Журнал «Здоровье ребенка» 3 (54) 2014

Статья опубликована на с. 110-113

Лихорадка неясного генеза (ЛНГ), или fever of unknown origin (FUO), определение которой впервые было дано Petersdorf и Beeson (1961), имеет следующие критерии:

— температура тела выше 38,3 °С (101 °F) при нескольких измерениях;

— заболевание (состояние), сопровождающееся повышенной температурой тела, длится более 3 недель;

— отсутствие диагноза у пациента, несмотря на диагностические процедуры, выполненные на протяжении 1 недели в условиях стационарного отделения [9].

В педиатрической практике часто используется несколько иное определение, согласно которому ЛНГ — это лихорадка продолжительностью более 2 недель, в течение которых невозможно установить диагноз, даже обследовав ребенка в условиях стационара [4]. Однако, несмотря на некоторые различия в определениях ЛНГ, к ней не следует относить случаи так называемых длительных субфебрильных состояний неизвестной этиологии, поскольку неясные субфебрилитеты занимают особое место в клинической практике и имеют свою специфику в диагностике.

К настоящему времени считается, что этиологическая структура ЛНГ выглядит следующим образом: инфекционные болезни (30–40 %), опухолевые процессы (20–30 %), системные заболевания соединительной ткани (10–20 %) и другие разнообразные заболевания (15–20 %). Вместе с тем, согласно сведениям литературы [9], в 5–15 % от всех случаев ЛНГ ее причину выяснить не удается даже после всестороннего и обстоятельного обследования.

ЛНГ у детей является весьма актуальной и зачастую крайне сложной в своем решении проблемой современной педиатрической практики, о чем свидетельствуют многочисленные последние публикации в ведущих отечественных и зарубежных периодических изданиях [1–5, 10, 11].

Такая ситуация обусловлена прежде всего чрезвычайно широким спектром разнообразных причин ЛНГ [1, 6–9]. Кроме того, в таких случаях повышение температуры тела, как правило, является единственным или единственно явным клиническим признаком, по крайней мере в дебюте развития заболевания, изначально диагностируемым как ЛНГ.

С целью оптимизации диагностического поиска при наличии у ребенка ЛНГ мы предлагаем рассматривать каждое заболевание, которое может маскироваться под этот синдром, по унифицированной схеме, включающей следующие пункты:

— особенности анамнеза (ОА);

— другие, кроме лихорадки, характерные клинические признаки (КП), спектр и выраженность которых часто зависят от этапа развития заболевания;

— лабораторная диагностика (ЛД);

— инструментальные исследования (ИИ);

— консультации специалистов (КС);

— дополнительная информация (ДИ) о нозологической форме.

Далее по указанной схеме представлено описание наиболее распространенных в педиатрической практике заболеваний, манифестирующих как ЛНГ. При этом для каждой нозологической формы указываются только те пункты, которые, по нашему мнению, имеют наибольшую диагностическую значимость.

Бактериальные инфекции

Туберкулез

ОА: контакт с больными туберкулезом, неполноценное питание, неудовлетворительные санитарно–гигиенические условия проживания ребенка, сведения о вакцинопрофилактике туберкулеза и результатах туберкулинодиагностики.

КП: слабость, длительный кашель, потеря массы тела.

ЛД: клинический анализ крови (анемия), бактериологическое исследование мокроты, плеврального экссудата.

ИИ: рентгенограмма органов грудной клетки (ОГК).

КС: фтизиатр.

ДИ: увеличение частоты выявления внелегочных форм туберкулеза в последнее время (мочевыделительная система, суставы и др.).

Абсцессы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

ОА: сведения об оперативных вмешательствах или лапароскопических манипуляциях на органах брюшной полости (ОБП) и малого таза, травмы живота, дивертикулез кишечника, язвенный колит.

КП: гектический тип лихорадки (высокие подъемы температуры, быстрый ее спад и суточные колебания более 1,4 °С).

ЛД: клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ)).

ИИ: ультразвуковое исследование и/или компьютерная томография (КТ) ОБП, диагностическая лапароскопия, лапаротомия.

КС: хирург; гинеколог.

Остеомиелит

ОА: травмы скелета, интенсивные занятия спортом.

КП: локальная болезненность в костях, пораженных воспалительным процессом, артралгия, гектический тип лихорадки.

ЛД: клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ).

ИИ: рентгенологическое исследование и компьютерная томография соответствующих участков скелета, биопсия кости.

КС: травматолог.

ДИ: чаще поражаются позвоночник, кости таза и стоп.

