Журнал «Здоровье ребенка» 4 (47) 2013

У сучасних умовах велике значення приділяється пренатальній (допологовій) діагностиці в умовах жіночих консультацій, від діяльності яких залежать успіхи в профілактиці акушерської патології, ранній діагностиці та лікуванні ускладнень вагітності. Лікувально­профілактична робота жіночих консультацій сприяє зниженню числа ускладнень у пологах, перинатальної патології та післяпологової захворюваності. Від якості акушерської допомоги значною мірою залежить рівень гінекологічної захворюваності [1, 6, 7, 33].

Метою даного дослідження була порівняльна оцінка літературних даних та даних власних досліджень.

Під патологією антенатального періоду мають на увазі патології зародка й плода, які виникають в антенатальному періоді — від моменту запліднення яйцеклітини до початку пологів. Причини антенатальної патології поділяють на ендогенні та екзогенні. Деякі автори до ендогенних причин відносять зміну наслідкових структур полових клітин батьків, спонтанні та індуковані мутації у заплідненій яйцеклітині; ендокринні захворювання вагітної (наприклад, цукровий діабет може стати причиною формування вад центральної нервової системи, м’язів, скелета, серцево­судинної системи плода); вік батьків більше ніж 35–40 років (у зв’язку з пригніченням репродуктивних функцій зростає частота народження дітей з уродженими вадами розвитку, хромосомними захворюваннями); імунологічну несумісність вагітної та плода. За нашими даними, екстрагенітальна патологія була в кожної другої пацієнтки, а вік більше ніж 35 років — у кожної четвертої [5, 19, 28].

Інші автори до екзогенних причин антенатальної патології відносять фізичні, хімічні та біологічні фактори, що шкідливо впливають безпосередньо на тканини організму, що розвивається, без зміни його спадкових структур. У зв’язку з тим, що ці чинники часто призводять до формування вад розвитку зародка і плода, їх називають тератогенними, або тератогенами. Вади розвитку, обумовлені тератогенними чинниками, нерідко імітують спадкові форми патології, тобто є фенокопіями. Тератогенами фізичної природи є іонізуюче випромінювання і механічні впливи (наприклад, тиск матки на плід при її пухлинах, маловодді). До тератогенів хімічної природи відносять численні хімічні речовини і сполуки (феноли, формальдегід, окисень азоту, пестициди, важкі метали, нікотин, алкоголь та ін.). За даними наших спостережень, пухлини в матерів під час вагітності були в 5,3 %, маловоддя, пов’язане із захворюваннями, що передаються статевим шляхом, — у 6,3 %, зловживання алкоголем — у 7,2 %. Установлена шкідлива дія на внутрішньоутробний організм деяких лікарських препаратів, уживаних вагітними. Так, стрептоміцин ушкоджує орган слуху; тетрациклін затримує зростання скелета; еритроміцин уражає печінку, сульфаніламіди — щитоподібну залозу; великі дози препаратів прогестерону сприяють маскулінізації, андрогенів і деяких естрогенів — посиленому дозріванню кісткової тканини, кортизону; АКТГ та інсулін — виникненню грубих вад розвитку головного мозку й ендокринних залоз, фенобарбітал призводить до затримки розвитку зародка, кісткових змін, грубих вад розвитку. До хімічних чинників, що порушують розвиток зародка і плода, відносять також гіпоксію і неповноцінне харчування вагітної. При захворюваннях вагітної, що супроводжуються кисневою недостатністю (декомпенсовані вади серця, тяжкі анемія, бронхіальна астма та ін.), нерідко формуються вади розвитку, гіпоплазія плода. Тривале голодування вагітної, особливо у II і III триместрі вагітності, призводить до гіпотрофії плода, незрілості його життєво важливих органів і систем. При неповноцінному харчуванні вагітної, що супроводжується дефіцитом мікроелементів (цинку, марганцю, магнію), виникають вади розвитку ЦНС плода. Медикаментозна терапія під час вагітності відмічалася в 17,6 %, порушення в харчуванні відмічено у кожної другої обстеженої пацієнтки [2, 4, 32].

