Журнал «Здоровье ребенка» 6 (57) 2014

Статья опубликована на с. 77-80

Актуальность проблемы острых инфекционных заболеваний респираторного тракта (острых респираторных инфекций — ОРИ) в педиатрической практике сохраняется, несмотря на достижения науки и практики в этой области. И связано это не только с широким и повсеместным распространением данной патологии среди детей, но и с негативной тенденцией патоморфоза ОРИ к затяжному течению и развитию серьезных осложнений, особенно у детей раннего возраста, что является ведущей причиной смертности детей в развитых странах, в том числе и в Украине [1, 4, 5]. У взрослых, по данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, также среди причин смерти осложнения ОРИ занимают 3-е место [4].

В соответствии с данными литературы, во всем мире ежегодно насчитывается до 155 млн случаев пневмонии, наиболее серьезной ОРИ, у детей. В развитых странах заболеваемость пневмониями детей в возрасте до 5 лет составляет ~ 3–4 случая на 100 человек в год. В США частота госпитализации детей по поводу внебольничной пневмонии (ВП) наибольшая в возрастной группе младше 1 года (912,9 на 100 000 чел.), наименьшая — среди детей 13–18 лет (62,8 на 100 000 чел.). Ежегодно более 2 млн детей в возрасте до 5 лет умирают от пневмонии, что составляет ~ 20 % всех смертей у детей данной возрастной группы [2, 9].

Антибактериальная терапия составляет основу этиотропного лечения острой респираторной патологии бактериальной этиологии, прежде всего пневмоний, острых тонзиллофарингитов, острых отитов, синуситов и др.

Рациональное применение антибактериальных препаратов является приоритетным направлением медицины не только в нашей стране, но и во всем мире. Особенно эта проблема актуальна в педиатрии, так как высокие показатели заболеваемости острыми респираторными инфекциями у детей способствуют нередко бесконтрольному и необоснованному назначению антибиотиков. Быстрая и точная идентификация возбудителя ОРИ позволяет оптимизировать оказание помощи больным, назначить целенаправленную антимикробную терапию, использовать меньшее количество диагностических исследований, а у госпитализированных пациентов, возможно, сократить длительность пребывания в стационаре.

Согласно сообщению Комитета по инфекционным заболеваниям Американской педиатрической академии (Committee on Infectious Diseases of the American Academy of Pediatrics — AAP), рациональное применение антибиотиков для лечения инфекций верхних отделов дыхательных путей включает 3 основных принципа: установление точного диагноза, определение соотношения пользы и риска и выделение ситуаций, когда назначение антибиотиков может быть противопоказано [8].

При назначении стартовой терапии возбудитель в подавляющем большинстве случаев (если не во всех) неизвестен. Поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически.

Американское общество специалистов по детской инфекционной патологии  (Pediatric Infectious Diseases Society, PIDS) и Американское общество инфекционных болезней  (Infectious Diseases Society of America, IDSA) в 2011 г. опубликовали рекомендации по ведению детей с внебольничной пневмонией [9]. В качестве метода оптимизации и улучшения практики использования антибиотиков рекомендовано эмпирическое назначение антибактериальных препаратов узкого спектра действия (например, аминопенициллинов или пенициллина) у детей с неосложненным течением внебольничной пневмонии. В соответствии с рекомендациями PIDS и IDSA, несмотря на то, что спектр действия амоксициллина шире, чем у пенициллина, именно он рекомендуется для пероральной терапии пневмонии, вызванной S.pneumoniae. Это объясняется лучшим всасыванием амоксициллина из желудочно-кишечного тракта, что ведет к созданию более высоких концентраций в плазме крови (и возможности лечения инфекций, вызванных менее чувствительными бактериями). Препарат характеризуется более длительным периодом полувыведения (что позволяет сократить частоту приемов внутрь), лучшими вкусовыми качествами и лучшей переносимостью у детей.

В соответствии с рекомендациями [2, 9] в амбулаторных условиях:

— у ранее здоровых и должным образом вакцинированных детей раннего и дошкольного возраста с нетяжелой ВП предположительно бактериальной этиологии амоксициллин per os следует использовать в качестве препарата первой линии. Амоксициллин проявляет высокую активность в отношении Streptococcus pneumoniae, наиболее значимого инвазивного бактериального возбудителя; альтернативная терапия — per os амоксициллин/клавуланат. Предпочтительными антибиотиками для детей с аллергией на амоксициллин являются макролиды (значимая рекомендация; доказательства среднего уровня);

— амоксициллин per os следует использовать в качестве препарата первой линии у ранее здоровых и должным образом вакцинированных школьников и подростков с нетяжелой ВП для воздействия на Streptococcus pneumoniae, наиболее значимый инвазивный бактериальный возбудитель; альтернативная терапия — per os амоксициллин/клавуланат. При выборе лечения следует также учитывать атипичные бактериальные патогены (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и др.) (значимая рекомендация; доказательства среднего уровня);

— макролидные антибиотики (пероральные формы) следует назначать для лечения детей (прежде всего школьников и подростков) в амбулаторных условиях при выявлении признаков, характерных для ВП, вызванной атипичными патогенами. Предпочтительным является азитромицин и альтернативным — кларитромицин (малозначимая рекомендация; доказательства среднего уровня).

Решение считать пациента не отвечающим на лечение бактериальной или вирусной ВП принимается с учетом врачебной интерпретации клинического течения заболевания и иногда — лабораторных данных. В целом врач расценивает больного как не отвечающего на лечение при отсутствии улучшения в течение 48–72 ч от начала терапии или при значительном ухудшении в любое время после начала лечения.

