Журнал «Здоровье ребенка» 3 (54) 2014

Статья опубликована на с. 65-69

Вступ

Ультрасонографічний метод діагностики патологічного ураження нирки та морфологічного стану її структур є найбільш доступним і поширеним у світовій клінічній практиці [5, 8]. Фактично ж при стандартному ультразвуковому дослідженні (УЗД) нирок можна зробити висновок тільки про наявність дифузних або вогнищевих змін паренхіми, солідний або рідинний характер останніх, а також про наявність додаткових утворень в чашково-мисковій системі (ЧМС), її дилатацію або запалення [8]. Ультрасонографія допомагає здійснювати діагностику більшості захворювань нирок, що супроводжуються макроструктурними морфологічними змінами, при цьому оцінюється ехогенність (ультразвукова щільність) паренхіми нирки для визначення структурних змін, які включають дифузні зміни ультразвукової щільності, а також наявність вогнищевих утворень.

Прийнято, що ультразвукова щільність відображує ступінь морфологічного ураження нирок (склероз, фіброз, клітинна інфільтрація, атрофія канальців). При цьому виділяють два варіанти змін ехоструктури паренхіми нирки: 1) підвищується ультразвукова щільність коркової речовини нирки при збереженні кортико-медулярного диференціювання (зустрічається при гломерулонефритах, васкулітах, інтерстиціальних нефритах, нефросклерозі, гострому канальцевому некрозі); 2) патологічний процес має поширений характер, і межа між корковим шаром і пірамідками зникає, тобто ультразвукова щільність вирівнюється. Такий варіант зустрічається при полікістозі, хронічному гломерулонефриті, гострому і хронічному пієлонефриті [2, 11]. Однак визначення наявності та ступеня вираженості патологічних змін (запалення, фіброз, нефросклероз) з боку ниркових структур за технічних обставин часто утруднено.

Сьогодні загальноприйнятим в ультрасонографії є визначення ультразвукової щільності паренхіми коркової речовини нирки та оцінка ступеня її збільшення або зниження шляхом візуального порівняння з ехогенністю паренхіми печінки або селезінки, тобто іншого паренхіматозного органа [2]. Проте така візуальна оцінка зображення є одним із спірних моментів в ультрасонографії, оскільки за еталон приймається ультразвукова щільність іншого органа, тобто візуалізація й оцінка ультразвукової щільності нирки при такому підході є суб’єктивною і багато в чому визначається досвідом і кваліфікацією лікаря-сонолога, технічним рівнем ультразвукового обладнання, а також факторами, що пов’язані з особливостями конституції пацієнта.

У зв’язку з цим виникає проблема морфометричної стандартизації ультразвукових досліджень нирки, оскільки для порівняння результатів всі морфометричні дослідження повинні бути стандартизовані [5, 9, 10]. При цьому кількісні ультрасонологічні критерії, що характеризують запальні зміни в нирках та їх наслідки, особливо в клінічно стертих і низькоманіфестних випадках у дітей, відсутні. Винятком може бути лише прижиттєве цитологічне дослідження біоптатів нирки, але в педіатрії використання цього методу є досить обмеженим.

У зв’язку з недостатньою вивченістю обговорюваного питання метою роботи була розробка кількісних нормативних показників ультразвукової щільності нирки у здорових дітей для використання визначення змін та наслідків при запальних захворюваннях нирок.

Матеріали та методи

Клініко-ультрасонографічне дослідження було проведено у 2012–2013 роках на базі Дніпропетровської обласної дитячої клінічної лікарні. Для розробки нормативних показників були обстежені 90 здорових дітей віком від 1 до 16 років, у яких при клініко-інструментальному дослідженні не було виявлено соматичної патології та змін із боку сечовивідної системи. Для визначення показників ультразвукової щільності нирки при її запаленні були обстежені 40 дітей, хворих на пієлонефрит (ПН). В 1-шу групу увійшли 18 хворих на гострий ПН, у 2-гу групу — 22 хворі на хронічний ПН.

