Журнал «Здоровье ребенка» 1 (60) 2015

Статья опубликована на с. 36-40

Залізодефіцит (ЗД) залишається одним із найбільш поширених станів, зумовлених недостатнім надходженням мікронутрієнтів у популяції. Нестача заліза в організмі призводить до широкого кола наслідків, що негативно впливають на стан здоров’я дитини, найбільш відомим та поширеним із яких є залізодефіцитна анемія (ЗДА) [17].

Проблема дефіциту заліза є актуальною для більшості країн світу, не залежить від рівня розвитку держави та широко реєструється як у країнах, що розвиваються, так і в економічно розвинених країнах Європи та Північної Америки [17]. Важливість проблеми ЗДА в останні десятиріччя визнана не лише органами охорони здоров’я, а й політиками. Ще в 1990 році ліквідація анемії була визначена однією з провідних цілей при прийнятті керівниками низки урядів країн Всесвітньої декларації та плану дій «Світ, сприятливий для дітей» (1990), Всесвітньої декларації та плану дій на міжнародній конференції з питань харчування (1992) [17]. ВООЗ і на даний час приділяє значну увагу питанню ліквідації залізодефіцитних станів (ЗДС) у світі.

Значення заліза (Fe) як одного з головних біогенних мікроелементів, необхідних для нормальної життєдіяльності організму, не викликає сумнівів. Саме залізо є необхідним для синтезу багатьох білків та ферментів (гемоглобіну, міоглобіну, цитохромів, трансферину, феритину, гемосидерину тощо), бере участь у метаболічних процесах (транспорт електронів та кисню, формування активних центрів окислювально-відновлювальних ферментів та ін.) [1, 8, 12, 14]. Близько половини ензимів та коферментів циклу Кребса містять залізо або функціонують за умови його присутності. Доведена участь заліза в таких важливих процесах, як ділення клітин, функціонування клітинного та гуморального імунітету, підтримка прооксидантно-антиоксидантного балансу та ін. Залізо, що міститься в головному мозку у складі ферментів-оксидаз, відіграє важливу роль у функціонуванні дофамін-, серотонін- та ГАМКергічної систем, тому опосередковано бере участь у когнітивних та афективних реакціях, регуляції поведінки, сну, емоційного тонусу, реакцій на стрес, руховій активності, є каталізатором процесів транспорту електронів та окислення-відновлення органічних субстратів [3, 5, 8, 11].

Гомеостаз заліза в організмі забезпечується в першу чергу його надходженням та регуляцією абсорбції у шлунково-кишковому тракті. До організму людини залізо потрапляє з їжею. У грудному віці всмоктування заліза з грудного молока пов’язане з лактоферином — залізоутримуючим білком, що сприяє високій абсорбції заліза з жіночого молока та є одним із найважливіших механізмів адаптаційного процесу гемопоетичної системи новонароджених та дітей грудного віку [1, 3, 5]. У старшому віці основним джерелом надходження заліза є продукти тваринного походження, оскільки вони містять залізо у формі, що найбільш легко засвоюється (до 35 %).

Оптимальною вважається інтенсивність надходження Fe до організму в кількості 10–20 мг/добу. При надходженні мікроелементу менше ніж 1 мг/добу розвивається його дефіцит. Фізіологічна потреба дітей раннього віку в залізі складається з необхідності: компенсувати природні втрати мікроелементу; використовувати залізо для синтезу гемоглобіну, міоглобіну, різних залізовмісних ензимів, необхідних для нормального обміну речовин та підтримки гомеостазу в умовах інтенсивного анаболічного метаболізму дитячого організму, який росте; підтримувати резерви заліза [1, 3, 12, 14, 20].

У грудному віці джерелом заліза є надходження екзогенного заліза та ендогенні запаси. Недоношені діти мають несформоване депо заліза при народженні, тому становлять окрему групу ризику щодо розвитку ЗДС (частота ЗДА у недоношених немовлят, особливо народжених із дуже та екстремально малою масою тіла, реєструється на першому році життя у 41–78,9 %) [3, 9, 17]. Для покриття фізіологічної потреби дитячого організму щоденне надходження заліза з їжею повинно становити не менше 0,7–1,0 мг/кг, а середньодобове надходження заліза з грудного молока становить 0,5–0,6 мг. На фоні недостатньої активності процесів реутилізації ендогенного заліза та високої інтенсивності метаболічних процесів антенатальні запаси заліза швидко зменшуються, тому навіть у доношеної дитини на 5–6-му місяці життя формується латентний дефіцит заліза або ЗДА, тому саме цей період є оптимальним для введення прикорму як основного джерела цього мікронутрієнту [1, 12, 13, 16, 20].

