Журнал «Здоровье ребенка» (62) 2015. Тематический выпуск "Детская гастроэнтерология"

Статья опубликована на с. 62-65

Останніми роками в усьому світі, у тому числі в Україні, відзначається тенденція до збільшення захворюваності на бронхіальну астму (БА) та її більш тяжкого перебігу, незважаючи на постійне вдосконалення методів діагностики, лікування та профілактики [1]. Протягом останніх років науковці всього світу працюють над вирішенням проблеми досягнення та утримання контролю БА. Одним із факторів, що може перешкоджати повному контролю над симптомами, називають наявність коморбідної патології, у тому числі патології травного тракту. Тісний анатомічний зв’язок органів дихання і травлення, функціональна взаємодія й відносна спільність нервово-гуморальних механізмів регуляції їх діяльності пояснюють високу частоту (50–100 %, за нашими даними — 65 %) поєднаних порушень функцій цих систем [2–4].

Таким чином, раннє виявлення супутньої патології у дітей з БА та раціональна її корекція можуть сприяти покращанню контролю симптомів, що, у свою чергу, дозволить знизити потребу в засобах базисної протизапальної терапії та препаратах симптоматичної дії.

Тому метою нашого дослідження було побудувати модель прогнозування ризику розвитку патології верхніх відділів травного тракту (ВВТТ) у дітей із БА на підставі вивчення особливостей перебігу захворювання.

Матеріали та методи дослідження

Обстежено 120 дітей та підлітків із БА віком від 6 до 18 років. Діагноз «бронхіальна астма» встановлено відповідно до рекомендацій Протоколу діагностики та лікування бронхіальної астми у дітей, затвердженого МОЗ України (наказ МОЗ України № 767 від 27.12.2005 р.). Як критерії контролю БА використовувалися рекомендації Глобальної ініціативи щодо боротьби з БА (GINA) перегляду 2009 року. Рівень контролю оцінювався за даними тесту контролю БА у дітей (the Childhood Asthma Control Test — C-ACT) і даними спірометрії. Для оцінки ознак, асоційованих із підвищеним ризиком несприятливого перебігу БА, також враховувалась частота госпіталізації через загострення БА за останні 12 місяців. Критерії включення дітей у дослідження: встановлений діагноз БА; вік 6–18 років; інформована згода на дослідження. Критерії виключення: приступний період БА; наявність загострення іншої (негастроентерологічної) супутньої хронічної патології.

Всі хворі були розподілені на 2 групи. До I групи включено 78 дітей, у яких при клініко-ендоскопічному обстеженні виявлена патологія ВВТТ, у тому числі хронічний гастрит — у 78,2 %, хронічний дуоденіт — у 71,8 %, виразкова хвороба дванадцятипалої кишки — у 24,4 %, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба — у 37,2 %, поєднана патологія — у 76,9 % дітей. Діагноз встановлювався відповідно до рекомендацій Протоколів діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей, затверджених Міністерством охорони здоров’я України (наказ МОЗ України № 438 від 26.05.2010 р.). У II групу увійшли 42 дитини з БА без патології ВВТТ.

З метою виявлення патології ВВТТ у дітей із БА усім дітям проведено фізикальне та загальноклінічне лабораторне обстеження, ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки (ФЕГДС, Pentax LH-150P (Японія)), УЗД органів черевної порожнини. На підставі аналізу первинної медичної документації (медичних карт стаціонарного хворого (ф-003/о) та історій розвитку дитини (ф-112)) ретроспективно оцінено дані анте-, пери- і постнатального періоду, дані клінічних проявів атопії та супутньої соматичної патології.

Для ідентифікації інфекції H.pylori у дітей із БА в обох групах проводилося визначення H.pylori IgA методом ІФА з використанням тест-наборів DAI фірми Microwell Elisa (США), при позитивному результаті якого додатково проводився дихальний «Хелік-тест» (ТОВ «АМА», Санкт-Петербург, Росія).

Статистичну обробку отриманих результатів проводили за допомогою методів варіаційної статистики та регресійного аналізу, реалізованих у пакеті прикладних програм Statistica 6.1. Для оцінки вірогідності відмінностей між групами використовувалися непараметричні критерії: для кількісних даних — U-критерій Манна — Уїтні і критерій Колмогорова — Смирнова, для якісних даних — критерій узгодженості Пірсона хі-квадрат (χ²). Для оцінки вірогідності виникнення певних подій у групах використовували показники відносного ризику (RR), а також відношення шансів (OR).

Результати та їх обговорення

Середня тривалість захворювання на БА у дітей із супутньою патологією ВВТТ становила 6,80 ± 0,46 року, у той час як у дітей із БА без патології шлунково-кишкового тракту (ШКТ) — 3,90 ± 0,48 року (р < 0,05). При цьому тривалість захворювання на БА понад 3 роки відзначалась у 83,3 % дітей I групи та у 52,4 % дітей II групи (p < 0,01). У цілому при тривалості захворювання до 3 років частота уражень ВВТТ становила 39,4 %, у той час як при більше ніж 3-річному стажі хвороби — 84,4 % (OR = 4,54, RR = 2,59, χ² = 11,61, p = 0,0014).