Острый или подострый средний отит

ОА: возможно предшествующее острое респираторное заболевание.

КП: оталгия, оторея.

ЛД: клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ).

КС: оториноларинголог.

Инфекция мочевыделительной системы

ОА: острый пиелонефрит либо обострение его хронической формы в анамнезе.

КП: дизурический синдром, гектический тип лихорадки.

ЛД: клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ), клинический анализ мочи (лейкоцитурия, протеинурия), бактериологическое исследование мочи.

ИИ: компьютерная томография почек.

КС: уролог, нефролог.

ДИ: затяжную лихорадку можно наблюдать в случае закупорки мочеточника скоплением лейкоцитов и почечного эпителия.

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз)

ОА: посещение лесных массивов в теплое время года, факт присасывания клеща (!).

КП: мигрирующая эритема, лимфаденопатия, артралгия, артриты, парез лицевых мышц, парастезии лицевой области, боли в области сердца, сердечная аритмия.

ЛД: выявление в крови повышенных концентраций специфических антител (IgM и IgG).

КС: инфекционист.

ДИ: признаки воспалительного процесса в клиническом анализе крови, как правило, отсутствуют.

Болезнь кошачьих царапин (доброкачественный лимфоретикулез, фелиноз)

ОА: тесный контакт с кошками.

КП: наличие следов кошачьих царапин на кистях рук (чаще) и стопах (реже), регионарный лимфаденит (чаще — шейный, подчелюстной, реже — подмышечный, локтевой, паховый), увеличение печени и селезенки.

ИИ: биопсия увеличенного лимфоузла.

ДИ: жалобы на лихорадку предъявляются только примерно в 30 % случаев данного заболевания.

Бруцеллез

ОА: контакт с больными животными (козы, овцы, крупный рогатый скот), особенно с теми, у которых наблюдаются частые аборты и мертворождения, употребление сырых молочных продуктов от этих животных.

КП: выраженный озноб и потоотделение, миалгия, тугоподвижность и боли в суставах, психические расстройства.

ЛД: серологические исследования с целью выявления антигенов бруцелл и антител к ним.

КС: инфекционист.

ДИ: на фоне лихорадки самочувствие пациентов чаще остается удовлетворительным.

Орнитоз (пситтакоз)

ОА: тесный контакт с птицами (чаще домашние попугаи, голуби, куры).

КП: изначально симптомы заболевания напоминают острое респираторное заболевание, характерен полиморфизм клинической картины, типичны симптомы пневмонии.

ЛД: выявление в крови повышенных концентраций специфических антител (IgM и IgG).

ИИ: рентгенограмма органов грудной клетки.

ДИ: в отличие от других респираторных заболеваний редко отмечаются першение в горле, насморк, боли при глотании.

Вирусные инфекции

Инфекционный мононуклеоз

ОА: сведения об эпидокружении по инфекционному мононуклеозу.

КП: острый тонзиллит, гнусавость голоса, системная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия.

ЛД: клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ, наличие (более 10 %) атипичных мононуклеаров (!), тромбоцитопения), полимеразная цепная реакция (ПЦР) для выявления вирусной ДНК в сыворотке крови, определение концентрации специфического IgM к капсидному антигену.

ИИ: ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, селезенки, мезентеральных лимфоузлов.

КС: инфекционист.

ДИ: появление атипичных мононуклеаров в крови иногда задерживается до окончания 3-й недели заболевания.

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция

ОА: иногда факт переливания крови, инфицированной цитомегаловирусом за 2–8 недель до начала заболевания.

КП: возможна разнообразная клиническая симптоматика в зависимости от преимущественного поражения какого–либо органа, а также мононуклеозоподобный синдром (генерализованная лимфаденопатия, боль в горле, увеличение печени и селезенки).

ЛД: клинический анализ крови (атипичные мононуклеары), цитологическое исследование слюны или мочи (обнаружение специфических для заболевания гигантских клеток с внутриядерными включениями), выявление в крови вирусной ДНК с помощью ПЦР, высокой концентрации специфического IgM и нарастания концентрации специфического IgG.

ДИ: провоцирующими факторами манифестации заболевания часто выступают острая лучевая болезнь, тяжелая ожоговая травма, оперативное вмешательство по трансплантации органов, прием цитостатических препаратов, иммунодепрессантов и стероидов; заболевание часто сочетается с ВИЧ-инфекцией.

ВИЧ-–инфекция

ОА: семейный анамнез в отношении ВИЧ-инфекции, переливание крови и кровезаменителей, трансплантация органов.