Дані щодо впливу нутритивного статусу та забезпечення материнського організму залізом та його концентрації в грудному молоці досить суперечливі. За результатами дослідження ВООЗ/МАГАТЕ (1991) встановлено, що рівень заліза в грудному молоці не залежить від його концентрації в сироватці крові матері та від її соціально-економічного статусу [12, 13]. Проте деякі автори висловлюють думку щодо негативного впливу ЗДА в матері на формування порушень функції транспортних білків (трансферину, лактоферину), що сприяє розвитку ЗДС у дитини грудного віку [3].

На сьогодні основні принципи профілактики ЗДС у дітей можна розподілити на декілька етапів, що включають окремо заходи для вагітних та матерів, для новонароджених і дітей раннього віку та для дітей дошкільного і шкільного віку [6, 17, 19].

Країни, де поширеність анемій знаходиться в межах 5–20 %, застосовують програмний підхід для здійснення профілактичних заходів, що включають освітні програми для населення, групову профілактику з використанням феропрепаратів серед населення з високим ризиком розвитку ЗДС, дегельмінтизацію та контроль за інфекційними хворобами [17, 19]. У деяких країнах на національному рівні запроваджено систему збагачення залізом таких продуктів харчування, як пшеничне борошно, цукор та сіль, а також молочні продукти. Проте на даний час доведено, що збагачення залізом їжі не гарантує підвищення всмоктування та засвоєння цього мікронутрієнту в організмі, а діти грудного віку, які ще не вживають таких продуктів, не отримають дотації мікронутрієнту [18, 19]. Отже, пошук оптимальних способів профілактики ЗДС у дітей грудного віку є актуальним питанням.

Мета дослідження — оцінити ефективність різних способів профілактики залізодефіциту у дітей грудного віку.

Матеріали та методи

У межах 30-кластерного регіонального епідеміологічного дослідження поширеності анте- та постнатального дефіциту йоду та заліза у дітей було проведене анкетування 1052 вагітних (середній термін — 36,1 ± 1,2 тижня), визначення рівня гемоглобіну крові та сироваткового феритину (n = 252).

Проведено аналіз результатів скринінгу на анемію 948 дітей, народжених обстеженими матерями, що проводився у 9-місячному віці відповідно до клінічного протоколу догляду за здоровою дитиною віком до 3 років. У 96 дітей оцінювали показники забезпеченості залізом за рівнем сироваткового заліза, загальної та латентної залізозв’язувальної здатності сироватки та коефіцієнту насиченості трансферину, тканинні запаси заліза оцінювали за рівнем сироваткового феритину. Всі показники визначали в умовах Луганської діагностичної лабораторії.

Концентрацію заліза в грудному молоці (n = 88) визначали фотометричним методом з використанням набору реактивів «Пліва» (Чехія) в умовах Центральної науково-дослідної лабораторії Донецького національного університету ім. М. Горького.

Ефективність феропрофілактики (ФП) у дітей грудного віку оцінювали у 96 дітей, які народилися доношеними, залежно від наявного способу дотації заліза на фоні виключно грудного вигодовування до 6-місячного віку. І групу (n = 31) становили діти, які отримували феропрофілактику у вигляді сполуки гідроксиду заліза (III) з полімальтозою в дозі 1 мг/кг щоденно протягом 2 місяців із 4-місячного віку, ІІ групу (n = 33) — діти, які не отримували феропрофілактики, ІІІ групу (n = 32) — діти, які отримували грудне молоко від матерів, які вживали вітамінно-мінеральні комплекси (ВМК) із вмістом заліза 60 мг/добу. Усім дітям своєчасно вводилися вікові продукти прикорму.

Обробку результатів проводили з використанням пакету програм Statistica 7.0 та Microsoft Excel 2007. Для прийняття рішення про вид розподілу отриманих даних використовували критерій Шапіро — Уїлка. При нормальному розподілі ознак описували результати у вигляді середнього арифметичного та стандартного відхилення (m ± SD), 95% довірчого інтервалу (95% ДІ), відмінність ознак оцінювали за допомогою t-критерію Стьюдента. У разі розподілу, відмінного від нормального, ознаки описували у вигляді медіани (Ме), 25–го й 75–го перцентилів (25%; 75%), відмінність ознак оцінювали за допомогою U-критерію Манна — Уїтні (p_u) та Краскела — Уолліса (p_k-w). Для визначення зв’язку між двома номінативними перемінними використовували критерій хі-квадрат (р_x2). Статистичну значимість визначали при р < 0,05 [10].

