Журнал «Здоровье ребенка» 8 (59) 2014

Статья опубликована на с. 37-40

Введение

Значительные изменения в тактике реабилитации больных с заболеваниями органов кровообращения, происшедшие в последние годы, требуют получения объективной информации о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы и ее реакции на дозированные физические нагрузки в самые ранние сроки заболевания [3, 6]. Использование субмаксимальных и максимальных нагрузок у пациентов с патологией сердца не всегда представляется возможным [7, 8]. Поэтому особое место в диагностике субклинических вариантов нарушений в деятельности сердечно-сосудистой системы в последние 20 лет занимает физиологическая и безопасная нагрузочная проба — тест 6-минутной ходьбы (ТШХ) [1, 4]. Ходьба является наиболее частой нагрузкой, позволяющей определить скорость индивида, но не биологические параметры его адаптации. Поэтому используют повторную нагрузочную пробу через 30 минут, которая провоцирует preconditioning (адаптацию к повторной ишемии) и дает биологический параметр — оценку резерва адаптации [5].

Изучение влияния физической нагрузки (ФН) на функциональное состояние левого желудочка (ЛЖ) у взрослых больных с заболеваниями органов кровообращения выявило наличие достоверной отрицательной корреляционной зависимости между толерантностью к ФН и показателями как систолической, так и диастолической функций ЛЖ [2].

Современный взгляд на ведение больных с заболеваниями органов кровообращения предполагает включение в план восстановительного лечения мероприятий по физической реабилитации с учетом адаптационных возможностей и резервов.

Таким образом, использование ТШХ у подростков с патологией миокарда позволит выявить ранние признаки снижения физической активности и внести коррекцию в программы восстановительного лечения.

Цель исследования — изучить параметры 6-минутного теста ходьбы у подростков с заболеваниями органов кровообращения.

Материал и методы исследования

Шестиминутный тест ходьбы проведен 56 подросткам (45 юношей и 11 девочек) в возрасте 13–18 лет с патологией миокарда (вторичные и диспластические кардиомиопатии, нарушения ритма и проводимости, первичная артериальная гипертензия), которые находились на стационарном лечении в отделении кардиоревматологии института, из них 24 пациентам — парная проба с интервалом 30 минут. Контрольную группу составили 13 детей того же возраста без патологии со стороны сердечно-сосудистой системы.

ТШХ проводили в первую половину дня в условиях коридора стационарного отделения. После первой пробы через 30 минут ее повторяли. Тест проходил в индивидуальном максимально быстром темпе (избегая появления болевых ощущений, одышки, мышечной усталости или тяжести в ногах, головокружений, слабости), обеспечивающем прохождение пациентом максимальной дистанции в течение 6 минут. Пройденную дистанцию измеряли в метрах. Отслеживали динамику клинического состояния пациента исходно и после пробы, а также частоту сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД).

Количественная оценка резерва адаптации определялась как частное от деления результатов второго теста на результат первого тестирования. Оценивали индекс адаптации (ИАд) и индекс адаптации восстановления ритма (ИАt).

ИАд = Д₂ : Д₁,

где ИАд — индекс адаптации; Д₂ — дистанция второго тестирования; Д₁ — дистанция первого тестирования.

Если величина ИАд превышала 1, то это трактовалось как наличие резерва адаптации, и напротив, при величине менее 1 — как истощение резерва адаптации.

ИАt = t₂ : t₁,

где ИАt — индекс адаптации восстановления ритма; t₁ — время восстановления исходного ритма после первого теста; t₂ — время восстановления исходного ритма после второго теста.

Для установления типа диастолической дисфункции проводилась проба с изометрической нагрузкой. На основании скоростных и временных показателей трансмитрального потока проводили расчет соотношения скоростей в фазу раннего и позднего наполнения диастолы левого желудочка (Е/А). Подростки были распределены на три подгруппы в зависимости от типов нарушения диастолической дисфункции левого желудочка (ДДЛЖ). В первую группу вошли пациенты, у которых соотношение Е/А было меньше 1,5 (I тип ДДЛЖ), во вторую — подростки, у которых Е/А находилось в пределах 1,5–2,0 (II тип ДДЛЖ), и в третью — соотношение Е/А было больше 2,0 (III тип ДДЛЖ).

