Журнал «Здоровье ребенка» 8 (59) 2014

Статья опубликована на с. 69-72

Прижизненная диагностика гемофагоцитарного лимфогистиоза (ГЛГ) представляет большую редкость. Впервые это заболевание описано J. Farquhar и A. Chaireaux в 1952 г. у двух детей одной семьи (мальчика и девочки) в возрасте 9 недель с признаками гепатоспленомегалии, панцитопении и лимфоидных «размазанных» клеток в периферической крови. В дальнейшем появились сообщения McMahon (1963) и Bell (1968), в которых описываются случаи заболевания у детей в возрасте от 9 недель до 10 месяцев с выраженной анемией, лихорадкой, резко выраженной гепатоспленомегалией и незначительной лимфаденопатией. В периферической крови этих детей наблюдались гемолитическая анемия с полихромазией, ретикулоцитозом, нормобластами, умеренная нейтропения и тромбоцитопения. В миелограмме отмечена эритроидная гиперплазия с уменьшением миелоидного и мегакариоцитарного ростков, большие базофильные эритрофагоцитирующие гистиоциты, поглощающие нормобласты на всех стадиях созревания.

Согласно современной классификации главные формы детского гистоцитоза сгруппированы в три класса.

I класс:

— гистоцитоз из клеток Лангерганса;

— ювенильная ксантогранулема.

II класс:

— гемофагоцитарный лимфогистоцитоз;

— синус-гистиоцитоз с массивной лимфаденопатией.

III класс:

— злокачественные опухоли кроветворения;

— моноцитарная лейкопения;

— злокачественные гистиоцитозы;

— опухоли, связанные с патологией макрофагов (диссеминированные или локализированные).

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз относится ко II классу гистиоцитозов. Это аутосомно-рецессивное заболевание. Частота встречаемости (по зарубежным сообщениям) составляет 1 : 50 000 новорожденных. Считают, что причиной ГЛГ являются нарушения регуляции клеточного иммунитета с нарушением цитотоксической активности Т-лимфоцитов и функции натуральных киллеров (NK-клеток).

При ГЛГ происходит персистирующая избыточная активация антигенпрезентирующих клеток (макрофагов) цитокинами, которые продуцируются СД8⁺ Т-клетками, главным образом IFN-, IL-2, IL-12.

Установлено, что важная роль наряду с другими факторами в регуляции цитотоксического действия лимфоцитов принадлежит перфорину. Являясь одним из эффекторов цитотоксичности лимфоцитов, перфорин-белок способствует образованию пор в мембране клеток-мишеней и совместно с гранзимом В (семейство сериновых протеаз) индуцирует запрограммированную смерть клеток (апоптоз). Таким образом, перфорин реализует цитотоксическое действие лимфоцитов при врожденном и адаптивном иммунитете.

Дефицит перфорина, связанный с миссенс-мутацией его кодирующего гена, обусловлен выработкой неполных либо нефункциональных полипептидов на рибосомах.

При семейном ГЛГ наблюдаются различные варианты мутации гена перфорина. Молекулярно-генетическими исследованиями в последнее время установлена локализация четырех генов, мутации которых приводят к ГЛГ (хромосомы 10, 17, 6, 19). По данным российских генетиков, наиболее частые миссенс-мутации гена перфорина установлены при СГЛГ в 17-й хромосоме.

Диагностика. Диагностика заболевания представляет определенные трудности. Клинически ГЛГ манифестирует упорной лихорадкой, спленомегалией, гепатомегалией, иногда — кожной сыпью, желтухой, отеками, кровоточивостью. В клиническом анализе крови: снижение количества эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов и лейкоцитов.

Диагностика ГЛГ должна базироваться на 8 критериях, предложенных Международным обществом по изучению гистиоцитарных заболеваний (Histiocyte Society, 2004):

— лихорадка ≥ 38,5 °С более 7 дней;

— спленомегалия > 3 см ниже края реберной дуги, цитопения ≥ в 2 линиях;

— гемоглобин < 90 г/л, тромбоциты < 100 x 10⁹, нейтрофилы < 1 x 10⁹;

— гипертриглицеридемия ≥ 2,0 ммоль/л, гипофибриногенемия ≤ 1,5 г/л;

— ферритин ≥ 500 мкг/л;

— СД25 ≥ 2,500 Ед/л;

— снижение активности NK-клеток;

— гемофагоцитоз в костном мозге, лимфоузлах.

Для установления диагноза ГЛГ необходимо наличие 5 из 8 критериев. Диагноз первичного семейного (генетически детерминированного) ГЛГ требует подтверждения молекулярно-генетическим анализом.

В лечении ГЛГ используется комбинированная иммуносупрессивная химиотерапия с включением дексаметазона, этопозида, циклоспорина А (протокол лечения HLH-2004). Всем пациентам с доказанным первичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом показана аллогенная трансплантация стволовых клеток крови.

Приводим собственное клиническое наблюдение ГЛГ семейного типа у новорожденного ребенка.