Результати дослідження та їх обговорення

Проведене скринінгове дослідження встановило значно вищу, ніж за даними офіційної статистики, поширеність ЗДА серед дітей 9-місячного віку — 349,2 на 1000 (проти 52,9/1000). Було встановлено, що частота анемії у дітей грудного віку не залежить від паритету пологів, статі дитини, характеру харчування матері та вживання залізовмісних вітамінно-мінеральних комплексів під час вагітності [2].

Під час дослідження зразків грудного молока встановлено, що лише в 23,9 ± 4,5 % випадків (21/88) рівень заліза відповідав нормальному інтервалу (5,4–16,1 мкмоль/л). У 76,1 ± 4,5 % (67/88) концентрація мікроелементу була менша за нижню межу норми, у т.ч. в 24,1 ± 4,6 % (20/88) досліджених проб рівень заліза був критично низьким (< –25-го перцентиля).

У жінок, які щоденно вживали блюда з натурального м’яса, свіжі фрукти й овочі (за даними анкетування), рівень заліза в грудному молоці не мав статистично значимої відмінності від показника матерів, які споживали м’ясні продукти через день або ще рідше: Ме = 2,3 мкмоль/л (25 % = 1,1, 75 % = 7,1) проти 3,4 мкмоль/л (25 % = 1,9, 75 % = 5,2), р_u = 0,72.

Вживання матерями під час лактації залізовмісних ВМК також не вплинуло на вміст заліза в грудному молоці: на фоні феропрофілактики медіана заліза в молоці становила 2,1 проти 3,4 мкмоль/л у матерів, які не приймали ВМК (р_u = 0,16) (рис. 1). Ймовірно, це було зумовлено відновленням власного депо заліза, виснаженого за час вагітності та лактації.

За результатами проведеного обстеження дітей віком 9 міс. було встановлено статистично значиму відмінність усіх досліджених показників забезпеченості організму залізом (р_k‑w < 0,05) (табл. 1). Так, середній уміст гемоглобіну у дітей, які отримували феропрофілактику, був на 17,9 % вищим за показник дітей ІІ та ІІІ груп спостереження (p_kw1-2 = 0,0001 та p_k-w1-3 = 0,001 відповідно).

Медіана сироваткового заліза в дітей на фоні медикаментозної феропрофілактики була найвищою: у 2,3 раза перебільшувала показник дітей, які не отримували дотації заліза (p_k‑w1‑2 = 0,001), та в 1,8 раза — показник дітей, матері яких вживали ВМК (p_k-w1-3 = 0,03). Вміст сироваткового заліза в ІІ та ІІІ групах не мав статистично значимої відмінності (p_k w2‑3 = 0,98) (рис. 2).

Загальна залізозв’язувальна здатність сироватки відповідно була найбільш високою в групі дітей, які не отримували дотації заліза: медіана становила 69,9 та 71,9 проти 55,6 мкмоль/л у дітей, які отримували медикаментозну феропрофілактику (p_k-w = 0,01) (рис. 3).

Середній вміст сироваткового феритину відповідав нормальному інтервалу лише в групі дітей, які отримували дотацію заліза. Показник був на 77,2 % вищим за аналогічний у дітей, які не отримували феропрофілактику (24,1 ± 6,3 мкг/л проти 13,6 ± 4,9 мкг/л та 14,7 мкг/л) (р_k-w = 0,001).

ЗДА серед обстежених дітей реєструвалася у 3,2 ± 1,3 % І групи (в 1 дитини виявлена ЗДА після перенесеної кишкової інфекції у віці 7,5 міс.) та у 21,2 ± 7,1 % дітей, які не отримували дотації заліза.

Отже, найбільш ефективним способом профілактики залізодефіцитних станів у дітей, які перебувають на виключно грудному вигодовуванні, є застосування профілактичної дози сполуки гідроксиду заліза (III) з полімальтозою (1 мг/кг щоденно з 4-місячного віку протягом 2 місяців).

Висновки

1. Застосування матір’ю під час лактації залізовмісних вітамінно-мінеральних комплексів не впливало на вміст заліза в грудному молоці.

2. Найефективнішим способом профілактики залізодефіцитних станів у дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, є призначення профілактичної дози сполуки гідроксиду заліза (III) з полімальтозою протягом 2 місяців із чотиримісячного віку.