Журнал "Гастроэнтерология" 2 (52) 2014

Статья опубликована на с. 37-41

Хронический вирусный гепатит С (ХГС) остается основной причиной цирроза печени (ЦП) и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). На сегодняшний день около 170 млн человек во всем мире инфицированы вирусом гепатита С (HCV). По данным ВОЗ, примерно 350 тыс. смертей в год связаны с HCV-инфекцией [1, 2]. Глобальное распространение, длительное, прогрессирующее, часто тяжелое течение с исходом в цирроз печени и возможное развитие ГЦК определяют актуальность данной проблемы.

Основной путь прогрессирования ХГС — развитие последовательных стадий фиброза с формированием на конечных этапах цирроза и рака печени. Фиброгенез в печени — универсальный процесс в ответ на любое повреждение, в т.ч. и вирусное, для которого характерно чрезмерное отложение экстрацеллюлярного матрикса в результате увеличения синтеза его компонентов и уменьшения скорости их разрушения [2]. К сожалению, клинические проявления заболевания часто возникают при выраженных морфологических изменениях органа, когда происходит истощение адаптационных и компенсаторных механизмов. Поэтому для своевременного назначения терапии, направленной на уменьшение фиброза, важно раннее его выявление. Оценка степени фиброза также необходима для определения прогноза заболевания, отбора пациентов для специфической терапии и контроля за ее эффективностью [3].

В последнее время стали активно применяться неинвазивные и малоинвазивные методы диагностики фиброза (сывороточные маркеры и их индексы; методы, используемые для оценки изменения эластичности печени: магнитно–резонансная эластография, ультразвуковая эластография, эластометрия; определение скорости кровотока в портальной системе; дыхательные тесты). Однако следует отметить достаточно низкую достоверность этих методов при умеренном фиброзе (F1–2) и сложность в разграничении его ранних стадий [4, 5]. Если результаты значений нескольких тестов у конкретного больного различаются, то сделать выводы о стадии фиброза крайне сложно — для уточнения требуется биопсия печени. Результаты малоинвазивных тестов должны интерпретироваться в сочетании с другими лабораторно–инструментальными методами подтверждения диагноза у каждого конкретного пациента [6].

К одному из малоинвазивных прогностических маркеров фиброза печени относится оксипролин (ОП). ОП — одна из основных аминокислот коллагена, позволяющая считать его маркером, который отображает катаболизм этого белка. Более 20 % оксипролинсодержащих пептидов, высвобождающихся из коллагеновых молекул, экскретируются с мочой, а 80 % — метаболизируются в печени. В свободном состоянии находится только 1 % ОП, поэтому повышение уровня белковосвязанного оксипролина (ОП_б/св) может свидетельствовать о нарушении синтеза коллагена [9]. Как результат процесса фиброгенеза следует рассматривать повышение концентрации гиалуроновой кислоты (ГК), которая продуцируется фибробластами и другими специализированными клетками соединительной ткани, играет структурную роль в соединительнотканном матриксе (протеогликан) и принимает участие в разных межклеточных взаимодействиях. Уровень ГК повышается при снижении функции ее удаления печенью и/или из-за повышения ее продукции в период воспаления (стимуляции) печени. Следует отметить, что при фиброзе печени происходит усиление распада углеводно-белковых компонентов соединительной ткани — гексозаминов (ГА), повышение их содержания свидетельствует об активности воспалительного процесса, длительность которого приводит к деструкции тканей печени [7]. Определение содержания сывороточных маркеров фиброза необходимо для дифференциальной диагностики цирроза/не цирроза печени, оценки степени фиброза печени, мониторинга функции данного органа в процессе лекарственной терапии [8].

На сегодняшний день золотым стандартом в диагностике фиброза печени остается гистологическое исследование биоптатов. Результаты исследования позволяют определить степень активности и стадию фиброза, выявить ЦП, ГЦК, оценить результаты терапии при повторном исследовании [9, 10]. Оптимальным способом получения биоптата печени является чрескожная пункционная трепан-биопсия печени (ЧПТБП) под непрерывным ультразвуковым контролем с последующим гистологическим анализом материала по одной из принятых систем (Knodell, Ishak, Metavir) [3, 9].

