Журнал «Здоровье ребенка» 4 (55) 2014

Статья опубликована на с. 53-57

Щорічно поширеність гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) залишається найвищою в структурі хвороб органів дихання. У світі реєструються десятки мільйонів випадків ГРВІ, мільйони днів непрацездатності, пропусків школи, пов’язаних з респіраторними інфекціями.

В Україні за минулий рік протягом епідемічного сезону захворіли на грип та ГРВІ понад 4,5 млн осіб, із них 68 % — діти. Особливої уваги потребують діти молодшого віку, в яких ГРВІ становлять 65 % усіх захворювань, що реєструються, причому це одна з основних причин звернення до лікаря та необхідності госпіталізації. Чим менша дитина, тим більша ймовірність розвитку ускладнень, що кожні наступні 6 років життя зменшується на 20 %.

Як правило, одним з основних симптомів ГРВІ у дітей є гострий фарингіт, що в 70–85 % випадків має вірусну етіологію. Найчастіше причинами ураження слизової оболонки ротоглотки є риновіруси, РС–віруси, аденовіруси, віруси парагрипу та грипу, але хронізацію запалення зумовлюють бактерії (гемолітичний стрептокок, золотистий стафілокок, нейсерії), а також гриби роду Candida. Поширеність гострого тонзилофарингіту в Україні становить 45,7 випадку на 1 тис. дітей. У дітей віком до 3 років захворювання, як правило, пов’язане з вірусами, а у віковій групі понад 5 років особливої актуальності набувають бактеріальні форми ураження. Так, за даними дослідників, b–гемолітичний стрептокок групи А є причиною гострого тонзилофарингіту в 30–40 % дітей порівняно з 15–20 % випадків із підтвердженням цього збудника в дорослих пацієнтів; відповідно, вірусна етіологія є етіологічним чинником у 15–40 % хворих дітей порівняно з 30–60 % дорослих пацієнтів.

Провести диференціальну діагностику вірусного та бактеріального фарингіту, спираючись тільки на дані фізикального дослідження, важко. Клінічними особливостями перебігу гострого тонзилофарингіту вірусної етіології є сезонний характер (з кінця осені до початку весни), поєднання з проявами риніту, кон’юнктивіту, осиплістю голосу на тлі загального нездужання і субфебрильної температури тіла. Серед атипових симптомів патології — біль у животі, діарея. Бактеріальна природа захворювання зазвичай характеризується відсутністю таких симптомів, як ринорея, кашель, кон’юнктивіт; найчастіше має місце температурна реакція ≥ 38 °С; місцеві ознаки стрептококового фарингіту — еритема, набряк ротоглотки, м’якого піднебіння і піднебінних мигдалин, наявність запального ексудату на поверхні мигдалин, лімфаденопатія підщелепних і передньошийних лімфовузлів; у частини хворих спостерігаються петехії на твердому і м’якому піднебінні.

Для полегшення диференціальної діагностики між бактеріальним та вірусним тонзилофарингітом та обґрунтування призначення антибактеріальної терапії використовується шкала Мак–Айзека (табл. 1).

Для визначення тактики ведення хворої дитини доцільно застосовувати нижченаведений алгоритм (рис. 1).

Для прийняття првильного рішення щодо призначення антибактеріальної терапії у разі оцінки 2–5 балів за шкалою Мак–Айзека лікар орієнтується на результати мікробіологічного дослідження ротоглотки та/або експрес–тесту на антиген b-–гемолітичного стрептокока групи А. Швидкість проведення експрес–діагностики, а також висока чутливість і специфічність (> 95 %) дозволяють у разі позитивного результату своєчасно призначити лікування.

Для клінічного прогнозування інфекції, обумовленої b-гемолітичним стрептококом групи А, застосовуються критерії Центора:

— наявність ексудату на мигдалинах;

— болючість передніх шийних лімфатичних вузлів;

— відсутність кашлю;

— лихоманка при огляді або в анамнезі захворювання.

