Журнал «Здоровье ребенка» 4 (47) 2013

Причиною зростання багатоплідних вагітностей більшість дослідників вважають вік матері понад 35 років, широке застосування лікарських заходів, що стимулюють овуляцію, та застосування штучних репродуктивних технологій [1]. Зростання частоти багатоплідної вагітності існує і в Україні [2, 3]. Відомо, що за наявності багатоплідної вагітності, особливо при монохоріальній двійні, часто виникає ситуація, коли маса тіла дітей суттєво відрізняється. Отже, за дискордантність маси тіла плодів, як вважають деякі дослідники, прийнята різниця в масі тіла понад 10 %; на думку інших, ця різниця в масі тіла становить понад 20 % [4–6]. Дискордантність є значущим фактором ризику викиднів, передчасних пологів, аномалій розвитку плода та високої перинатальної смертності [5, 7]. Адже ця теза спростовується авторами, які вважають, що наявність дискордантності не впливає на перинатальну смертність [8]. На жаль, інформації щодо дискордантності та особливостей перебігу перинатального періоду при біхоріальній біамніотичній двійні ми не знайшли.

Матеріал і методи

У дослідження увійшло 26 жінок із багатоплідною вагітністю, які спостерігалися з 32­го тижня вагітності, та їхні 52 дитини. Вивчалися особливості перебігу анте­, інтра­ та раннього неонатального періодів, антропометричні дані новонароджених. Критерієм включення були біхоріальна біамніотична двійня. Контрольну групу становили 27 жінок із одноплідною вагітністю, які спостерігалися з 32­го тижня, та їхні 27 новонароджених. За дискордантність приймали значення різниці в масі тіла плода понад 10 % [4]. Аналіз пуповинного кровотоку проводили в терміні гестації 34 тижні з визначенням максимальної швидкості кровотоку (V_max), мінімальної швидкості кровотоку (V_min), індексу резистентності (IR) та систоло­діастолічного відношення (S/D) на апараті Philips HD7 XE (Італія). Для порівняння вибіркових часток застосовували метод кутового перетворення з критерієм Фішера; для порівняння показників із не гаусівським розподілом використовували медіанні (Me) та квартильні значення (Uq; Lq) і критерій Манна — Уїтні (MW). Статистично значущою розбіжність вважали при р < 0,05.

Результати та обговорення

Проспективне спостереження за 26 вагітними жінками з двійнями та 27 жінками з одноплідною вагітністю дало змогу встановити частоту передчасного народження дітей при багатоплідній вагітності, що становила в даній когорті спостереження 38,4 % (р = 0,0012). Причому передчасне народження відбувалося в терміни, що наближаються до фізіологічних. Так, медіаною та квартильним розмахом гестаційного віку при багатоплідній вагітності було значення 37 (36; 38) тижнів, при одноплідній — 39 (38; 40) тижнів. Отже, народження дітей near term infants частіше відбувається при багатоплідній вагітності. Аналіз паритету вагітності не встановив значущих відмінностей між багатоплідною та одноплідною вагітністю. Так, перша вагітність була у 7 (26,9 ± 8,6 %) жінок при багатоплідній вагітності та у 10 (37,0 ± 9,2 %) при одноплідній (р = 0,4392); друга — у 13 (50,0 ± 9,8 %) та у 10 (37,0 ± 9,2 %) відповідно (р = 0,3443); третя — у 6 (23,0 ± 8,2 %) та у 3 (11,1 ± 6,0 %) відповідно (р = 0,2491); четверта у 5 (19,2 ± 7,7 %) та у 4 (14,8 ± 6,8 %) відповідно (р = 0,6257). Аналіз анте­ та інтранатального періоду у жінок із багатоплідною та одноплідною вагітністю довів, що стан здоров’я жінок і особливості перебігу вагітності не мали статистично значущих відмінностей (табл. 1). Відмінності спостерігалися при перебігу інтранатального періоду: висока частота оперативного родорозрішення та оцінки за шкалою Апгар менше 6 балів на першій хвилині життя. Оцінка за шкалою Апгар менше 6 на п’ятій хвилині життя була лише у 2 дітей (7,6 ± 5,1 %) — перших із двійні та у 2 дітей (7,6 ± 5,1 %) — других із двійні.