Компьютерная морфометрия гистологических препаратов используется как дополнительный метод объективизации морфологического исследования. Компьютерный индекс фиброза (КИФ) — это полученное на цифровом изображении соотношение площади коллагена к общей площади биоптата [11]. Структурный коллаген (например, в стенке сосудов и подкапсулярных областях, которые не связаны с развитием фиброза) не учитывается при расчетах. У пациентов с ХГС-инфекцией КИФ может служить предиктором клинической декомпенсации [12]. Поскольку фиброзирование печени влияет на внутрипеченочное сосудистое сопротивление и развитие портальной гипертензии, была доказана корреляционная взаимосвязь между КИФ и портальным градиентом давления [13].

Таким образом, количественная оценка фиброза при исследовании биоптатов печени, полученных методом трепан-биопсии, является перспективной в качестве прогностического маркера, средства для оценки эффективности антифибротической терапии и подтверждения достоверности неинвазивных и малоинвазивных маркеров фиброза.

Цель исследования: изучить морфофункциональные и биохимические особенности, характеризующие развитие и прогрессирование фиброза печени у больных хроническим гепатитом, ассоциированным с вирусом С.

Материал и методы

Обследовано 19 пациентов с ХГС обоих полов — 47,4 % мужчин, 52,6 % женщин, средний возраст (54,7  ± 3,7) года, которые проходили лечение в отделении заболеваний печени и поджелудочной железы ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины». Всем пациентам выполнено УЗИ органов брюшной полости, проведены стандартные биохимические, серологические и вирусологические исследования. Выполнено 19 ЧПТБП, одновременно у каждого пациента были взяты 3 биоптата из различных зон печени (VII сегмент). ЧПТБП выполняли под непрерывным УЗ-контролем, под местной анестезией полуавтоматической иглой Colt Shot 16 G. После вмешательства осуществлялся динамический УЗ-контроль в течение 48 часов.

Для гистологических исследований биоптаты фиксировали в 10,0% растворе нейтрального формалина, обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и заливали парафином. Гистологические срезы толщиной 3–5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и по Маллори в мод. Слинченко. Для целей компьютерной морфометрии биоптаты фотографировали и осуществляли измерения с помощью программы Image Pro Plus version 3.0.00.00. Оценку степени активности процесса и стадии фиброза проводили по шкале Metavir.

Изучали диагностическую значимость сывороточных маркеров фиброза у больных ХГС путем оценки содержания ОП свободного (ОП_св) и ОП_б/св [14], ГК [15] и ГА [16], контрольную группу составили 20 относительно здоровых людей. Статистическая обработка результатов исследования производилась методами вариационной статистики, реализованными стандартным пакетом прикладных программ Statistica for Windows 6.0.

Результаты и обсуждение

У большинства больных были выявлены гепатит с умеренной активностью (42,11 %) и единичные полные либо неполные фиброзные септы (31,58 %) (рис. 1).

Умеренная или выраженная воспалительная инфильтрация портальных трактов и перипортальной зоны была наиболее часто встречающимся признаком, наблюдалась в 84,2 % всех случаев, у 36,8 % больных обнаружены внутридольковые лимфоцитарные инфильтраты без некроза гепатоцитов, а у 15,8 % — сформировавшиеся лимфоидные фолликулы. При этом все случаи обнаружения лимфоидных фолликулов относились к поздним стадиям развития заболевания.

При многофакторном корреляционном анализе изучаемых показателей было зафиксировано наличие взаимосвязи между выраженностью инфильтрации портальных трактов, стадией фиброза (r = 0,53, p < 0,019) и КИФ (r = 0,58, p < 0,008). В большинстве случаев (88,345 %) отмечалась белковая дистрофия различной степени выраженности, затрагивающая регионы от нескольких клеток до обширных сливных полей. Прогрессирование процесса вплоть до развития баллонной дистрофии отмечалось у 11,76 %. Жировая дистрофия, в том числе и фокальный крупнокапельный стеатоз, наблюдалась в 31,59 % всех случаев. Феномен краевого стояния лимфоцитов в синусоидах встречался у 47,4 % всех больных, в основном на начальных стадиях развития фиброза, что позволяет отнести его к одному из ранних признаков прогрессирования заболевания, что подтверждается выявленной слабой обратной связью между КИФ и частотой встречаемости данного признака (r = –0,45, p < 0,05) (рис. 2).