Так, на користь стрептококової етіології гострого тонзилофарингіту свідчить визначення у пацієнта не менше ніж 3 із 4 клінічних критеріїв Центора, а також наявність у сім’ї хворих із хронічною ревматичною хворобою серця або гломерулонефритом. За сумарної оцінки в 1 бал імовірність стрептококового тонзилофарингіту становить < 10 %. У випадку збільшення суми балів вірогідність також збільшується, але навіть за максимальної кількості балів зазначений показник становить близько 52 %.

Лімфоглоткове кільце, що виконує функцію місцевого захисту дихальної системи від різних інфекцій, у дітей починає розвиватися наприкінці першого року життя і формується до 3–5 років. У дітей віком 8 років лімфоглотковий апарат за своїми функціями та складом мікрофлори верхніх дихальних шляхів наближається до показників, характерних для дорослих. Саме в період із 6 міс. до 6 років найчастіше розвивається гострий фарингіт, кількість епізодів якого варіює від 4 до 8 разів на рік. Зменшення ризику ускладнень при ГРВІ прямо залежить від своєчасно призначеного адекватного лікування. Зазвичай діти не люблять лікуватися, часто вони не можуть виконати всі лікувальні призначення через вік або загальний хворобливий стан. Крім того, призначення пероральних антисептиків забезпечує тільки місцевий вплив на бактеріальні збудники захворювання. Етіологічного впливу на вірусну інфекцію, що знаходиться у клітинах та ди–семінована по інших ділянках слизової оболонки, ці засоби не виявляють, тому в разі вірусної природи захворювання пріоритетним вважається патогенетичне лікування, що є досить ефективним, безпечним і зручним для дитини. Перевагу варто віддавати препаратам комбінованої дії, що поєднують протизапальну, аналгезуючу та імуномодулюючу активність.

Дані 3–річного клінічного дослідження, проведеного в м. Торонто (Канада), свідчать про те, що під час бактеріологічного дослідження ротоглотки у дітей (3–14 років) із фарингітом у 63 % випадків b-гемолітичний стрептокок не виявляється; необхідність у призначенні антибактеріальних засобів виникає тільки в 32,1 % дітей. Таким чином, більшість дітей з вірусними інфекціями не потребують призначення антибактеріальної терапії.

Препаратами вибору для лікування фарингітів у дітей повинні бути засоби, що характеризуються невеликою швидкістю абсорбції зі слизової оболонки, відсутністю токсичної і подразнюючої дії на слизову оболонку та низькою алергенністю. Додатковими умовами, особливо актуальними в педіатричній практиці, є зручність застосування і відсутність неприємних смакових відчуттів.

На фармацевтичному ринку України представлені стандартизовані рослинні препарати з доказовою базою ефективності та безпечності. Наведеним вимогам відповідає препарат Тонзипрет^® — комбінований засіб, рекомендований для лікування гострих і хронічних захворювань мигдалин, глотки та гортані. До складу препарату Тонзипрет^® входить комбінація екстрактів 3 лікарських рослин — лаконоса американського, гваякового дерева й перцю стручкового, що забезпечуює виражену протизапальну, аналгезуючу та імуномодулюючу дію. Форма випуску препарату Тонзипрет^® — таблетки для розсмоктування та краплі для прийому всередину, які можна призначати дітям із першого року життя.

Метою нашого дослідження стала оцінка ефективності препарату Тонзипрет^® під час лікування гострих фарингітів у дітей дошкільного віку на тлі ГРВІ.

Матеріали та методи

Під спостереженням перебували 50 дітей віком від 1 до 6 років із встановленим діагнозом ГРВІ, гострого фарингіту, які одержували амбулаторне лікування в поліклінічному відділенні Полтавської обласної дитячої клінічної лікарні. До групи спостереження входили діти, у яких тривалість захворювання становила не більше 48 год, було відсутнє попереднє лікування антибактеріальними засобами та місцевими антисептиками. Загальний стан дитини дозволяв вживати рідину, їжу та приймати ліки. З дослідження виключалися діти, які мали складну, комбіновану патологію та показання до призначення антибактеріальних препаратів.