Порушення внутрішньоутробного розвитку організму можуть бути результатом полігенних багатофакторних дефектів — спадково обумовленої підвищеної чутливості зародка і плода до дії середо­вих (фізичних, хімічних) чинників. У цих випадках шкідливий вплив на внутрішньоутробний організм, що розвивається, чинять фактори довкілля, патології, що зазвичай не призводять до її виникнення. Проявом полігенних багатофакторних дефектів може бути гіпотрофія плода, після народження — підвищена схильність до соматичних захворювань (бронхолегеневої системи, нирок та ін.) [8, 12, 22].

Нерідко антенатальна патологія стає наслідком впливу на зародок і плід різних біологічних чинників — вірусів, бактерій, найпростіших та інших мікроорганізмів. Тератогенну дію частіше чинять віруси краснухи, герпесу, цитомегаловірус, лістерії, бліда трепонема. Найбільша чутливість організму, що розвивається, до дії вірусів відзначається в I триместрі вагітності, до дії бактерій і найпростіших — у II і III триместрі. Вірусні гепатити були в 13,2 %, сифіліс — у 2,3 % [3, 7, 20].

В антенатальному періоді виділяють так звані критичні періоди, під час яких зародок особливо чутливий до дії різних шкідливих чинників і у зв’язку з цим надзвичайно уразливий: період імплантації заплідненої яйцеклітини (кінець 1­го — початок 2­го тижня після запліднення) і період плацентації ­(3–6­й тиждень внутрішньоутробного розвитку). Шкідливі дії в ці періоди призводять до найбільш тяжких наслідків — загибелі зародка, грубих вад розвитку. Кожен орган плода, що формується, має свої критичні періоди. Так, для головного мозку критичними є 23–28­й день внутрішньо­утробного життя, коли відбувається утворення нервової пластинки й відособлення головного і спинного мозку — дорсальна індукція і можуть виникати такі грубі вади розвитку мозку, як аненцефалія, енцефалоцеле, мієломенінгоцеле та ін.; 30–42­й день внутрішньоутробного життя, коли відбувається відособлення переднього мозку, нюхових луковиць, півкуль великого мозку, бічних шлуночків і базальних гангліїв — вентральна індукція і можуть формуватися такі грубі вади розвитку мозку, як голопрозенцефалія (нерозподіл півкуль великого мозку й аномалії розвитку базальних гангліїв); 45­й день — 5­й місяць внутрішньоутробного життя, коли відбуваються проліферація нейронів, мітоз, зростання тканин, дія шкідливих чинників в ці терміни може сприяти виникненню мікроцефалії, макроцефалії й інших вад розвитку. У наступному розвиток головного мозку плода пов’язаний з процесами клітинної міграції й організації, визначаються зони мозку, відбуваються пошарове розташування кіркових нейронів, синаптичних контактів, гліальна проліферація і диференціація; тератогенна дія в цей період може призводити до зміни звивини мозку. Критичними періодами розвитку кришталика, райдужки є 23–45­й день; вушних раковин, зовнішнього слухового проходу, лабіринту равлика — 23–56­й день, кінцівок — 28–56­й день, серцево­судинної системи — 23–51­й день внутрішньоутробного розвитку [8, 10, 14, 17, 28, 32].

Залежно від терміну виникнення антенатальної патології умовно виділяють декілька її типів: гаметопатії, бластопатії, ембріопатії і фетопатії. До гаметопатій відносять патологію внутрішньоутробного організму, пов’язану із змінами спадкового матеріалу в процесі закладки і розвитку статевих клітин батьків (гаметогенез) або під час запліднення і перших стадій дроблення заплідненої яйцеклітини (зиготи). Зміни спадкових структур можуть призводити до загибелі зародка, мимовільного аборту, мертвонародження; грубих вад розвитку, різних спадкових хвороб, у тому числі хромосомних (наприклад, хвороба Дауна), і ферментопатій.