Діагноз ПН установлювали на підставі клінічних, інструментальних і лабораторних діагностичних критеріїв ПН відповідно до «Протоколу лікування дітей з пієлонефритом» (накази МОЗ України № 365 від 20.07.2005, № 627 від 03.11.2008).

Ультразвукове дослідження нирки здійснювалось на ультразвуковому сканері фірми Honda Electronics Co (Японія) конвексним датчиком із частотою 3,0–5,0 МГц. Ультрасонографічне обстеження дітей проводили незалежно від прийому їжі в положенні лежачи на спині за стандартною методикою [5]. Ультразвуковий датчик розташовували на ділянці підребер’я зі сторони передньої черевної стінки. Після появи на екрані ультра–звукового сканера нирки та її структур знаходили стандартну позицію ультрасонограми нирки, при якій ультразвуковий промінь проходив через капсулу нирки, коркову та мозкову речовину паренхіми, канальці й миску нирки.

Отримані ультразвукові сканограми реєстрували на магнітних носіях і переносили на персональний комп’ютер для подальшої комп’ютерної обробки зображення. Комп’ютерне опрацювання ультразвукових сканограм з вимірюванням ультразвукової щільності нирки та її структур здійснювали з використанням комп’ютерної програми [3, 4], згідно з розробленою нами методикою [1].

При комп’ютерному опрацьовуванні ультрасонограми здійснювали попередню стандартизацію шляхом градуювання яскравості ультрасонограми структур нирки у діапазоні від 0 до 1 «сірої шкали». Ультразвукову щільність стандартизованих ділянок паренхіми нирки, її капсули, канальців, миски визначали за допомогою коефіцієнту ультразвукової щільності (КУЩ), що автоматично обчислювався за формулою:

де КУЩ — коефіцієнт ультразвукової щільності, ум.од.; А — ультразвукова щільність точок аналізованої ділянки, ум.од.; n — кількість точок у паренхимі нирки або в її структурі.

Вимірювання КУЩ у нирках здійснювали у 8 стандартних ділянках: верхній і нижній полюс капсули нирки, зовнішній і внутрішній край капсули нирки, коркова речовина паренхіми, мозкова речовина паренхіми, миска нирки, ниркові канальці. При цьому забезпечувалась висока точність (до 0,05 см) вимірів товщини й ультразвукової щільності таких ниркових структур, як капсула нирки, корковий, мозковий шар нирки, ЧМС, та була можливість динамічного спостереження за змінами цих структур і наслідками запального патологічного процесу в нирках на фоні терапії.

У подальшому за величиною сигмальних відхилень КУЩ від норми визначали ступінь підвищення (зниження) ультразвукової щільності нирки та її структур. Порівняння величин КУЩ із наявними кількісними нормативами дозволяло визначити ступінь вираженості змін конкретної аналізованої ниркової структури за величиною сигмальних відхилень: ± 1,65 SD — відсутність змін, 1,7–3,0 SD — помірні зміни, 3,0–5,0 SD — значні зміни, > 5,0 SD — різкі зміни [7].

Статистичне опрацювання цифрового матеріалу проводилося на Intel(R) Atom(TM) CPU № 450 за допомогою прикладних програм Microsoft Office 2010, інтегрованих до системи Windows 7. Вірогідність різниць середніх величин перевіряли з використанням параметричного критерію Стьюдента. Різниці були суттєвими при р < 0,05 [6].

Результати та їх обговорення

За результатами комп’ютерного опрацьовування ультразвукових сканограм нирок 90 здорових пацієнтів нами були визначені вікові діапазони ультразвукової щільності нирки та її структур у здорових дітей віком 1–16 років, що в подальшому використовувалися як нормативи коефіцієнтів їх ультразвукової щільності (табл. 1).