Усі учасники були розподілені на групи, аналогічні за віком і статтю. Основну групу становили хворі (n = 25), яким для місцевого лікування гострого фарингіту призначався препарат Тонзипрет^® у віковій дозі в таблетках для розсмоктування. Учасники групи контролю (n = 25) отримували пероральні антисептики на основі деквалінію хлориду. Усі пацієнти одержували лікування ГРВІ згідно з клінічним протоколом (ліжковий режим, адекватний питний режим, противірусні препарати та, в разі необхідності, жарознижувальні засоби).

Для визначення ефективності терапії в 1–й день спостереження та на 5–ту добу лікування проводили оцінку клінічних симптомів: вираженості болю, дискомфорту в горлі, утруднення під час ковтання, головного болю, нездужання, кашлю, нежитю. В усіх дітей оцінювали загальний стан, температуру тіла, стан шкіри і слизової оболонки ротоглотки (набряк, почервоніння, наліт на мигдалинах), наявність збільшення та болісності лімфатичних вузлів; визначали також стан дихальної та серцево–судинної систем.

Для уніфікації визначення проявів клінічних симптомів захворювання була застосована бальна шкала, за якою оцінка 0 балів свідчила про відсутність симптому, 1 бал — про помірні, 2 бали — середні, 3 бали — виражені прояви, 4 бали — значно виражені ознаки. Для порівняння динаміки клінічних проявів у групах спостереження вираховували середню оцінку. Максимальна сума балів у хворого — 48.

Препарат Тонзипрет^® призначався по 1 таблетці 6 разів на добу впродовж 5 днів. На 5–й день спостереження дослідник визначав ефективність проведеного лікування: 3 бали — висока, 2 бали — помірна, 1 бал — низька, 0 — відсутність ефекту.

Результати та обговорення

Загальний стан пацієнтів, які входили до груп спостереження, на початку (1–й день) визначався як задовільний у 21 дитини основної групи і у 22 осіб із групи порівняння, середньої тяжкості — у 4 і 3 хворих відповідно. У всіх дітей на початку дослідження реєстрували підвищення температури тіла до субфебрильних цифр; головний біль, кашель і нежить різного ступеня вираженості мали місце практично в усіх хворих. За проявами симптомів фарингіту групи спостереження були репрезентативними. Про–яви болю в горлі за сумарним показником в основній групі становили 59 балів (у 9 дітей мали місце виражені, у 16 — середні прояви симптому), в групі порівняння — 57 балів (7 хворих мали виражені, 18 — середні прояви симптому). Динаміка скарг хворих під час лікування наведена в табл. 2.

Динаміку загальних симптомів ГРВІ та суб’єктивних ознак фарингіту оцінювали за скаргами хворих. На 5–ту добу лікування болю в горлі не було в жодного хворого, проте регрес у групі дітей, які приймали препарат Тонзипрет^®, характеризувався більш вираженою динамікою (рис. 2).

Зникнення больових відчуттів у горлі на 2–гу добу лікування в більшості дітей (68 %), які приймали препарат Тонзипрет^®, а також поступова регресія больових відчуттів у решти хворих на 4–5–ту добу лікування пояснюються наявністю в складі препарату алкалоїду капсаїцину. Терапевтичний вплив цього компонента, що входить до складу перцю стручкового, пов’язаний із дією на больові рецептори ротоглотки — ТPRV1. У раніше проведених дослідженнях встановлено, що зазначені рецептори спочатку активуються через масивну продукцію субстанції Р — нейромодулятора, що бере участь у запаленні і обумовлює появу відчуття зігрівання горла. Тривале і постійне надходження капсаїцину призводить до виснаження нейромодулятора і блокування його надходження до нервових закінчень, що зумовлює знеболювальний ефект. Сапоніни лаконоса також беруть участь у реалізації протизапального ефекту, чинять системний імуномодулюючий вплив, що прискорює процес одужання хворих.