Допплерометичне дослідження пуповинного кровотоку у дітей при біхоріальній біамніотичній двійні в антенатальному періоді не встановило значущих розбіжностей щодо показників за винятком систоло­діастолічного відношення (табл. 2).

Підвищення медіанного значення систоло­діастолічного відношення в артеріях пуповини у плодів при багатоплідній вагітності може свідчити на користь підключення адаптаційних механізмів, що направлені на підвищення кровотоку в систолу в артеріях пуповини для забезпечення кровопостачання плода.

Результати антропометричних вимірювань новонароджених дітей груп спостереження наведені в табл. 3.

При народженні різниця в масі тіла у дітей із двійні понад 10 % спостерігалася у 28 із 52 новонароджених (53,8 %), тобто дискордантність відбувалася при 14 із 26 (53,8 %) багатоплідних вагітностях із біхоріальною біамніотичною двійнею. Медіанні значення гестаційного віку дітей при дискордантності маси тіла та без неї наведені на рис. 1.

Отже, варіабельність терміну народження спостерігається в жінок із біхоріальною біамніотичною двійнею без дискордантності маси тіла; за медіанними значеннями терміну народження різниці не встановлено (37 та 36,5 тижня; р = 0,5661).

Тому подальший аналіз перебігу раннього неонатального періоду вивчався окремо у дітей, які народилися першими (n = 26) та другими (n = 26) (табл. 4), і при дискордантній вагітності у більшої (n = 14) та меншої дитини (n = 14) (табл. 5).

Ранній неонатальний період не мав відмінностей у перших або других дітей із біхоріальної біамніотичної двійні, але істотно відрізнявся від дітей контрольної групи збільшенням частоти респіраторного дистрес­синдрому (у третини з них).

Порівняльна характеристика особливостей перебігу раннього неонатального періоду при дискордантності маси тіла понад 10 % у дітей від багатоплідної вагітності з біхоріальною біамніотичною двійнею не показала істотних розбіжностей.

За даними В.В. Митькова (1996), дискордантність розвитку плодів можна діагностувати при наявності різниці показника S/D в артеріях пуповини понад 0,8 із чутливістю 64 % та специфічністю 100 % [9]. Власні дослідження дозволили констатувати різницю S/D між плодами понад 0,8 у 8 із 26 жінок (30,7 ± 9,0 %) та зіставити її з різницею маси тіла при народженні. Так, дана різниця зареєстрована у 6 (42,8 ± 13,2 %) жінок, які мали дітей із дискордантністю маси тіла, та ще у 2 (16,6 ± 10,8 %), у дітей яких не було суттєвої відмінності в масі тіла (р = 0,1492) з чутливістю 42 % (95% ДІ 18; 70) та специфічністю 83 % (95% ДІ 50; 97). Низьку чутливість даного тесту можна пояснити тим, що в дослідження увійшли лише жінки з біхоріальною біамніотичною двійнею, у яких розвиток плодів залежить від окремого власного плацентарного комплексу на відміну від монохоріальної двійні, де часто спостерігається фето­фетальна трансфузія з порушенням кровопостачання одного плода за типом «донор — реципієнт» [2]. У цьому дослідженні проведено зіставлення різниці S/D понад 0,8 в артеріях пуповини та дискордантності розвитку 10 %. Автори вважають, що перспективними подальшими дослідженнями мають бути дослідження фетопуповинного кровотоку при дискордантності понад 20 % або 30 % за багатоплідної вагітності.

У результаті множинної логістичної регресії з включенням анамнестичних даних для прогнозування розвитку ускладнень неонатального періоду ми не отримали статистичної розбіжності, що потребує подальшого накопичення даних у цьому напрямку.

Висновки

1. Новонароджені діти від багатоплідної вагітності частіше народжуються за допомогою операції кесарева розтину та мають оцінку за шкалою Апгар на п’ятій хвилині життя менше 6 балів.

2. Різниця в масі тіла при народженні дітей із двійні понад 10 % спостерігається при кожній другій багатоплідній вагітності біхоріальною біамніотичною двійнею.

3. При допплерографічному дослідженні пуповинного кровотоку у плодів із біхоріальної біамніотичної двійні зареєстровано збільшення систоло­діастолічного відношення в артеріях пуповини.

4. У дітей від багатоплідної вагітності незалежно від наявності чи відсутності дискордантності маси тіла збільшена частота респіраторного дистрес­синдрому в ранній неонатальний період.