Журнал "Гастроэнтерология" 3 (49) 2013

На сьогодні особливості слизової оболонки гастродуоденальної зони при хронічних дифузних захворюваннях печінки (ХДЗП) вивчені недостатньо. Існує ряд досліджень, які описують зв’язок ХДЗП з розвитком патології шлунка та дванадцятипалої кишки та об’єднують зміни слизової оболонки шлунка (СОШ) у хворих із портальною гіпертензією (ПГ) у синдром портальної гіпертензійної гастропатії (ПГГ) [1].

ПГГ є наслідком портальної гіпертензії і характеризується дилатацією капілярів і розкриттям внутрішньослизових судинних шунтів. Вона корелює з тяжкістю ураження печінки, але, за даними останніх досліджень, зустрічається також у хворих із підпечінковим портальним блоком та артеріальною гіпертензією без ПГ [2, 3]. Ії прояви можуть прогресувати, а також повністю зникати [4].

Кровотечі, зумовлені портальною гастропатією, рідко бувають масивними, частіше вони призводять до хронічної крововтрати. Крововиливи у слизову оболонку спричиняє тромбоцитопенія, що розвивається при цирозі печінки [3]. При портальній гастропатії збільшується чутливість слизової оболонки до різних ушкоджуючих чинників: аспірину, алкоголю тощо. Відзначається регрес портальної гастропатії після транспечінкового портосистемного шунтування і погіршення — після склеротерапії або лігування варикозно розширених вен стравоходу. Судинний ендотеліальний фактор, пусковим механізмом продукції якого є гіпоксія, сприяє новоутворенню судин СОШ [6].

Відсутні надійні критерії ПГГ, що дозволяють відмежувати її від морфологічної картини гастриту. Так, за деякими даними, ПГГ взаємопов’язана з атрофією залоз тіла шлунка. Також спостерігаються дистрофічні зміни епітелію й лімфоплазмоцитарна інфільтрація [4].

На сьогодні також немає класифікації ПГГ, що брала б до уваги морфологічні зміни у СОШ.

Мета та задачі роботи: дослідити процес ангіогенезу у СОШ при розвитку портальної гіпертензії у хворих на хронічні дифузні захворювання печінки, уточнити критерії гістологічної діагностики.

Матеріали та методи

У дослідження включені 73 хворі на хронічні дифузні захворювання печінки, які проходили лікування у відділенні захворювань печінки та підшлункової залози ДУ «Інститут гастроентерології НАМН України».

Обстежуваних було поділено на п’ять груп: хворі на хронічний криптогенний гепатит (I група); хворі на криптогенний цироз печінки (II група); хворі на хронічний гепатит, асоційований з вірусом С (III група); хворі на цироз печінки, асоційований з вірусом С (IV група); хворі на первинний біліарний цироз (ПБЦ) (V група).

Матеріалом для вивчення структурних змін у слизовій оболонці стали гастробіоптати, отримані під час фіброгастроскопії (з тіла та антрального відділу шлунка). Для гістологічних досліджень біоптати фіксували в 10,0% розчині нейтрального забуференого формаліну, зневоднювали в спиртах висхідної концентрації та заливали в парафін.

Гістологічні зрізи товщиною 3–5 мкм забарвлювали гематоксиліном та еозином, ставили PAS­реакцію.

Для цілей комп’ютерної морфометрії біоптати фотографували та здійснювали вимірювання за допомогою програми Image Pro Plus version 3.0.00.00.

Для підтвердження факту активної проліферації ендотелію використовувалася непряма імунопероксидазна реакція з антитілами до маркера ядерного антигена проліферуючих клітин (PCNA).

Результати дослідження та їх обговорення

Була проведена первинна оцінка ступеня атрофії та запалення СОШ, що на мікроскопічному рівні не показала вірогідної різниці показників між хворими клінічних груп, що дозволяє вважати ці ознаки неспецифічними та не пов’язаними з перебігом захворювань печінки.

За допомогою методів комп’ютерної морфометрії було проведено вимірювання діаметру судин СОШ (табл. 1). В антральному відділі хворих II клінічної групи збільшення середнього діаметра капілярів є найбільш помітним та майже у два рази більше, ніж у хворих I та III груп. У фундальному відділі найбільші цифри середнього діаметра капілярів спостерігалися у хворих IV клінічної групи, також відзначалася значна різниця між даними I і III та II, IV і V груп.

Також враховувалися випадки значної дилатації капілярної мережі, які клінічно можуть проявлятися у вигляді хронічної крововтрати. Найбільш вірогідна частота виявлення такої ознаки (25,0 %) спостерігалася в антральному відділі хворих IV групи (хворі на цироз печінки, асоційований з вірусом С, рис. 1).

Збільшення щільності капілярної мережі спостерігалося в 5,2 % всіх хворих, при цьому найбільший процент виявлення цієї ознаки у хворих II (57,1 %) та V (80,0 %) клінічних груп. Також у хворих V клінічної групи ознаки проліферації вірогідно частіше зустрічалися в антральному відділі, ніж у фундальному (табл. 2).

Поєднання ектазії капілярів, збільшення щільності капілярної мережі та дилатації підслизових вен (що є характерним для ПГГ) у хворих I групи не спостерігалося в антральному відділі шлунка, було знайдено в фундальному в 7,7 % випадків; у хворих II групи ці ознаки спостерігалися у 42,9 % в антральному відділі шлунка, у 50,0 % — у фундальному; у хворих III групи ці ознаки спостерігалися у 3,3 % в антральному відділі шлунка, в 9,1 % — у фундальному; у хворих IV групи ці ознаки спостерігалися у 25,0 % в антральному відділі шлунка, в 11,1 % — у фундальному; у хворих V групи ці ознаки спостерігалися у 80 % в антральному відділі шлунка, у 52,0 % — у фундальному. У кулеподібних ядрах епітеліальних клітин було виявлено PCNA, що є безумовною ознакою активного ангіогенезу.

Висновки

В антральному відділі шлунка хворих II групи збільшення середнього діаметру капілярів є найбільш помітним: ця цифра майже у два рази більша, ніж у хворих I та III груп. У фундальному відділі найбільші показники середнього діаметра капілярів спостерігалися у хворих IV групи, також виявлена значна різниця між даними I і III та II, IV і V груп.

Найбільш вірогідна частота виявлення значної дилатації капілярної мережі спостерігалася в антральному відділі хворих IV групи (хворі на цироз печінки, асоційований з вірусом С), що клінічно обумовлює найбільший ризик хронічної крововтрати у хворих цієї клінічної групи. У середньому ознаки дилатації в антральному відділі менш виражені, ніж у фундальному, але у V групі хворих ця різниця майже непомітна, а ознаки проліферації вірогідно частіше зустрічалися в антральному відділі, ніж у фундальному. Це, а також досить висока частота виявлення значної дилатації капілярної мережі дають підставу стверджувати, що перебіг ПГГ в обстежених цієї групи (хворі на ПБЦ) є більш тяжким.

У хворих із цирозом порівняно з іншими при морфологічному дослідженні частота змін СОШ, обумовлених патологічним ангіогенезом (ектазія капілярів у фундальному та збільшення щільності капілярної мережі в антральному відділах), була суттєво вищою. У цих хворих для забезпечення точності діагнозу та запобігання розвитку ускладнень (у тому числі у вигляді хронічної крововтрати) мікроскопічна оцінка СОШ потребує аналізу більшої кількості показників, в першу чергу пов’язаних із судинним фактором.