Журнал «Здоровье ребенка» (62) 2015. Тематический выпуск "Детская гастроэнтерология"

Статья опубликована на с. 123-127

Введение

Сегодня острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются одной из самых актуальных проблем современной медицины [3]. В настоящее время изучение условно-патогенных микроорганизмов (условно-патогенная форма — УПФ) и заболеваний, вызванных ими, приобретает все более широкую популярность [8]. Это в первую очередь связано с возрастанием этиологической значимости условно-патогенной грамотрицательной флоры, что, естественно, привлекает внимание исследователей в плане изучения клинико-лабораторных особенностей течения диарей в зависимости от этиологии, а также с целью усовершенствования диагностики этих заболеваний [1, 8]. Значительная распространенность у детей поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), обусловленных УПФ, полиморфизм клиники, трудности диагностики и лечения требуют дальнейшего изучения этой проблемы [17].

Практически единственным путем инфицирования возбудителями ОКИ является энтеральный, при котором они поступают в макроорганизм с водой или пищей, в связи с этим важную роль в сопротивлении макроорганизма возбудителям кишечных инфекций приобретает один из главных защитных барьеров ЖКТ — желудок [1, 4, 12]. На сегодняшний день доказано, что инфицирование Нelicobacter pylori (Н.pylori) в разных странах мира имеет весьма широкий диапазон вариации и составляет от 72 до 95 % [7, 9, 13]. Результаты современных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что заражение Н.pylori начинается в раннем детском возрасте, достигая 33,3 % до 10 лет и 56,3 % — до 17-летнего возраста [11, 12, 18]. Н.pylori, длительно персистируя в слизистой оболочке желудка, вызывает ряд патохимических изменений и постоянную антигенную стимуляцию, что в конечном итоге приводит к формированию хронического патологического процесса в слизистой оболочке и в дальнейшем ведет к нарушению физиологической регенерации железистого эпителия органа [1, 4, 5, 14, 16]. Это, в свою очередь, влияет на факторы местной защиты ЖКТ и увеличивает риск развития в нем патологического процесса с участием различных возбудителей ОКИ, в том числе и УПФ [2, 6, 10, 15, 19, 20].

Цель исследования: совершенствование диагностики, терапии и диспансерного наблюдения детей с острыми кишечными инфекциями, обусловленными условно-патогенной флорой, на фоне инфицирования H.pylori, на основе изучения особенностей иммунного ответа больных.

Материалы и методы исследования

Нами обследованы 72 ребенка в возрасте от 1 месяца до 5 лет, из них 52 — больных ОКИ, вызванными бактериями рода Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter (25 из которых имели фоновое инфицирование H.pylori), 20 здоровых детей (ЗД) составили группу контроля.

Верификация диагноза ОКИ, обусловленной УПФ, проводилась на основании результатов бактериологического исследования кала и серологического обследования больных с выделенными аутоштаммами в динамике наблюдения; нарастание титра антител к выделенным бактериям в 4 раза и более позволило говорить об их причастности к развитию патологического процесса в желудочно-кишечном тракте детей. Инфицирование H.pylori подтверждалось на основании данных серологического метода (выявление антител класса IgG к H.pylori в сыворотке крови) и уреазного дыхательного теста.

Наряду с общепринятыми методами исследования использовались специальные иммунологические: всем больным в острый период заболевания и в периоде ранней реконвалесценции определяли количественное содержание интерлейкинов (ИЛ)-1b, -4, -6, фактора некроза опухоли aльфа (ФНО-aльфа) (твердофазный иммуноферментный метод), популяций и субпопуляций иммунных клеток (СD3⁺, СD4⁺, СD8⁺, СD14⁺, СD19⁺) крови (метод моноклональных антител), иммуноглобулинов основных классов (Ig) (A, M, G) сыворотки (метод простой радиальной иммунодиффузии); активность лизоцима (нефелометрический метод по В.Г. Дрофейчуку) и уровень секреторного иммуноглобулина А (sIgA) в копрофильтрате (твердофазный иммуноферментный метод).

Результаты исследования и их обсуждение

В острый период заболевания (табл. 1) у всех больных с ОКИ, вызванных УПФ, отмечается значительное повышение уровня ИЛ-1b, -4, -6, ФНО-aльфа, снижение содержания CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺ лимфоцитов и повышение уровня CD19⁺, показатели CD14⁺ и Ig А, М, G были в пределах показателей ЗД. При анализе показателей местного иммунитета выявлено снижение активности лизоцима и уровня sIgA. Отмечено достоверное изменение показателей ИЛ-1b, -4, -6, ФНО-aльфа, содержания CD3⁺, CD4⁺ и CD8⁺ лимфоцитов и факторов местного иммунитета у больных на фоне инфицирования H.pylori по отношению к соответствующим показателям больных без фонового инфицирования.