Аналіз вікових особливостей ультразвукової щільності нирки показав, що у здорових дітей після 6-річного віку спостерігалась тенденція до зниження ультразвукової щільності капсули і миски нирки, що супроводжувалося вірогідним підвищенням ультразвукової щільності корково-мозкової речовини (p < 0,05) та незначним її підвищенням із боку канальців нирки у віці від 6 до 12 років (p > 0,05). У здорових дітей віком понад 12 років ультразвукова щільність останніх структур суттєво не змінювалась.

Для порівняння були проведені ультрасонографічні дослідження нирок 40 дітей віком від 1 до 16 років, що хворіли на гострий і хронічний ПН.

Аналіз середніх показників КУЩ окремих структур нирки у дітей із ПН порівняно зі здоровими дітьми показав відмінності й достатню інформаційну цінність розроблених нормативів (табл. 2).

Так, капсула нирки при гострому і хронічному ПН за відсутності суттєвої різниці між групами мала вірогідне помірне підвищення КУЩ порівняно зі здоровими дітьми в середньому на 13 %, хоча при хронічному ПН це підвищення було більш значним. З боку коркової речовини нирки при гострому і хронічному ПН порівняно зі здоровими було відзначено вірогідне помірне зниження КУЩ у середньому на 20,1 і 24,6 % відповідно. При гострому ПН зниження КУЩ коркової речовини нирки реєструвалось вірогідно частіше, ніж при хронічному ПН (86,4 і 50 % випадків, p < 0,01). Ультразвукова щільність мозкової речовини нирки при хронічному ПН у більшості випадків (68,2 %) не відрізнялась від норми, а при гострому ПН у середньому по групі реєструвалось вірогідне помірне зниження КУЩ у середньому на 21 % нижче за норму в 61,1 % випадків. Ультразвукова щільність канальців нирки як при гострому, так і при хронічному ПН була в середньому вірогідно нижчою порівняно з нормою. Таке зниження, хоча й незначне (6,7–6,8 % від норми), виявлялось у більшості обстежених хворих на ПН (72,2 і 81,8 % випадків відповідно). З боку миски нирки при гострому ПН у всіх хворих реєструвалось вірогідне різке підвищення КУЩ у середньому на 57,2 % у групі. При хронічному ПН ультразвукова щільність миски нирки була помірно підвищена в середньому на 32,7 % порівняно з нормою, також у більшості хворих — 86,4 % випадків.

Таким чином, проведені дослідження дозволили визначити вікові тенденції змін ультразвукової щільності нирки у здорових дітей і виявили високу чутливість (від 82 до 90 %) показників КУЩ для діагностики гострого і хронічного ПН у дітей, при цьому специфічність показників КУЩ коливалась в межах від 56 до 62 %.

Висновки

1. У здорових дітей із віком спостерігається тенденція до зниження ультразвукової щільності сполучнотканинних структур — капсули і миски нирки. З боку паренхіми нирки спостерігається протилежна тенденція — ультразвукова щільність корково-мозкової речовини та канальців нирки підвищується у віці від 6 до 12 років, після чого до 17 років суттєвих змін з боку цих структур не спостерігається.

2. У дітей із гострим ПН у 44,4 % випадків за даними УЗД спостерігається помірне підвищення КУЩ капсули ураженої нирки й різке підвищення КУЩ миски нирки у 100 % випадків.

3. Для дітей із гострим ПН характерним є зниження КУЩ коркової (86,4 % випадків) і мозкової речовини (61,1 % випадків) ураженої нирки. Ультразвукова щільність канальців при цьому знижується незначно, але в більшості хворих (72 % випадків).

4. При хронічному ПН у періоді загострення спостерігаються такі ж зміни: характерним є помірне підвищення КУЩ капсули і миски нирки, а також помірне зниження КУЩ корково-мозкової речовини.

5. Вимірювання ультразвукової щільності структур нирки при гострому і хронічному ПН у дітей при умові об’єктивізації цього процесу за допомогою комп’ютерної обробки ультразвукових сканограм дає додаткову діагностичну інформацію щодо наявності і ступеня тяжкості запального процесу в нирках.