Выписка из истории болезни 19 214/680 ребенка Г., 9 дней

Ребенок Г., 9 дней, доставлен машиной скорой помощи (МСП) из района. Жалобы матери: повышение температуры до 39 °С, выраженное беспокойство. Болен сутки. Была вызвана МСП, и ребенок доставлен в ОДКБ № 1 г. Харькова.

Анамнез жизни. Ребенок родился от II беременности, в сроке гестации 37 недель. Первая беременность закончилась рождением доношенного ребенка, который умер в возрасте 1 месяца 8 дней. Патологоанатомический диагноз: врожденный лейкоз. Данная беременность протекала на фоне урогенитальной инфекции (уреаплазмоз, гарднереллез), периодических герпетических высыпаний на губах у матери. Роды самостоятельные, родился мальчик с массой 2940 г, длина тела — 48 см, окружность головы — 34 см, оценка по шкале Апгар — 8–9 баллов. Приложен к груди в родзале. За время пребывания в перинатальном центре состояние оставалось удовлетворительным. Были отмечены экхимозы на коже предплечий, кистей и стоп, выявлено увеличение размеров печени на 2 см и селезенки на 1 см.

Группа крови матери O(I) Rh-положительный. Группа крови ребенка А(II) Rh-положительный. Билирубин пуповинной крови — 51,8 мкмоль/л. Почасовой прирост — 7,0 мкмоль/л, в дальнейшем через 18 часов — 91,2 мкмоль/л, на 2-е сутки — 158 мкмоль/л (непрямой — 150 мкмоль/л). На 4-е сутки — 167 мкмоль/л, на VI — 135 мкмоль/л. Реакция Кумбса отрицательная. Был установлен диагноз: гемолитическая болезнь новорожденных по системе АВО, желтушная форма, среднетяжелое течение. Проведена фототерапия.

В клинических анализах крови в 1-е сутки: эритроциты — 5,4 x 10¹²/л, Hb — 189 г/л, Нt — 54 %, тромбоциты — 359 x 10⁹/л, лейкоциты — 12,5 x 10⁹/л, нейтрофилы — 26 %, лимфоциты — 24 %. Глюкоза крови, С-реактивный белок, общий белок, уровень альбумина, мочевой кислоты, холестерина, амилазы, лактатдегидрогеназы, щелочной фосфотазы, креатинина, магния, кальция, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) — в пределах возрастной нормы.

В динамике пребывания в перинатальном центре желтуха уменьшилась, анализы крови оставались в пределах нормы.

С учетом семейного анамнеза, наличия у ребенка желтухи и геморрагического синдрома проведен консилиум с участием гематолога, невропатолога и генетика. Убедительных данных в пользу врожденных заболеваний крови не установлено. Выписан домой на 6-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии.

При поступлении в отделение интенсивной терапии и реанимации новорожденных состояние ребенка расценено как тяжелое. Выражены признаки угнетения центральной нервной системы (ЦНС), бледность кожных покровов с иктеричным оттенком, микроциркуляторные нарушения, температура тела — 38 °С. Функция внешнего дыхания и гемодинамика стабильны. Живот вздут, отечность передней брюшной стенки. Пальпаторно выявлены гепатоспленомегалия (печень на 3 см, селезенка на 6 см ниже края реберной дуги), увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфатических узлов до 1 см в диаметре. В клиническом анализе крови: эритроциты — 3,0 x 10¹²/л, Hb — 90 г/л, Нt — 27 %, тромбоциты — 35 x 10⁹/л, лейкоциты — 3,5 x 10⁹/л, нейтрофилы — 20 %, лимфоциты — 79 %, моноциты — 1 %.

В динамике заболевания прогрессировала анемия (Hb — 60–64 г/л), лейкоцитопения — 2,4–3,9 x 10⁹/л, лимфоцитоз — 82–93 %, тромбоцитопения — 23–25 x 10⁹/л.

Ребенок обследован на TORCH-комплекс, результаты исследований отрицательные. У матери в крови обнаружены IgG и IgM к хламидиям, у ребенка — материнские IgG к хламидиям и герпесу.

В коагулограмме выявлены гипокоагуляция, удлинение времени свертывания крови до 9 мин, снижение протромбинового индекса до 35–40 %, снижение фибриногена до 0,80 г/л. В связи с этим требовались трансфузии замороженной плазмы.

Уровень билирубина при поступлении — 186,6 мкмоль/л (преимущественно неконъюгированный), АЛТ — 3,29 мкмоль/л/ч, АСТ — 3,43 мкмоль/л/ч, уровень сахара — 5,4 ммоль/л.

По данным ультразвукового исследования: выражена гепатоспленомегалия, наличие жидкости в брюшной полости, персистирующее фетальное кровообращение (функционирующее овальное отверстие).

На R^о-грамме органов грудной клетки выявлена тимомегалия II ст. В динамике развилась полисегментарная пневмония.

На основании вышеперечисленных жалоб, семейного анамнеза и дополнительных исследований выставлен предположительный диагноз: врожденный лейкоз? Внутриутробная инфекция. Анемия. Тимомегалия II ст. Гипоксически-метаболическая энцефалопатия (синдром нарушения мышечного тонуса, висцеральных дисфункций).