В периоде ранней реконвалесценции (табл. 2) у больных ОКИ, обусловленными УПФ, без инфицирования H.pylori уровни CD3⁺ и CD4⁺ лимфоцитов, IgG, sIgА и активность лизоцима повышались и находились на уровне показателей здоровых детей, а уровни ИЛ-1β, -4, -6, ФНО-aльфа снижались и не отличались более чем в 1,5–2 раза от показателей контрольной группы. У больных с фоновым инфицированием H.pylori отмечалось незначительное повышение уровня CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺ лимфоцитов, снижение уровня ИЛ-1β, -4, -6, ФНО-aльфа, CD19⁺, однако все показатели значительно отличались от показателей здоровых детей, уровень всех исследуемых иммуноглобулинов, sIgА и активность лизоцима оставались в пределах показателей острого периода. Выявлено достоверное различие показателей цитокинового статуса, содержания лимфоцитов, иммуноглобулинов и факторов местного иммунитета у больных с дополнительным инфицированием H.pylori по отношению к аналогичным показателям неинфицированных больных.

C помощью метода максимального корреляционного пути (по Зосимову А.Н. и Голику В.П., 2005) можно было выделить патогенетические паттерны функционирования иммунной системы больных детей (рис. 1).

У детей с кишечными инфекциями без инфицирования H.pylori заболевание вызывает увеличение уровня ИЛ-1β, которое по корреляционной цепочке сочетается с повышением уровня ФНО-aльфа и ИЛ-6, снижением количества CD3⁺, CD4⁺, CD8⁺; повышением уровня IgG, sIgА и активности лизоцима. Повышение уровня цитокинов и снижение параметров Т-системы иммунитета по мере нарастания тяжести заболевания в конечной цели приводит к усилению антителогенеза и факторов местного иммунитета, что характерно для нормокомпенсаторного варианта функционирования иммунной системы. У больных с фоновым инфицированием H.pylori отмечается повышение уровня ИЛ-6, ИЛ-1β и ФНО-aльфа, которое сочетается со снижением CD4⁺, CD3⁺, CD8⁺, IgА, IgG и факторов местного иммунитета. Отсюда следует, что гиперактивность цитокинов на фоне депрессии функционирования Т-системы иммунитета в конечной цели приводят к депрессии антителогенеза и факторов местного иммунитета, что характеризует гипокомпенсаторный вариант функционирования иммунной системы.

Выводы

1. В острый период заболевания у всех больных с ОКИ, обусловленных УПФ, отмечается повышение уровня цитокинов и В-лимфоцитов, снижение содержания Т-лимфоцитов и факторов местного иммунитета, показатели иммуноглобулинов сохраняются в пределах физиологических.

2. В периоде ранней реконвалесценции у больных ОКИ, обусловленными УПФ, без инфицирования H.pylori уровень Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов сыворотки крови, факторов местного иммунитета повышается до уровня показателей здоровых детей; уровень цитокинов снижается и не отличается более чем в 1,5–2 раза от показателей контрольной группы.

3. В периоде ранней реконвалесценции у больных с фоновым инфицированием H.pylori отмечается незначительное повышение уровня Т-лимфоцитов, снижение уровня цитокинов, однако все показатели значительно отличаются от показателей здоровых детей; уровень иммуноглобулинов и факторов местного иммунитета остается в пределах показателей острого периода.

4. В течение всего периода наблюдения выявляется достоверное отличие показателей цитокинов, Т-лимфоцитов и факторов местного иммунитета у больных, инфицированных H.pylori, от соответствующих показателей больных, не имеющих фонового инфицирования.

5. У больных кишечными инфекциями, обусловленными УПФ, на фоне или без инфицирования H.pylori формируются различные по архитектонике и режиму функционирования системы иммунитета. У больных без инфицирования H.pylori функционирование иммунной системы проходит в режиме нормокомпенсации, с фоновым инфицированием — гипокомпенсации.

6. Данные о гипокомпенсаторном варианте функционирования иммунной системы больных ОКИ, обусловленными УПФ, на фоне инфицирования H.pylori теоретически обосновывают назначение иммунокорригирующей терапии этой группе больных.

7. Учитывая более торпидную нормализацию показателей иммунитета больных на фоне инфицирования H.pylori, с целью объективизации оценки полноты выздоровления больных перед выпиской из стационара рекомендуется проводить исследование показателей иммунитета, и сохранение их изменений может быть использовано для обоснования расширения объема реабилитационных мероприятий на этапах диспансерного наблюдения за реконвалесцентами.