Вплив тяжкості перебігу БА на частоту виявлення патології ШКТ визначався в першу чергу необхідністю тривалої гормональної базисної терапії, що мала місце у 82 % дітей I групи і у 62 % дітей II групи (OR = 2,8, RR = 1,33, х² = 4,88, p = 0,027).

Тяжкість перебігу БА і тривалість захворювання визначали не тільки частоту, але і ступінь уражень слизової ШКТ. Функціональна диспепсія зустрічалась тільки при інтермітуючій та легкій персистуючій БА, у той час як у дітей із середньотяжкою та тяжкою персистуючою БА у 52,9 % діагностували деструктивні ураження слизової ВВТТ. Частота деструктивних уражень слизової оболонки ШКТ зростала при збільшенні тривалості захворювання на БА понад 3 роки (OR = 3,65, RR = 2,62, χ² = 4,3, p = 0,038), а також при середньотяжкому та тяжкому перебігу БА (OR = 13,84, RR = 10,04, χ² = 7,5, p = 0,0071).

Є дані, що персистенція інфекції H.рylori може бути одним із факторів, що обтяжують перебіг БА та гастродуоденальної патології [4–6, 10]. У нашому дослідженні у 56,8 % дітей наявність H.рylori-інфекції супроводжувалась деструктивними ураженнями слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, у той час як за відсутності даної інфекції частота деструктивних уражень спостерігалася тільки в 31,7 % випадків, а зміни слизової оболонки в основному носили поверхневий характер (OR = 2,82, RR = 1,8, χ² = 3,99, p = 0,045). З іншого боку, персистенція H.рylori сприяла погіршенню контролю захворювання за рахунок збільшення числа госпіталізацій у стаціонар у зв’язку з загостренням БА порівняно з дітьми, у яких даний мікроорганізм не був знайдений (2,27 ± 0,13 випадку/рік і 1,73 ± 0,10 випадку/рік відповідно, р < 0,01).

За наявності патології ВВТТ контроль симптомів астми був гіршим. Повний контроль симптомів захворювання на фоні базисної терапії відзначався тільки у 16,7 % дітей I групи, у той час як у дітей II групи — у 52,4 % випадків (OR = 5,5, RR = 1,75, χ² = 15,17, p = 0,0007).

Вагомий внесок у відсутність досягнення контролю БА робили показники частоти денних і нічних симптомів захворювання: у I групі вони становили відповідно 5,03 ± 0,27 епізоду і 2,36 ± 0,17 епізоду на місяць (p < 0,01), а в II — 3,86 ± 0,60 і 0,88 ± 0,14 епізоду на місяць (p < 0,01). Потреба у використанні інгаляційних бета-2-агоністів короткої дії (сальбутамолу) закономірно була вищою у дітей із патологією ВВТТ — 8,87 ± 0,45 раза на місяць (проти 5,29 ± 0,82 раза на місяць у дітей ІІ групи, p < 0,01). Обмеження фізичної активності зустрічалось із приблизно однаковою частотою у всіх дітей і становило 19,5 % у групі дітей із патологією ВВТТ і 16,7 % у групі порівняння. Частота госпіталізацій за останні 12 місяців становила 1,21 ± 0,11 у дітей I групи та 0,93 ± 0,23 у дітей II групи (p < 0,01), що свідчить про підвищений ризик несприятливого перебігу БА у дітей із супутньою патологією ВВТТ.

Лікування патології ВВТТ у хворих на БА супроводжувалось збільшенням кількості дітей із повним контролем над симптомами БА. Так, безпосередньо після закінчення лікування повний контроль мав місце у 35 % дітей I групи, а через 6 місяців — у 47 % хворих. Позитивна динаміка параметрів контролю симптомів БА відзначалася перш за все за рахунок зниження частоти денних симптомів, зменшення додаткового використання бета-2-агоністів короткої дії та нічних симптомів.

Наведені дані наочно демонструють негативний вплив супутньої патології ВВТТ на перебіг БА у дітей та вказують на необхідність її цілеспрямованого виявлення та своєчасного лікування.

З огляду на це нами було проведено регресійний аналіз і побудована модель прогнозування ризику розвитку патології ВВТТ у дітей із БА. Прогнозуючі якості моделі оцінювались шляхом порівняння значень, розрахованих за її допомогою, із даними проведеного дослідження. Серед факторів ризику розвитку патології ВВТТ у дітей із БА були відібрані такі: стать дитини, тривалість захворювання, тяжкість перебігу та рівень контролю симптомів БА, тривалість грудного вигодовування, наявність сенсибілізації до харчових алергенів у дитини, інфекція H.pylori, наявність патології травної системи у батьків дитини, що підтверджується й даними літератури [7–10].

