою і пепсином [4–6].

Наявність великої кількості стертих та атипових клінічних форм, відсутність загальноприйнятих підходів до діагностики ГЕРХ у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку утруднює діагностику гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, робить її несвоєчасною та призводить до появи і прогресування ускладнень, з іншої сторони — до гіпердіагностики таких захворювань, як різні види аритмій, остеохондроз та ін. [1, 2, 5, 8, 9].

Клінічна картина ГЕРХ представлена стравохідними та позастравохідними симптомами. В останні роки все більшу увагу вчених і практикуючих лікарів привертають позастравохідні прояви ГЕРХ [1, 2, 6]. Серед них виділяють 4 основні групи: 1 — оториноларингологічні (ларингіт, фарингіт, сухість, пирхота в горлі, отит); 2 — бронхолегеневі (стійкий кашель, підкашлювання, осиплість голосу, аспіраційна пневмонія, бронхіальна астма (БА)); 3 — кардіальні (біль у ділянці серця, аритмії, тахікардія, рефлекторне центральне апное); 4 — стоматологічні (витончення зубної емалі, рецидивуючий карієс, афтозний стоматит, періодонтит). У педіатричній практиці частіше зустрічаються бронхолегеневі і оториноларингологічні позастравохідні прояви [5, 6, 11].

Діагностика ГЕРХ у дітей старшого віку залишається досить складною, насамперед, через існування, окрім класичного варіанта перебігу ГЕРХ, багатьох позастравохідних проявів хвороби. Перебіг ГЕРХ у ряді випадків має хвилеподібний характер, із періодами загострення й відносної ремісії. Симптоми ГЕРХ у дітей можуть загострюватися на тлі приєднання інтеркурентних захворювань, наприклад простудних або інших інфекцій. У новонароджених до екстраезофагеальних проявів ГЕРХ зараховують симптоми ураження бронхолегеневої та серцево­судинної систем, захворювання лор­органів.

Поєднаний перебіг БА та ГЕРХ у дітей супроводжується підсиленням тяжкості клінічних проявів захворювання з вірогідним почастішанням загострень в 1,6 раза та збільшенням середніх строків перебування в умовах стаціонару в 1,3 раза порівняно з ізольованим перебігом БА [1, 6, 10]. Патогенетичні взаємозв’язки ГЕРХ і БА досить неоднозначні. З одного боку, ГЕРХ, безумовно, сприяє розвитку БА за рахунок бронхоспазму, який обумовлений рефлекторними вагусними механізмами, а також гіперактивністю бронхів, що виникає у відповідь на вплив соляної кислоти, мікро­ і макроаспірації. З іншого боку, власне БА може визначати схильність до розвитку ГЕРХ унаслідок збільшення градієнта тиску між черевною та грудною порожнинами, наявності гриж стравохідного отвору діафрагми у хворих, широкого застосування бронходилататорів, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера [7, 8, 11].

Консенсус у Монреалі (2006) підтвердив зв’язок між хронічним кашлем, хронічним ларингітом, астмою та ГЕРХ, але також визнав, що ці захворювання зазвичай багатофакторні і гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) може бути найвагомішим кофактором у їхньому виникненні.

Найбільш доведений зв’язок ГЕР із такими стоматологічними проявами, як ерозія емалі [3]. Механізм стоматологічних ушкоджень при ГЕРХ зумовлений ступенем закислення слинної рідини (рН нижче 7,0) і зміною фізико­хімічних властивостей слини (мінерального складу, в’язкості). Слина в нормі збагачена кальцієм, фосфатами, містить карбонати, натрій, калій, магній і має лужні властивості; при низькому рН, особливо при значеннях 6,2–6,0, призводить до вогнищевої демінералізації емалі зубів із появою ерозій твердих тканин зубів і утворенням в них порожнин (карієсу) [3].

Постановка діагнозу ГЕРХ ґрунтується на сукупності діагностичних критеріїв: клінічних, ендоскопічних, гістологічних, рН­моніторингу, рентгенологічних, манометричних, ультразвукових. З діагностичною метою у дорослих використовується фармакологічний тест з інгібіторами протонної помпи (ІПП). Препарати призначають у вигляді короткої (10–14 днів) терапії ex juvantibus. Зниження продукції соляної кислоти значно підвищує рН шлунка й усуває усі прояви ГЕРХ, у тому числі і позастравохідні. Особливої цінності набуває даний тест у пацієнтів із позастравохідними проявами ГЕРХ, які мають поєднану патологію.