Статистическая обработка материала проведена на IBM PC/Pentium 4 с использованием пакета прикладных программ SPSS 17.0.

Результаты исследования и их обсуждение

Все пациенты ТШХ выполнили без затруднений. Перед выполнением пробы исследуемые жалоб не предъявляли, но после ее выполнения у некоторых подростков с патологией миокарда появились жалобы на одышку, чаще у лиц с III типом ДДЛЖ (15,4 %) и несколько реже — с I типом (7,4 %).

Пациенты с заболеваниями органов кровообращения в течение 6 минут проходят дистанцию от 406,9 до 705,6 м, при этом средняя дистанция и скорость, с которой они ее преодолевают, значительно меньше, чем в группе здоровых сверстников (580,33 ± 69,01 м; 1,61 ± 0,19 м/с против 718,20 ± 14,14 м; 2,00 ± 0,04 м/с; р^t < 0,05).

При сопоставлении пройденного расстояния подростками за 6 минут в зависимости от нозологической, половой принадлежности и типа ДДЛЖ различий не выявлено. У пациентов с патологией миокарда как в целом по группе, так и с различными типами ДДЛЖ отсутствует корреляционная связь между пройденной дистанцией и фракцией выброса (р > 0,05) (табл. 1).

Исходная ЧСС у исследуемых всех групп до выполнения пробы была приблизительно одинаковой (68–86 уд. в 1 минуту).

Адекватный прирост ЧСС на физическую нагрузку (+20–40 %) у подростков основной группы регистрировался достоверно реже, чем в группе контроля (41,1 ± 10,3 % против 84,6 ± 10,4 %; р^t < 0,01), а недостаточный (< 20 %) несколько чаще (соответственно 37,5 ± 10,8 % и 15,4 ± 10,4 %) (табл. 2). Чрезмерный прирост ЧСС (> 40 %) в ТШХ встречался только у исследуемых основной группы (21,4 ± 11,8 %).

При внутригрупповом анализе установлено, что недостаточный прирост ЧСС чаще встречался в группе подростков с III типом ДДЛЖ по сравнению со вторым (61,5 ± 14,0 % и 25,0 ± 11,2 %; р^t < 0,05), а чрезмерный прирост ЧСС у подростков с III типом ДДЛЖ встречался лишь у 7,7 ± 7,0 %, а с I и II типом — в три раза чаще (31,2 ± 11,9 % и 22,3 ± 8,2 %) (табл. 2). У пациентов с аритмиями и кардиомиопатиями несколько чаще регистрировался адекватный прирост ЧСС на физическую нагрузку, а у юношей с первичной артериальной гипертензией — недостаточный (табл. 2).

Показатели АД измерялись непосредственно перед пробой и сразу после ее выполнения. В группе контроля у 76,9 % подростков отмечался адекватный прирост (+10 мм рт.ст.) как систолического, так и диастолического АД. Адекватный прирост систолического АД в ТШХ наблюдался у 60,7 % пациентов с патологией миокарда, а диастолического — у 67,9 % подростков.

Таким образом, большинство пациентов с патологией миокарда без затруднений выполнили пробу с дозированной физической нагрузкой и по истечении 6 минут не предъявляли субъективных жалоб, но реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку отличалась в зависимости от типов нарушения диастолической функции и нозологической формы заболевания.

Параметры ходьбы (дистанция, скорость) являются объективными эквивалентами субъективных симптомов (одышка, утомляемость), но для диагностики сердечной недостаточности на раннем доклиническом этапе у подростков с патологией сердечно-сосудистой системы необходимо изучение показателей резервных ее возможностей (индекс адаптации, время восстановления ЧСС). Для этого может быть использован парный ТШХ.