Найбільш зручною в практиці лікаря первинної ланки є модель із використанням 2 показників: наявності інфекції H.pylori і харчової сенсибілізації у дитини. З 42 пацієнтів із БА без патології ВВТТ позитивний результат правильно прогнозовано в 73,8 %, з 78 випадків наявності супутньої патології ВВТТ у дітей із БА правильний прогноз становив 73,1 %. Загальна кількість випадків коректного прогнозу для даної моделі становить 73,3 %. Формула розрахунку для даної моделі має такий вигляд:

Z = –0,389 + 20,977 • X1 + 0,987 • X2,

де Z — ризик розвитку патології ВВТТ у дітей із БА; X1 — наявність інфекції H.pylori у пацієнта (є — 1 бал, немає — 0 балів); X2 — наявність сенсибілізації до харчових алергенів (є — 1 бал, немає — 0 балів). Для випадків, коли діагностика інфекції H.pylori утруднена або неможлива, є сенс використовувати альтернативну скориговану прогностичну модель, що включає такі параметри, як тривалість захворювання на БА, ступінь тяжкості БА, рівень контролю симптомів БА, а також наявність харчової сенсибілізації в дитини. Для цієї моделі частка правильно прогнозованих позитивних результатів наявності патології ВВТТ у дітей із БА становила 84,6 % (66 із 78 випадків), частка правильно прогнозованих негативних результатів — 45,2 % (19 із 42 випадків), загальний показник коректного прогнозу становив 70,8 %. Формула розрахунку для цієї моделі така:

Z = –1,481 + 0,191 • X1 + 0,231 • X2 – 0,076 • X3 + 1,303 • X4,

де X1 — тривалість захворювання на БА (у роках); X2 — ступінь тяжкості БА (інтермітуюча — 1 бал, легка персистуюча — 2 бали, персистуюча середньої тяжкості — 3 бали, тяжка персистуюча — 4 бали); X3 — рівень контролю БА (контрольована — 1 бал, частково контрольована — 2 бали, неконтрольована — 3 бали); X4 — наявність харчової сенсибілізації (є — 1 бал, немає — 0 балів). У тих випадках, коли значення Z понад 0,5, можливо прогнозувати, що у хворого на БА є супутня патологія органів травлення.

Не менш важливим, ніж прогнозування наявності супутньої патології ВВТТ у хворого на БА, є визначення ризику наявності деструктивних уражень слизової оболонки ШКТ. Для виявлення деструктивних уражень ВВТТ у дітей із БА нами додатково запропонована модель прогнозування за клініко-лабораторними даними, що включає такі параметри: ступінь тяжкості перебігу бронхіальної астми та наявність інфекції H.pylori. Для цієї моделі частка правильно прогнозованих позитивних результатів відсутності деструктивних уражень ВВТТ дітей із БА становила 92,0 % (46 із 50 випадків), частка правильно прогнозованих негативних результатів — 42,9 % (12 із 28 випадків), хибнопозитивний результат прогнозу отримано для 4 дітей (8,0 %), загальний показник коректного прогнозу становив 74,4 %. Формула розрахунку для цієї моделі відповідно набуває вигляду:

Z = –4,649 + 1,043 • X1 + 1,277 • X2,

де Z — ризик розвитку деструктивних уражень слизової оболонки ВВТТ у дітей із БА; X1 — ступінь тяжкості перебігу БА (інтермітуюча — 1 бал, легка персистуюча — 2 бали, персистуюча середньої тяжкості — 3 бали, тяжка персистуюча — 4 бали); X2 — наявність інфекції H.pylori у пацієнта (є — 1 бал, немає — 0 балів). Формула розрахунку ймовірності ризику розвитку деструктивних уражень слизової оболонки ВВТТ для цієї моделі не відрізняється від наведених вище, при значенні Z понад 0,5 існує ризик наявності деструктивних уражень.

Висновки

1. Наведені дані свідчать, що за наявності супутньої патології верхніх відділів травного тракту бронхіальна астма в дітей має більш тяжкий перебіг і супроводжується більш низьким рівнем контролю симптомів.

2. Найбільш вагомими фактором розвитку патології верхніх відділів травного тракту, у тому числі й деструктивних уражень, у дітей із бронхіальною астмою є стать дитини, тривалість захворювання, тяжкість перебігу і рівень контролю симптомів астми, тривалість грудного вигодовування, харчова сенсибілізація в дитини, інфекція Helicobacter pylori, а також наявність патології травної системи в батьків дитини.

3. Запропоновані прогностичні моделі дозволяють із високим ступенем вірогідності прогнозувати розвиток патології верхніх відділів травного тракту у дітей із бронхіальною астмою, при цьому вони є простими у використанні і можуть бути рекомендовані для практичної діяльності лікарів первинної ланки.