Бластопатії — патологія зародка, що виникає під впливом різних шкідливих чинників у період інтенсивного дроблення заплідненої яйцеклітини — із 4­го до 15­го дня після запліднення. Можуть проявлятися ектопічною імплантацією зародка (позаматкова вагітність), порушенням формування плаценти (первинна плацентарна недостатність), виникненням грубих вад розвитку плода (несумісних або сумісних із життям), наприклад циклопії, сиреномелії та ін. Більшість уражених зародків виводяться при мимовільному аборті.

До ембріопатій відносять патологію зародка, обумовлену дією шкідливих агентів у період з 1­го дня після запліднення до кінця 8­го тижня внутрішньоутробного розвитку (деякі дослідники до ембріопатій відносять патологію, що виникла до кінця 10­го тижня внутрішньоутробного життя). У цей період завершуються основні процеси органогенезу. Розвиток зародка супроводжується високою інтенсивністю обмінних процесів, що обумовлює його підвищену чутливість до шкідливих дій різноманітної природи (гіпоксії, гормональних порушень, вірусів, іонізуючого випромінювання, алкоголю, лікарських засобів та ін.). Клінічними проявами ембріопатії є вади розвитку, можливі загибель зародка, мимовільний аборт, передчасні пологи [9, 11, 32].

Фетопатії — ушкодження плода, що виникають під впливом екзогенних дій у фетальний період — із початку 9­го тижня внутрішньоутробного розвитку до пологів (ряд дослідників до фетопатій відносять патологію, що виникла з 11­го тижня внутрішньо­утробного розвитку). Залежно від етіології розрізняють інфекційні і неінфекційні фетопатії. Інфекційні фетопатії можуть спостерігатися при захворюванні вагітної на вітряну віспу, цитомегалію, вірусний гепатит, лістеріоз, краснуху, герпес, токсоплазмоз, туберкульоз, сифіліс і деякі інші інфекційні хвороби. Неінфекційні фетопатії можуть бути обумовлені порушеннями обміну речовин у вагітних, гіпоксією, інтоксикацією алкоголем. У зв’язку з тим, що у фетальному періоді переважають процеси зростання і диференціювання тканин, при багатьох фетопатіях незалежно від причин, що викликали їх, відзначаються низькі показники маси і довжини тіла плода (гіпоплазія), затримка диференціації тканин ЦНС, легенів, нирок, органів кровотворення, вилочкової залози (незрілість органів). При фетопатіях, обумовлених цукровим діабетом, тиреотоксикозом вагітної, маса плода перевищує середні показники. Ранні фетопатії (що формуються з 9­го по ­28–29­й тиждень вагітності) можуть проявлятися вадами розвитку мозку (мікроцефалією, мікрогірією, поренцефалією), геморагічним діатезом, гепатоспленомегалією. Пізні фетопатїі (вагітності, що виникають після 28–29­го тижня) характеризуються переважанням незрілості тканин. Після 28–29­го тижня внутрішньоутробного розвитку в плода можуть спостерігатися захворювання, схожі із захворюваннями новонародженого (наприклад, пневмонія, гепатит, гемолітична хвороба). У ряді випадків при фетопатіях (ранніх і пізніх) можливі внутрішньоутробна смерть плода, передчасні пологи.

При обстеженні вагітної пацієнтки з метою оцінки загального стану організму використовують дані загального та спеціального анамнезу, націлене опитування жінок для виявлення товстокишкового стазу з використанням Римських критеріїв запору. Необхідне загальне об’єктивне і спеціальне акушерське обстеження, що дозволяє при огляді виявити зіяння статевої щілини, а при піхвовому дослідженні визначити невідповідність розмірів матки припустимому терміну гестації. Запори відмічалися у всіх, геморой — у 39,3 % жінок [16, 21, 27].

Характер та кількість виділень. Амінний тест дозволяє підтвердити або виключити бактеріальний вагіноз, він був відмічений у 6,7 % пацієнток.

