Журнал «Здоровье ребенка» 4 (55) 2014

Статья опубликована на с. 76-83

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — группа инфекционных заболеваний человека, чаще с энтеральным (фекально–оральным) механизмом заражения, до настоящего времени занимающих ведущее место в инфекционной патологии детского возраста. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире регистрируется более полутора миллиардов диарейных заболеваний и до 5 млн детей ежегодно умирают [1]. Уровень смертности от кишечных инфекций достигает в отдельных странах 50–70 % от общей смертности детей первых 5 лет жизни. Следует отметить, что частота заболеваемости и риск смертности от диареи выше всего среди детей первого года жизни. Другие последствия диареи у детей включают мальнутрицию, задержку роста и нарушение когнитивных способностей [2]. Частота диареи в популяции остается относительно постоянной в течение последних 20 лет, а каждый ребенок младше 5 лет в среднем переносит 3 эпизода заболевания в год.

Секреторные диареи преимущественно вызываются вирусами

В настоящее время кишечные инфекции классифицируются по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы ОКИ. В отсутствие лабораторного подтверждения диагноз верифицируется по топической локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.). В этом случае диагноз ОКИ устанавливается как «кишечная инфекция неустановленной этиологии» с обязательным указанием топики поражения желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) (гастрит, энтерит, колит и др.) и ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, инфекционно–токсический шок и др.).

К сожалению, нозология инфекции ЖКТ в 50–80 % случаев остается нераспознанной. Поэтому общепринятая классификация ОКИ по этиологическому принципу и рекомендуемая терапевтическая тактика, направленная на лечение конкретной нозологической формы, обычно устанавливаемая ретроспективно, в настоящее время не отвечают потребностям врачей–педиатров. Это связано как с несовершенством бактериологической лабораторной службы, так и с ростом удельного веса в структуре ОКИ у детей вирусных и паразитарных кишечных инфекций, выявление которых многим практическим лабораториям недоступно, а дифференциальная диагностика из–за однотипности клинических проявлений представляет определенные трудности для практического врача, особенно в начальном периоде заболевания. В связи с этим в клинической практике ОКИ нередко классифицируются по типу диареи (табл. 1).

В данной классификации представлены перечень возможных возбудителей, топика поражения ЖКТ и клинические синдромы инфекционного токсикоза, которые могут иметь место при том или ином типе диареи. Тип диареи и топика поражения ЖКТ (энтерит, колит и др.) определяются главным образом наличием одинаковых факторов патогенности для группы возбудителей ОКИ (способность к инвазии, тропизм, продукция экзотоксинов и др.) и однотипного для всей группы ведущего «пускового» механизма и патогенеза развития инфекционного процесса, что и является основой построения этиопатогенетически обоснованной терапии.

Согласно используемой клинической классификации предусматривается разделение всех ОКИ на группы по «пусковому» механизму, патогенезу развития диареи и инфекционного процесса: инвазивные, секреторные, осмотические и смешанные. Основой этиопатогенеза ОКИ бактериальной этиологии инвазивного типа является воспалительный процесс и эндотоксикоз (табл. 2), секреторного типа — гиперсекреция воды и электролитов за счет продукции патогенами энтеротоксина и дегидратация (табл. 3), осмотического (табл. 4) — дисахаридазная (в основном лактазная) недостаточность, бродильный процесс (метеоризм) и дегидратация за счет нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике, смешанный тип диареи характерен для микст–инфекции (бактериально– или вирусно–бактериальной).

Топическая диагностика поражения различных отделов ЖКТ позволяет более точно дифференцировать характер диареи и подходы к адекватной терапии. Так, например, при кишечных инфекциях, протекающих по типу секреторной или осмотической диареи, в патологический процесс чаще вовлекается тонкий отдел кишечника. Поэтому в зависимости от преимущественности поражения различных зон ЖКТ в диагнозе предлагается указывать топику патологического процесса.

Для гастрита характерны боли и ощущение тяжести в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота на фоне умеренной лихорадки и интоксикации. Возможно кратковременное разжижение стула со зловонным запахом. В копрограмме — большое количество соединительной ткани, грубой растительной клетчатки и поперечно–исчерченных мышечных волокон.

При энтерите отмечаются локализованные в области пупка боли, метеоризм (при осмотическом типе диареи или наслоении осмотического компонента на инвазивный), жидкий обильный водянистый пенистый стул с непереваренными комочками пищи, желтого или желто–зеленого цвета, с резким кислым запахом и небольшим количеством прозрачной слизи. В копрограмме при энтерите выявляется большое количество жирных кислот, зерен крахмала, мышечных волокон и жирных кислот.