КП: генерализованная лимфаденопатия, паротит (!), длительная диарея, типична пневмоцистная пневмония, разнообразные симптомы оппортунистических инфекций (цитомегалия, простой и опоясывающий герпес, туберкулез, нетуберкулезный микобактериоз, токсоплазмоз, гистоплазмоз, кандидоз и др.).

ЛД: обнаружение в крови генного материала ВИЧ с помощью ПЦР и специфических антител к ВИЧ (IgM и IgG).

Паразитарные инфекции

Малярия

ОА: пребывание в эндемичных по малярии странах (регионах).

КП: циклические пароксизмы повышения температуры тела (озноб - жар - интенсивное потоотделение), увеличение печени и селезенки.

ЛД: клинический анализ крови (гипохромная анемия, лейкопения, нейтропения, лимфомоноцитоз, тромбоцитопения), гемоскопия тонкого мазка и толстой капли крови с обнаружением эритроцитарных стадий плазмодиев, выявление специфических антител в сыворотке крови.

КС: инфекционист, эпидемиолог.

ДИ: инкубационный период может быть длительным (6–12–18 мес. и более), особенности клинической картины и длительность заболевания зависят от его формы, клинические проявления у детей в возрасте от 6 мес. до 4–5 лет отличаются своеобразием (судороги, геморрагическая сыпь, рвота, понос, боли в животе, часто отсутствуют пароксизмы повышения температуры тела, а при их наличии они не сопровождаются ознобом и выраженным потоотделением).

Острый приобретенный токсоплазмоз

ОА: тесный контакт с кошками, собаками, различные парентеральные манипуляции и контакт с кровью больных токсоплазмозом.

КП: общий интоксикационный синдром, шейная и/или затылочная лимфаденопатия (чаще односторонняя), возможно системное поражение лимфоузлов, першение в горле, головная боль, менингеальные симптомы, миалгии, судороги, пятнисто-папулезная сыпь, гепатомегалия, спленомегалия.

ЛД: клинический анализ крови (лейкопения, относительный лимфоцитоз, возможны эозинофилия и моноцитоз), обнаружение токсоплазменной ДНК в крови с помощью ПЦР, выявление в крови повышенных концентраций специфических антител (IgM и IgG) с нарастанием их титра в динамике наблюдения.

КС: инфекционист, кардиолог, офтальмолог.

ДИ: встречается преимущественно у детей старшего возраста и взрослых, заболевание не всегда сопровождается лихорадкой, характерен существенный количественный и качественный полиморфизм клинической симптоматики.

Опухолевые заболевания

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина)

КП: чередование периодов повышения температуры тела (1–2 нед.) с периодами афебрильности, анорексия, слабость, потеря массы тела, длительный непродуктивный кашель, безболезненное увеличение сначала шейных, подмышечных, а затем и других групп лимфоузлов, спленомегалия, ночная потливость.

ЛД: клинический анализ крови (изменения нетипичны: возможна анемия, лейкопения или лейкоцитоз, лимфоцитоз, часто эозинофилия).

ИИ: рентгенография ОГК, УЗИ ОБП, КТ ОГК и ОБП, биопсия увеличенного лимфоузла (обнаружение клеток Штернберга).

КС: гематолог.

Острый лейкоз

КП: резкая бледность, быстрая утомляемость, снижение аппетита, головная боль, боли в костях и суставах, системное безболезненное увеличение лимфоузлов, геморрагические расстройства, увеличение печени и селезенки.

ЛД: клинический анализ крови (лейкоцитоз (чаще), лейкопения (реже), наличие бластных клеток (не всегда) и «лейкемического провала», анемия, тромбоцитопения), исследование ликвора.

ИИ: стернальная пункция (обнаружение бластных клеток в пунктате в количестве более 30 % от клеточного состава красного костного мозга).

КС: гематолог, окулист, невролог.

Опухоль Вильмса (нефробластома)

КП: различная степень увеличения и асимметрии живота, пальпация опухоли, боль в животе, анорексия, снижение массы тела, наличие крови в моче.

ЛД: клинический анализ крови (умеренная анемия и лейкоцитоз, высокая СОЭ), клинический анализ мочи (протеинурия, лейкоцитурия, гематурия), функциональные пробы почек.

ИИ: экскреторная урография, рентгенография ОГК, УЗИ и КТ ОБП и забрюшинного пространства.

КС: нефролог, уролог, онколог.

ДИ: опухоль Вильмса — одно из наиболее часто встречающихся солидных образований в детском возрасте.