Парные нагрузочные пробы с интервалом в 30 минут в отличие от традиционного ТШХ имитируют адаптацию типа preconditioning, поэтому целесообразно сопоставить реакцию на нагрузку с показателями резервов адаптации. О наличии резерва адаптации можно судить, если дистанция повторной ходьбы превышает дистанцию первого тестирования и время восстановления ЧСС при повторном тестировании уменьшается [5].

Парные ТШХ все исследуемые выполнили в полном объеме. При выполнении парного теста подростки контрольной группы жалоб не предъявляли, а в основной группе 4,0 % исследуемых жаловались на головную боль и одышку. Из пациентов с артериальной гипертензией лишь у одного юноши отмечалось повышение АД: после первой физической нагрузки — до 150/90 мм рт.ст. при исходно нормальных цифрах, а после второй — до 154/92 мм рт.ст., но жалоб он не предъявлял, и самочувствие его было удовлетворительным. Ни у кого из исследуемых тест не индуцировал нарушений ритма.

По результатам парного ТШХ через 30 минут установлено, что как в контрольной, так и в основной группах дистанция повторной ходьбы превышала дистанцию первого тестирования, и пациенты контрольной группы при повторной пробе прошли также значительно большее расстояние (p^t < 0,05) (табл. 3). Только девочки с патологией миокарда при повторном тесте прошли несколько меньшее расстояние, чем при первом (605,08 ± 65,43 м против 610,89 ± 67,65 м; р > 0,1).

При анализе пройденного расстояния в зависимости от типа ДДЛЖ установлено, что у пациентов с III типом ДДЛЖ при повторном ТШХ через 30 минут пройденная дистанция была несколько меньше, чем у подростков первой и второй групп, но различия были недостоверны (при I типе ДДЛЖ — 627,83 ± 64,40 м при первой пробе и 641,06 ± 60,00 м после второй; при II типе — 612,23 ± 62,30 м и 644,97 ± 69,90 м и при III типе — 613,5 ± 75,8 м и 633,79 ± 67,10 м).

Индивидуальный анализ значений парного ТШХ у исследуемых показал, что у 29,2 % детей с патологией миокарда выявлено снижение резервов адаптации, из них в 16,7 % случаев индекс адаптации был меньше единицы (0,92–0,99) и у 12,5 % пациентов он равнялся единице.

Для оценки адаптивных возможностей сердечно-сосудистой системы важно проследить динамику времени восстановления числа сердечных сокращений, что может быть объективным эквивалентом чувства утомления пациентов. По группе в целом время восстановления пульса составило после первой пробы 19,08 ± 12,10 с, а после второй — 18,83 ± 11,50 с (табл. 3).

Показатель времени восстановления ЧСС после повторного ТШХ изменялся неоднозначно. Если у подростков с нарушениями ритма и проводимости он уменьшался с 23,06 ± 14,50 с до 16,71 ± 10,30 с, то у пациентов с артериальной гипертензией увеличивался с 9,6 ± 6,5 с до 16,4 ± 10,3 с.

Индекс адаптации восстановления ритма у подростков с патологией миокарда составил 1,26, а в контрольной группе — 0,91, что свидетельствует об истощении резерва адаптации у пациентов основной группы (табл. 3).

Таким образом, у подростков с патологией миокарда отмечается истощение адаптационных резервов сердечно-сосудистой системы, которые выявляются традиционным и парным тестом 6-минутной ходьбы. Применение парной пробы через 30 минут у этих пациентов позволяет количественно оценить резервы адаптации миокарда к физической нагрузке на этапе отсутствия клинических признаков систолической и диастолической дисфункции.

Выводы

1. После выполнения традиционного теста 6-минутной ходьбы лишь у 7,1 % подростков с патологией миокарда отмечались жалобы на одышку, но ни у кого из пациентов с аритмиями тест не индуцировал нарушений ритма.

2. У 29,2 % пациентов основной группы, по данным парного ТШХ через 30 минут, определяется истощение резервов адаптации (индекс адаптации меньше или равен единице, а индекс восстановления ритма выше 1,26).