Під нашим спостереженням знаходилось 69 дітей віком 7–15 років, які лікувались в педіатричному відділені № 1 обласної дитячої клінічної лікарні м. Полтави з приводу загострення хронічної гастродуоденальної патології. Аналізуючи дані ендоскопічного дослідження дітей із ГЕРХ, ми встановили, що у 42 хворих був виявлений рефлюкс­езофагіт (РЕ) та у 27 дітей, які склали групу порівняння, — хронічний гастродуоденіт (ХГД). Серед дітей першої групи хлопчиків було суттєво більше (62,5 %), ніж дівчаток, у той час як у групі порівняння хлопчики превалювали незначно (52,9 %). Серед хворих основної групи питома вага дітей старше 11 років виявилась суттєво вищою (66,7 %,р < 0,05), ніж у групі порівняння, де кількість школярів була приблизно однаковою.

У всіх обстежених дітей спостерігалася висока частота скарг астенічного характеру, однак при РЕ частота скарг на дратівливість (40,4 і 22,2 %, p < 0,01) і метеозалежність (28,6 і 11,1 %, p < 0,05) були вірогідно вищими, ніж у дітей із ХГД. Із диспептичних скарг у пацієнтів із РЕ вірогідно частіше, ніж у дітей із ХГД, зустрічалися відрижка (66,7 і 18,5 %, p < 0,01), печія (64,3 і 7,4 %, p < 0,001), кислий присмак у роті (33,3 і 0 %, p < 0,001), галітоз (52,4 і 14,8 %, p < 0,01), симптом «мокрої плями» (p < 0,01). Необхідно відзначити, що такі типові симптоми, властиві патологічному ГЕР, як печія та відрижка, були характерні не для всіх дітей із РЕ. Тільки у дітей із РЕ діагностувалася щоденна печія (7,2 %) з частотою кілька разів на тиждень (26,2 %). Однак не було отримано кореляційного взаємозв’язку між ступенем тяжкості рефлюкс­езофагіту у дітей та частотою й вираженістю печії (r = 0,23, p > 0,05), що може бути пов’язано з індивідуальним рівнем больового порогу рецепторів стравоходу до впливу ГЕР. Виявлено прямий кореляційний зв’язок між віком і вираженістю таких диспептичних симптомів у дітей із РЕ, як відрижка (r = 0,88, p < 0,001), печія (r = 0,87, p < 0,001), кислий присмак у роті (r = 0,8, p < 0,01), гіркий присмак у роті (r = 0,64, p < 0,05), тяжкість в епігастрії (r = 0,65, p < 0,05), відчуття швидкого насичення (r = 0,69, p < 0,05). Дані скарги були найбільш характерні для дітей 14–15 років. Провідним у клінічній картині в усіх обстежених дітей був абдомінальний больовий синдром, причому типовими були скарги на болі в епігастрії та параумбілікальній ділянці. Вірогідних відмінностей у локалізації болю і характері больового абдомінального синдрому у дітей із РЕ та ХГД виявлено не було. У той же час біль у животі тривалістю до 20 хвилин відмічався при РЕ у 1,7 раза рідше (p < 0,05), а біль тривалістю кілька годин у — 2 рази частіше, ніж у дітей із ХГД. Виявлені особливості больового синдрому у дітей із РЕ, можливо, пояснюються більш високою частотою хелікобактеріозу та дифузного дуоденіту за даними ФЕГДС.

При огляді порожнини рота виявлено, що інтактна слизова оболонка зустрічалася вірогідно рідше в дітей із РЕ (p < 0,05), ніж у дітей із ХГД. При вивченні стану слизової оболонки язика в обстежених групах було відзначено, що у дітей із РЕ набряклість язика (54,7 і 18,5 %, p < 0,001), сліди зубів (38,1 і 14,8%, p < 0,01), «географічний» язик (16,6 і 7,4 %, p < 0,05) зустрічалися вірогідно частіше, ніж у дітей із ХГД. Частота каріозних уражень твердих тканин зубів різного ступеня тяжкості у дітей із РЕ була також вірогідно вищою, ніж у дітей із ХГД (90,5 і 77,8 %, р < 0,05). Частота системної гіпоплазії емалі зустрічалась у 3 рази частіше у дітей із РЕ, ніж у дітей із ХГД (p < 0,05). Виявлено прямий кореляційний зв’язок між віком і частотою таких уражень порожнини рота, як набряклість язика (r = 0,76, p < 0,01), сліди зубів на язику (r = 0,82, p < 0,01), карієс різного ступеня тяжкості (r = 0,71, p < 0,01), катаральний гінгівіт (r = 0,58, p < 0,05).