Гастроэнтерит, наиболее часто встречающееся проявление ОКИ у детей, обычно обусловлен вирусами и проявляется выраженной схваткообразной болью в пупочной области с распространением по всему животу. Боли с последующим метеоризмом чаще всего появляются во время приема пищи. Нередко на фоне частого жидкого стула наблюдается кровь в каловых массах.

При воспалительном поражении толстого отдела кишечника — колите, характерном для ОКИ инвазивного типа, наблюдаются постоянные или периодически повторяющиеся боли по ходу толстого кишечника и жидкий необильный зловонный стул с патологическими примесями — мутная слизь, зелень, кровь. В копрограмме — большое количество неперевариваемой клетчатки, крахмала и йодофильной микрофлоры, эритроциты и значительное количество лейкоцитов.

Энтероколит — одновременное поражение тонкой и толстой кишки, клинически проявляющееся обильным жидким каловым стулом с примесью мутной слизи, иногда большого количества зелени (стул типа «болотной тины») и крови, что характерно для сальмонеллеза.

Гастроэнтероколит — поражение всех отделов пищеварительного тракта, сопровождается повторной рвотой, болями в животе и симптомами энтероколита на фоне интоксикации, чаще встречается при сальмонеллезе.

Основные принципы лечения острых кишечных инфекций у детей:

— диета;

— регидратационная терапия;

— ферментотерапия;

— симптоматическая терапия;

— этиотропная терапия;

— синдромальная терапия;

— наблюдение и контроль;

— симптоматическая терапия.

Лечебное питание является постоянным и ведущим компонентом терапии ОКИ на всех этапах болезни. Причем в отличие от прошлых отечественных подходов к питанию больных детей на современном этапе рекомендуется отказ от проведения водно–чайной паузы, так как доказано, что даже при тяжелых формах диареи пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а «голодные» диеты способствуют замедлению процессов репарации и нарушению питания.

Объем и состав питания зависят от возраста детей, тяжести и выраженности диарейного синдрома, характера предшествующих заболеваний (гипотрофия и др.). Детей грудного возраста необходимо кормить чаще, но маленькими порциями. В 1–й день лечения рекомендуется уменьшение объема пищи не более чем на 50 % и увеличение кратности кормлений до 8–10 раз в стуки. Вместе с тем обязательным является ночной перерыв в кормлении детей. Начиная со 2–х суток объем разового питания постепенно увеличивается и удлиняется интервал между кормлениями.

Следует ограничить или полностью исключить сладкие молочные смеси, молоко, соки. В этих случаях ребенку следует назначать низколактозные или безлактозные продукты питания и детские смеси. В рацион рекомендуется вводить также каши на воде или овощных отварах, показано более раннее назначение мясного гаше. Можно назначать также печеные яблоки (до 50–100 г в сутки), творог.

Детям старшего возраста не рекомендуются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку: черный хлеб, цельное молоко, йогурты, ряженка, сливки; каши на цельном молоке; бобовые, свекла, огурцы, квашеная капуста, редька, репа, редис; цитрусовые, груши, сливы, виноград, мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса, рыбы, птицы.

Основой рационального лечения больных диареей является использование пероральной регидратации с применением глюкозо–солевых растворов, что физиологически обосновано, так как глюкоза усиливает всасывание макро– и микроэлементов, в частности калия и натрия, в тонком кишечнике. По данным ВОЗ, проведение пероральной регидратации в ранние сроки заболевания ОКИ определяет снижение летальности на порядок, а необходимость госпитализации — в два раза [3–5].

При определении степени обезвоживания по клиническим данным можно пользоваться и ориентировочными данными об объеме жидкости, необходимом больному за первые 6 часов регидратации, с учетом фактической массы тела и степени обезвоживания (табл. 5).

В последующие 18 часов первых суток объем пероральной регидратации равен 80–100 мл/кг массы тела. В дальнейшем регидратация продолжается до прекращения жидкого стула в объеме физиологической потребности и объеме патологических потерь со рвотой и стулом — до 10 мл/кг на каждое испражнение.

При тяжелом течении заболевания, высоких потерях жидкости с рвотой, поносом, выраженной интоксикации, признаках обезвоживания, несмотря на энтеральную регидратацию, показано парентеральное (внутривенное) введение глюкозо–солевых растворов.