Сучасні методи ультразвукової діагностики різко розширили можливість візуалізації екстраембріональних структур у І триместрі, що стало стимулом до пошуку надійних маркерів як нормального перебігу, так і порушення репродуктивного процесу.

Найбільший інтерес викликає ехографія плідного яйця у тих випадках, коли в пацієнтки запідозрена вагітність, що не розвивається, при наявності серцебиття в ембріона.

На сучасному етапі розвитку медицини пошуки дослідників спрямовані на розробку методів, які дозволять визначити найбільш ранні прояви різноманітної патології з метою своєчасної корекції тяжких ускладнень для вагітної та плода та запобігання їм. За даними різних авторів, гестози та пов’язані з ними порушення зустрічаються у 12–16 % вагітних та супроводжуються високою перинатальною захворюваністю і смертністю. Це доводить неефективність сучасних методів діагностики і необхідність розробки нових критеріїв оцінки гемодинамічних процесів у системі «мати — плацента — плід».

Практично невивченими залишаються зміни, що не викликають тяжких ускладнень у матері, однак значно збільшують ризик перинатальної патології [13, 15, 23, 30, 31].

Порушення плацентарного кровотоку в більш пізні терміни супроводжує більшість патологічних процесів під час вагітності. Однак гемодинамічні зміни в плаценті, що порушують нормальний розвиток плода, беруть свій початок у ранні терміни гестації, посилюючись при різноманітних екстрагенітальних захворюваннях та ускладненнях вагітності. При допплерометрії УЗД­патологія плацентарного кровотоку була в 16,4 % жінок.

Через це цінним доповненням до рутинних методів дослідження стала ультразвукова допплерометрія, що визначила основні закономірності встановлення матково­плацентарного та фетоплацентарного кровотоку упродовж І та початку ІІ триместру вагітності. Кольорове допплерівське картування має діагностичну цінність при вагітності, що завмерла у 8–10 тижнів.

У радянській літературі є одиничні роботи про роль плацентарного a­мікроглобуліну при вагітності. Установлено, що дефіцит даного протеїну в маткових епітеліоцитах є однією з причин вагітності, що не розвивається. Багатьма авторами встановлено, що при загрозі невиношування інфекційного або автоімунного генезу концентрація даного протеїну в крові матері вірогідно знижується.

Зниження ферментативної активності хоріону при ускладненнях в ранні терміни вагітності свідчить про деструктивні зміни в хоріоні та відображає ступінь порушення кровообігу. Програмована клітинна загибель у тканинах хоріону й децидуальній тканині визначається кількістю апоптотичних клітин.

При мимовільному викидні відбувається різке підвищення рівня інтерлейкіну­6 в цервікальному каналі, що більше ніж у 10 разів перевищує даний показник при фізіологічній вагітності [16, 18, 21, 23, 26].

При ускладненому перебігу вагітності має місце мембранно­клітинна патологія, вираженість якої може визначати результат вагітності. Очевидно, неповноцінність плацентарного ложа матки формується на молекулярному рівні.

Незважаючи на актуальність допплерехокардіо­графії, ця галузь до сьогодні залишається маловивченою. Результати дослідження внутрішньосерцевої гемодинаміки при патологічному стані плода украй суперечливі. Неясним залишається питання про характер зміни швидкості кровотоку через атріо­вентрикулярні клапани. Немає єдиної думки про характер зміни індексу діастолічної функції шлуночків у плодів із порушенням функціонального стану. Суперечливі результати отримані і відносно показників виносних трактів серця. Таким чином, розбіжності в поданих результатах досліджень, очевидно, пояснюються невеликою кількістю спостережень, оцінкою внутрішньосерцевого кровообігу в окремих групах плодів з різним ступенем тяжкості порушення функціонального стану, відсутністю комплексного дослідження внутрішньосерцевої гемодинаміки в цілому. Усе перераховане диктує необхідність проведення наукових досліджень у цьому напрямку.