Патологія з боку лор­органів також вірогідно частіше діагностувалась у дітей із РЕ, ніж у дітей із ХГД (90,5 і 55,6 %, р < 0,01). У дітей із РЕ на відміну від хворих із ХГД превалювали скарги на відчуття клубка в горлі (40,5 і 22,2 %, р < 0,05) та захриплість голосу (52,4 і 29,6 %, р < 0,05). При проведенні фарингоскопії у дітей із РЕ вірогідно частіше визначались гіперемія та гіпертрофія піднебінних мигдалин I–II ступеня, гіперемія м’якого піднебіння (р < 0,05). При оцінці стану зад­ньої стінки глотки в обстежених групах було виявлено, що у дітей із РЕ гіперемія задньої стінки глотки зустрічалася в 3 рази частіше, ніж у дітей із ХГД (р < 0,05). У дітей із РЕ хронічний фарингіт (45,2 і 18,5 %, р < 0,05) і хронічний тонзиліт (73,8 і 48,2 %, р < 0,05) діагностували вірогідно частіше, ніж у дітей із ХГД. У дітей із РЕ виявлений прямий кореляційний зв’язок між віком і частотою таких лор­проявів, як захриплість голосу (r = 0,67, р < 0,05), клубок у горлі (r = 0,75, р < 0,01), хронічний фарингіт (r = 0,81, р < 0,01), хронічний тонзиліт (r = 0,57, р < 0,05). Скарги на захриплість голосу і клубка в горлі були найбільш характерні для дітей із РЕ віком 13–15 років. Хронічний фарингіт і тонзиліт частіше діагностувалися у дітей вікової групи 11–15 років. Відзначено прямий кореляційний зв’язок між ступенем тяжкості ушкодження стравоходу у дітей із РЕ і частотою таких уражень лор­органів, як захриплість (r = 0,23, р < 0,23), біль у горлі (r = 0,34, р < 0,01), клубок у горлі (r = 0,42, р < 0,001), гіперемія задньої стінки глотки (r = 0,46, р < 0,001), гіперплазія фолікулів задньої стінки глотки (r = 0,28, р < 0,01), хронічний тонзиліт (r = 0,38, р < 0,001), хронічний фарингіт (r = 0,29, р < 0,01), аденоїди I–III ступеня (р = 0,51, р < 0,01). У дітей із РЕ частота поєднаної патології з боку порожнини рота і лор­органів була вірогідно вищою, ніж у дітей із ХГД (85,7 і 33,3 %, р < 0,01).

У дітей із РЕ частота скарг на втомлюваність, непереносимість фізичних навантажень, напади серцебиття, перебої в роботі серця, завмирання серця, болі в ділянці серця були вірогідно вищими (54,8 %) порівняно з групою дітей, які страждають від ХГД, де такі скарги відзначені лише в 14,8 % випадків (p < 0,05). Отримано вірогідні відмінності між обстеженими групами за частотою скарг на відчуття перебоїв у роботі серця (19,1 і 7,4 %, p < 0,05) і болі в ділянці серця (14,3 і 3,7 %, p < 0,05).

При аналізі функції зовнішнього дихання (ЖЄЛ, ОФВ₁, МОШ₂₅, МОШ₅₀, МОШ₇₅, індекс Тіффно) знижені показники були виявлені у 19,1 % дітей групи РЕ і 7,4 % дітей групи ХГД без вірогідних відмінностей за частотою обструктивних, рестриктивних і змішаних вентиляційних порушень між обстеженими групами. Однак був отриманий зворотний кореляційний зв’язок між ступенем тяжкості ушкодження стравоходу у дітей із РЕ і такими показниками функції зовнішнього дихання, як ОФВ₁ (r = –0,46, p < 0,01), МОШ₂₅ (r = –0,47, p < 0,01), МОШ₅₀ (r = –0,37, p < 0,05) і МОШ₇₅ (r = –0,38, p < 0,05), які характеризують обструктивні порушення.

У нашому дослідженні розрахунок діагностичної чутливості використання ІПП­тесту виявив, що в обстежених дітей він становив 86 %, а діагностична специфічність — 60 %. Прогностична цінність позитивного результату в нашому дослідженні становила 90 %, а прогностична цінність негативного результату — лише 38 %.

Отже, типові стравохідні симптоми з найбільшою частотою (94,2 %) виявляються у віці 14–15 років, при цьому залежності між ступенем ураження стравоходу і печією немає. При рефлюкс­езофагіті у дітей із частотою 92,9 % відзначаються різні захворювання порожнини рота, з частотою 90,5 % захворювання лор­органів, і в 83,3 % їх поєднання, при цьому частота стоматологічних та оториноларингологічних проявів корелює з віком дітей і тяжкістю рефлюкс­езофагіту. Для дітей із рефлюкс­езофагітом характерна наявність кардіологічних скарг, є тенденція до зниження показників функції зовнішнього дихання, що характеризують порушення за обструктивним типом при більш тяжкому ушкодженні стравоходу в дітей.

Таким чином, гастроезофагеальний рефлюкс і гастроезофагеальна рефлюксна хвороба є дуже поширеною патологією дитячого віку. Знання практикуючими лікарями особливостей клінічного перебігу даного захворювання у дітей в різних вікових групах дозволить провести своєчасну діагностику і в ранні строки призначити лікування. Комплексне застосування лікарських препаратів сумісно з модифікацією образу життя, нормалізацією фізичних і нервово­психічних навантажень дозволить значно зменшити кількість езофагітів і інших ускладнень ГЕРХ у дитячому віці.