Отримані результати підтверджуються даними попередніх досліджень щодо здатності рослинних компонентів, які входять до складу препарату Тонзипрет^®, пригнічувати циклооксигеназу–2 і в такий спосіб сприяти реалізації протизапального ефекту зі зменшенням ноцицептивної чутливості.

Привертає увагу той факт, що в основній групі дітей у 3 рази рідше спостерігали відчуття дискомфорту в горлі у вигляді подразнення та пересихання задньої стінки ротоглотки, ніж у пацієнтів групи контролю, які одержували препарати на основі деквалінію хлориду. У всіх пацієнтів, які отримували препарат Тонзипрет^®, утруднення під час ковтання спостерігалося в середньому 2,5 доби від початку лікування, натомість у 12 % дітей із групи порівняння зазначені відчуття зберігалися вірогідно довше (табл. 2). Відчуття утруднення під час ковтання обмежує годування дітей і уповільнює відновлення загального самопочуття. Слід зазначити, що динаміка симптомів загальної інтоксикації (нездужання, головний біль, нежить) в обох групах не мала значних розбіжностей. У той же час у групі дітей, які отримували препарат Тонзипрет^®, один із найбільш частих симптомів фарингіту — кашель — мав виражений регрес вже на 5–ту добу.

Важливими критеріями оцінки ефективності лікування є фарингоскопічна картина та стан шийних лімфовузлів. Так, об’єктивними ознаками запального процесу були гіперемія та набряклість слизової оболонки ротоглотки; на час включення в дослідження у хворих були відсутні гнійно–ексудативні зміни в ділянці мигдалин (табл. 3).

Слід зазначити, що вираженість симптому гіперемії на 1–шу добу спостереження в пацієнтів обох груп оцінювалася дослідником у 2 бали (80 і 76 % дітей основної та контрольної групи відповідно); значні прояви гіперемії слизової ротоглотки спостерігалися у 2 пацієнтів (8 %) основної та контрольної групи. Ступінь набряку задньої стінки ротоглотки у більшості випадків оцінювався в 1 бал — 72 та 64 % дітей основної та контрольної групи відповідно. Вірогідна динаміка регресу фарингоскопічних ознак реєструвалася в обох групах, але в основній групі сумарна оцінка була в 3 рази нижчою, ніж у групі порівняння. Помірні прояви набряклості слизової оцінювалися на 5–ту добу лікування: 7 балів у 5 хворих основної групи порівняно з 21 балом у 12 хворих контрольної групи.

При лікуванні відбувалося зменшення підщелепних лімфатичних вузлів, показник сумарної оцінки знизився більш виражено в основній групі дітей. На 5–ту добу лікування в жодної дитини не визначали болісності підщелепних лімфовузлів.

Висновки

Під час дослідження нами встановлена висока ефективність лікування у 80 % пацієнтів, які одержували препарат Тонзипрет^®, помірна — у 12 % та низька — у 8 %. Встановлено добру переносимість засобу Тонзипрет^® у 92 % хворих, і тільки 8 % (n = 2) учасників відмічали відчуття щипання на язиці. У дітей основної групи при лікуванні не було зафіксовано небажаних побічних ефектів. У контрольній групі майже кожна 4–та дитина (24 %) під час лікування скаржилася на відчуття сухості задньої стінки ротоглотки, що, можливо, обумовлено антисептичною дією деквалінію хлориду.

Під час вибору засобу терапії фарингіту (пероральні антисептики або препарати патогенетичної дії) потрібно враховувати етіологічний чинник захворювання, вік дитини та вираженість симптомів захворювання. У разі вірусного характеру захворювання більш швидка динаміка одужання спостерігається на тлі застосування препарату комплексної патогенетичної дії препарату Тонзипрет^®, що має виражений знеболювальний, імуномодулюючий та протизапальний ефект.