Британское торакальное общество (BTS) опубликовало в 2013 году в журнале Thorax рекомендации по ведению ВП у детей [6]. Данные рекомендаций свидетельствуют о чрезмерной зависимости от исследований в диагностике пневмонии и недостаточном использовании пероральных антибиотиков, особенно амоксициллина.

В соответствии с рекомендациями BTS препаратом выбора является пероральный амоксициллин для детей с предполагаемой бактериальной ВП, которая не имеет клинических, лабораторных или рентгенографических свидетельств, отличающих бактериальную ВП от атипичной ВП; альтернатива: пероральный амоксициллин/клавуланат. Макролид может быть добавлен к b-лактамным антибиотикам для эмпирической терапии [6].

В то же время имеется немного зарубежных, а тем более отечественных проспективных или сравнительных исследований, в которых проводилась бы оценка применения препаратов узкого спектра действия в сравнении с часто используемыми препаратами широкого спектра действия в лечении детей, госпитализированных с внебольничной пневмонией.

Так, в материалах рекомендаций PIDS и IDSA отмечено, что ни один из пероральных цефалоспоринов в дозах, которые изучены у детей, не обеспечивает активности в очаге инфекции, сопоставимой с таковой при использовании высоких доз амоксициллина. Большинство цефалоспоринов II–III поколений проявляют высокую активность только в отношении 60–70 % штаммов пневмококков [9].

M.A. Queen и соавт. [7] проводили оценку результатов лечения 492 пациентов в возрасте от 2 месяцев до 18 лет, находившихся на лечении и обследовании в 4 детских стационарах в 2010 г. с диагнозом «внебольничная пневмония» (42 % составили дети в возрасте от 2 месяцев до 2 лет, 56 % — в возрасте от 2 до 12 лет и только 2 % детей были старше 12 лет). Исследователи заключают, что применение в качестве стартовой терапии антибиотиков узкого спектра действия (ампициллина, пенициллина или амоксициллина/клавуланата) для лечения внебольничной пневмонии у детей не уступает по эффективности использованию препаратов широкого спектра.

Согласно Протоколу предоставления медпомощи детям по специальности «Детская пульмонология» (приказ от 13.01.2005 № 18 Министерства здравоохранения Украины) [3] основные группы антибиотиков, которые могут быть использованы (в ранжированной последовательности) для лечения пневмоний у детей, — это полусинтетические пенициллины; полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой; цефалоспорины; макролиды и др.

В соответствии с отечественными рекомендациями для стартовой эмпирической терапии среднего и среднетяжелого течения острой пневмонии у детей рекомендуется следующая схема: бета-лактамные антибиотики (пенициллины; пенициллины, защищенные клавулановой кислотой; цефалоспорины или карбапенемы) плюс макролиды [3].

Таким образом, пенициллины и полусинтетические пенициллины по-прежнему остаются препаратами выбора стартовой терапии в педиатрической амбулаторной практике для лечения внебольничных пневмоний, острых инфекций лор-органов, бактериального бронхита, синусита и других заболеваний, вызванных основными возбудителями (Streptococcus pneumoniae, Streptococcus рyogenes, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae и др.); альтернатива: пероральный амоксициллин/клавуланат.

Предпочтительными антибиотиками для детей с аллергией на амоксициллин являются макролиды.

Макролидные антибиотики (пероральные формы) следует назначать для лечения детей (прежде всего школьников и подростков) в амбулаторных условиях при выявлении признаков, характерных для ОРИ, вызванной атипичными патогенами (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и др.).

В Украине широко используются диспергируемые формы амоксициллина Флемоксин Солютаб^® (амоксициллина тригидрат) и Флемоклав Солютаб^® (амоксициллина тригидрат + клавулановая кислота) и антибиотик из группы полусинтетических 16-членных макролидов Вильпрафен^® Солютаб (джозамицин). Диспергируемые формы рекомендованы экспертами ВОЗ и включены в Перечень лекарственных препаратов первой необходимости (WHO Essential Medicines, 2007–2011) [10].

Отличие диспергируемых форм антибиотиков солютаб от традиционных лекарственных препаратов основано на 7 инновационных технологиях.

— Для производства антибиотиков солютаб используются субстанции высокого качества, соответствующие стандартам Европейской Фармакопеи.

— Запатентованная технология гранулирования: действующее вещество заключено в кислотоустойчивые гранулы, из которых формируется таблетка. Только под воздействием жидкости (воды, желудочного сока или ферментов) таблетка солютаб начинает распадаться на гранулы.

— Полное и предсказуемое всасывание антибиотика в тонкой кишке (в «окне абсорбции») — антибиотик высвобождается только в зоне максимального всасывания. Существенно уменьшается раздражающее действие на слизистую оболочку кишечника и не угнетается жизнедеятельность нормальной микрофлоры кишечника.

— Технология контролируемого высвобождения активного вещества. Воздействие активного вещества на вкусовые рецепторы в полости рта исключается, что снижает неприятные ощущения от приема лекарства у больного и повышает готовность пациентов лечиться.

— Минимальное количество наполнителя. В качестве наполнителей сахар и глютен не используются, поэтому антибиотики солютаб подходят взрослым и детям, а также пациентам с сахарным диабетом или глютеновой энтеропатией.

— Технология контролируемого распада солютаб: таблетка быстро распадается на гранулы, без выделения газа. Визуальный контроль растворения гарантирует подлинность и уверенность в качестве препарата.

— Качество ароматизаторов, входящих в состав таблеток солютаб, соответствует требованиям Европейской Фармакопеи. Таблетку можно проглотить целиком или растворить в воде, при этом образуется суспензия с приятным вкусом.

Независимо от выбранного способа приема фармакокинетические свойства и клиническая эффективность лекарственного препарата в форме диспергируемых таблеток остаются неизменными.