При проведении этиотропной терапии, особенно в случаях легкого и среднетяжелого течения кишечной инфекции, следует воздержаться от раннего использования антибиотиков, учитывая преимущественность вирусной этиологии заболевания и опасность развития осложнений при нерациональном использовании препаратов данной группы [6, 7]. Экспертный совет ВОЗ рекомендует назначение антимикробных препаратов преимущественно при эпидемиях ОКИ и выявлении у больного высокой концентрации бактериальной флоры в кале [2]. Показания и принципы назначения антибактериальной терапии при ОКИ у детей достаточно широко представлены в литературе [8, 9]. Подходы к лечению диарейного синдрома в большей степени зависят от типа диареи (табл. 6).

Одной из причин развития тяжелой диареи являются нарушения в энтероцитах слизистых кишечника, определяющих гиперсекрецию воды и солей в просвет кишечного тракта. Особенно выраженные повреждения кишечного эпителия наблюдаются при вирусных диареях. Выявлено, что при повреждении энтероцитов изменяется продукция фермента энкефалиназы, что определяет нарушение обмена эндогенных энкефалинов, в результате чего значимо возрастает секреция жидкости в кишечник с усилением диареи и дегидратации [10, 11]. Энкефалиназа регулирует работу энкефалина, который удерживает энтероциты от избыточной секреции.

Применение антисекреторных препаратов — достаточно новое направление в лечении острых гастроэнтеритов у детей. Сегодня на фармацевтическом рынке представлен препарат рацекадотрил — ингибитор энкефалиназы с антисекреторной активностью, который, не действуя на моторику кишки, активно подавляет кишечную секрецию [12, 13].

Инактивируя фермент энкефалиназу, рацекадотрил предохраняет от разрушения эндогенные энкефалины, которые являются естественными ингибиторами моторики кишечника и секреции. Улучшая биологическую активность нейропептидов на уровне дельта–опиатных рецепторов, рацекадотрил уменьшает объем водно–электролитных выбросов в просвет кишечника. Мощное антидиарейное действие рацекадотрила отличается селективностью по отношению к кишечной гиперсекреции и снижению реабсорбции электролитов, характерных для диареи. При этом наблюдается резкое уменьшение потерь жидкости и электролитов в просвет кишечника без нарушения прохождения пищи, что продемонстрировано в многочисленных клинических исследованиях.

Опубликован метаанализ, в который вошли результаты девяти рандомизированных клинических испытаний (n = 1384) по оценке эффективности рацекадотрила у пациентов с острыми гастроэнтеритами. Исследования показали, что добавление рацекадотрила (1,5 мг/кг перорально каждые 8 ч) к пероральной регидратационной терапии у детей (средний возраст — 13 мес.) статистически значимо сокращает частоту стула по сравнению с плацебо. Сроки госпитализации таких пациентов также были достоверно сокращены, а потребление пероральных солей было ниже (р < 0,001) [14, 15]. Другие исследователи доказали, что прием рацекадотрила значительно сокращает объем жидкого стула (до 50 %) по сравнению с плацебо [16]. В результате авторами был сделан вывод о том, что назначение рацекадотрила в дополнение к растворам для пероральной регидратации дает клинически значимое преимущество: снижает длительность и выраженность диареи, сроки и необходимость госпитализации детей с ОКИ, затраты на лечение. Представлены данные двойного слепого рандомизированного исследования сравнительной эффективности рацекадотрила и лоперамида у пожилых людей с клиникой острого гастроэнтерита [17]. Было показано, что нормализация стула при лечении рацекадотрилом произошла в среднем в 2 раза быстрее, чем при лечении лоперамидом (36 ± 4 ч против 63 ± 6 ч соответственно, р < 0,01). Быстрее купировался абдоминальный синдром: 14 и 28 ч соответственно (р < 0,01). Почти в 5 раз реже на фоне применения рацекадотрила в сравнении с лоперамидом наблюдались тошнота и запоры (р < 0,01). С экономической точки зрения лечение пациентов с гастроэнтеритами рацекадотрилом значимо дешевле, чем лоперамидом (р < 0,01).

Показан с 3–месячного возраста

Критерии эффективности: 2 оформленных стула в течение 12 часов

Гидрасек не приводит к вздутию живота

Гидрасек не влияет на длительность кишечного транзита

В Украине Гидрасек зарегистрирован в трех формах выпуска: саше для детей 10 и 30 мг; капсулы для взрослых 100 мг.