Проведена пункция костного мозга. Миелограмма выполнена в лаборатории клиники «Охматдет» (г. Киев). В препарате костного мозга выявлено небольшое количество клеточных элементов, раздражение миелокариоцитарного ростка, сужение миелоидного и эритроцитарного ростков, увеличение бластных клеток до 10,4 %, единичные клетки типа гистиоцитов (3 %), отмечается увеличенное количество моноцитов с выраженной плазматизацией и вакуолизированной цитоплазмой, широкоплазменные лимфоциты с плазматизацией цитоплазмы. Мегакариоциты — небольшое количество, иные без зрелых тромбоцитов.

Рекомендовано проводить контроль гемограммы и лейкоцитограммы в динамике, повторное исследование миелограммы — через 10–14 дней. Проводить дифференциальную диагностику между врожденным лейкозом и первичным (семейным) гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом.

В связи с этим был созван консилиум с привлечением специалистов: главный педиатр МЗ Украины, зав. гематологическим отделением клиники «Охматдет», областной гематолог (г. Харьков), доцент кафедры медицинской генетики Харьковского национального медицинского университета, зав. кафедрой детской хирургии, сотрудники педиатрических кафедр Харьковского национального медицинского университета, зав. отделением реанимации и интенсивной терапии, лечащий врач. Анализ данных обследования больного (семейный анамнез — анемия, лейкоцитопения, тромбоцитопения), результатов миелограммы и исследований медико-генетического центра (повышенное содержание триглицеридов, ферритина более чем в 10 раз) позволил поставить диагноз гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза семейного типа.

В связи с верификацией диагноза проведена коррекция проводимой терапии с включением иммунозаместительной терапии дексаметазоном с последующим переходом к лечению согласно протоколу HLH-2004.

За время пребывания в стационаре состояние ребенка прогрессивно ухудшалось. На 7-й день на фоне резко выраженного тромбогеморрагического синдрома развился геморрагический шок с признаками внутрибрюшного кровотечения. Диагностирован спонтанный разрыв селезенки. Селезенка размером 10 x 6 x 3 см, вес — 97 г, капсула утолщенная, сероватая с желтоватым оттенком. По внутренней поверхности селезенки около зоны ворот в средней части имеется поперечный щелевидный разрыв капсулы длиной 1,5 см. Ткань селезенки мягко-эластичная, на разрезе однородная, темно-красная. Пульпа селезенки образует умеренный густой кровяной соскоб. Проведена спленэктомия (рис. 1, 2).

Микроскопически определяется густая инфильтрация ткани селезенки активированными макрофагами с признаками активного эритрофагоцитоза, преимущественно в зоне синусов. В межсинусовой ткани признаки лимфоцитоза с гемофагоцитозом клеток. Характер морфологических изменений соответствует гемофагоцитарному лимфогистиоцитозу.

В послеоперационном периоде состояние ребенка оставалось крайне тяжелым, развилась острая почечная недостаточность (уровень мочевины — 16,7 ммоль/л, креатинина — 0,200 ммоль/л, периферические отеки, протеинурия, олигурия).

При нарастании полиорганной недостаточности и некупируемого тромбогемаррогического синдрома наступила остановка эффективного кровообращения, проводимые реанимационные мероприятия были неэффективны. Констатирована смерть ребенка.

Заключительный диагноз

Основной: гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз семейного типа — С 96.7.

Осложнения: спонтанный разрыв селезенки. Состояние после операции спленэктомии. Синдром полиорганной недостаточности (недостаточность печеночная, почечная, кардиореспираторная, геморрагический синдром). Гипоксически-метаболическое поражение ЦНС (синдром угнетения мышечного тонуса, висцеральных дисфункций).

Сопутствующий диагноз: двусторонняя полисегментарная пневмония. Персистирование фетального кровообращения (Ф00). Вторичная кардиомиопатия. Тимомегалия II ст. Водянка правого яичка.

Заключение патологоанатомического вскрытия ребенка Г., 1 месяца

Патологоанатомический диагноз

Основной: гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз — С 96.7. Причина смерти: полиорганная недостаточность.

Микроскопически: гемофагоцитарно-лимфогистиоцитарная инфильтрация селезенки, печени, надпочечников, стенки желудка, почек; очаговая лимфогистиоцитарная инфильтрация мягкой мозговой оболочки, части лимфоузлов; миелодиспластическое состояние клеточного костного мозга. Гепатоспленомегалия (вес печени — 260 г, селезенки — 97 г).

Осложнения: спонтанный разрыв селезенки с внутрибрюшным кровотечением. Состояние после верхнесрединной лапаротомии, спленэктомии.

Геморрагический синдром: массивные внутрилегочные кровоизлияния, обширные кровоизлияния в слизистой оболочке желудка; перисинусовые пятнистые кровоизлияния в твердой мозговой оболочке.

Двусторонняя очаговая некротическая пневмония. Отек-набухание головного мозга. Двусторонний гидроторакс, асцит. Гипотрофия.

Представленное клиническое наблюдение поможет практикующим врачам более глубоко ознакомиться с данной патологией у детей раннего возраста.