На ранних стадиях фиброза соединительная ткань представляла собой перипортальные узлы более плотной структуры. Расходящиеся от них тонкие лучи рыхлого фиброза проникали между гепатоцитами, часть из которых находилась в состоянии атрофии. На более поздних стадиях встречаются нежные перфорированные и более плотные полные и неполные септы, изолированные в паренхиме толстые фиброзные волокна, остатки вен и портальных трактов с пролапсом гепатоцитов и аберрантные паренхиматозные вены (рис. 3).

Анализ КИФ в сравнении с полуколичественной оценкой подтвердил наличие сильной корреляционной связи между КИФ и стадией фиброза по шкале Metavir (r = 0,89, p < 0,002). Также выявлена взаимосвязь между КИФ и инфильтрацией портальных трактов (r = 0,58, p < 0,008), КИФ и степенью активности гепатита (r = 0,59, p < 0,007).

Гепатоциты в состоянии апоптоза (конденсация хроматина, эозинофильная дегенерация) и апоптотические тельца располагались рассеянно по всей поверхности дольки и группами поблизости от фиброзной ткани. Однако не выявлено достоверной взаимосвязи между количественной оценкой апоптоза и другими морфологическими показателями, что может говорить об относительной независимости процессов апоптоза от структурных изменений печени.

В норме процесс фиброгенеза уравновешивается процессами фибринолиза, то есть удаления избытка компонентов внеклеточного матрикса при помощи протеолитических ферментов. При ХГС наблюдается смещение этого равновесия, возникает нарушение баланса между процессами синтеза и распада компонентов внеклеточного матрикса с преобладанием процессов фиброгенеза, которые постепенно приводят к конечной стадии фиброза печени — циррозу. Анализ содержания сывороточных маркеров фиброза у больных с ХГС выявил достоверное повышение содержания ОП_б/св на 12 %, до (151,73 ± 5,94) мкмоль/л (p < 0,05), по сравнению с контрольной группой, что свидетельствовало о повышении активности процессов синтеза соединительной ткани (табл. 2).

Выявлено снижение содержания в сыворотке крови ОП_св (маркера распада коллагена) на 53,3 %, до (5,09 ± 0,48) мкмоль/л (p < 0,01), с параллельным повышением содержания ГК у 65,6 % пациентов на 63,2 %, до (1,24 ± 0,20) г/л, (p < 0,05). Была выявлена высокая корреляционная взаимосвязь (r = 0,78, p < 0,05) между КИФ и уровнем ГК сыворотки крови. Снижение содержания ГА у 42,0 % больных на 18,3 %, до (4,58 ± 0,25) ммоль/л (p < 0,01), свидетельствовало о преобладании процессов фиброза над процессами воспаления, что подтверждалось корреляционной взаимосвязью ОП_св/ ГА (r = 0,71, p < 0,05).

Выводы

1. Морфологической особенностью прогрессирования ХГС являются выраженная плотная лимфоплазмоцитарная инфильтрация портальных трактов и перипортальной области, внутридольковые лимфоцитарные инфильтраты и формирование лимфоидных фолликулов, а также трансформация мелкокапельной жировой дистрофии в фокусы крупнокапельного стеатоза.

2. Показатель КИФ коррелирует со стадией фиброза (r = 0,89, p < 0,002) и более полно описывает тяжесть фибротических изменений, в связи с чем его использование позволяет повысить точность исследования.

3. У пациентов с ХГС выявлены изменения метаболизма компонентов внеклеточного матрикса, что проявлялось в увеличении синтеза коллагена и снижении его распада. Параллельное снижение содержания ОП_св и ГА, повышенное содержание ГК у пациентов с ХГС свидетельствовали об активности процесса фиброза, что согласовывалось с данными при использовании показателя КИФ.