Журнал «Здоровье ребенка» (62) 2015. Тематический выпуск "Детская гастроэнтерология"
Вернуться к номеру
Нутриционные аспекты глобальной стратегии по прекращению детского ожирения
Авторы: Чайченко Т.В. — Харьковский национальный медицинский университет
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
В публикации приведен обзор материалов ведущих международных организаций здравоохранения, касающийся нутриционных аспектов глобальной стратегии, направленной на прекращение детского ожирения. Показано, что основной особенностью эпидемии ожирения является ее предупреждаемость. В рамках выводов комиссии наивысшего уровня по прекращению детского ожирения (ECHO) приведены литературные данные, являющиеся доказательной базой стратегии. Указано, что наиболее ранним значимым интервенционным профилактическим фактором является поддержка грудного вскармливания, избегание чрезмерной нагрузки белком и углеводами в раннем возрасте. Приведены нормы калоража и его распределения при использовании основных групп продуктов питания, рекомендованные Американской кардиологической ассоциацией в 2014 году, целесообразные с точки зрения обеспечения кардиоваскулярного здоровья. Также указаны рекомендованные рабочей группой по здоровой гидрации объемы употребления воды в разных возрастных периодах. Продемонстрирована необходимость учета порций и правильного чтения маркировки продуктов. Подчеркнута необходимость комплексных мероприятий с участием не только сектора здравоохранения, но и социального, экономического, образовательного, политического секторов, а также привлечения масс-медиа к профилактике детского ожирения.
У публікації наведено огляд матеріалів провідних міжнародних організацій охорони здоров’я, що стосуються нутриційних аспектів глобальної стратегії, спрямованої на припинення дитячого ожиріння. Показано, що основною особливістю епідемії ожиріння є її попереджуваність. У рамках висновків комісії найвищого рівня з припинення дитячого ожиріння (ECHO) наведені літературні дані, що є доказовою базою стратегії. Зазначено, що найбільш раннім значимим інтервенційним профілактичним фактором є підтримка грудного вигодовування, уникнення надмірного навантаження білком і вуглеводами в ранньому віці. Наведено норми калоражу та його розподілу при використанні основних груп продуктів харчування, що рекомендовані Американською кардіологічною асоціацією в 2014 році, які доцільні з погляду забезпечення кардіоваскулярного здоров’я. Також указані рекомендовані робочою групою зі здорової гідрації обсяги вживання води в різних вікових періодах. Продемонстрована необхідність урахування порцій і правильної трактовки маркування продуктів. Підкреслена необхідність комплексних заходів із профілактики дитячого ожиріння за участю не тільки сектора охорони здоров’я, а й соціального, економічного, освітнього, політичного сегментів, а також залучення мас-медіа.
The publication provides an overview of materials from leading international health organizations concerning the nutritional aspects of the global strategy aimed at ending childhood obesity. It is shown that the main feature of the obesity epidemy is the fact that it is preventable. Within the framework of the conclusions of the highest level commission to end childhood obesity (ECHO), literature data of evidence-based strategy were presented. It is indicated that the most significant early interventional preventive factor is the support of breastfeeding, avoidance of protein and carbohydrates overloading in infancy. Norms of energy intake and its distribution when using basic food groups recommended by the American Heart Association in 2014, suitable in terms of cardiovascular health, are provided. Also there are shown the volumes of water consumption in different age periods recommended by the working group on healthy hydration. The need to account portions and to read correctly food labels is shown. The need for comprehensive measures involving not only the healthcare, but also the social, economic, educational and political sectors, as well as for participation of media in the prevention of childhood obesity, is emphasized.
ожирение, дети, профилактика, питание.
ожиріння, діти, профілактика, харчування.
obesity, children, prevention, nutrition.
Статья опубликована на с. 75-80
Скорость распространения ожирения в мире приняла эпидемические масштабы [1]. За период с 1980 по 2013 г. число взрослых с избыточной массой тела и ожирением увеличилось на 27,5 %, а детей — на 47,1 %, из которых 42 миллиона — дети до 5 лет [2]. Основной особенностью данной эпидемии является ее предупреждамость [1], а интервенции по усовершенствованию стиля жизни детей доказанно приводят к коррекции метаболических показателей и редукции кардиоваскулярного риска [3].
В мае 2014 года генеральный директор Всемирной организации здравоохранения в ходе работы Генеральной Ассамблеи ВОЗ объявил о том, что «ожирение у детей должно быть признано ургентной проблемой для глобального здравоохранения всех стран, требующей скоординированных действий со стороны правительств». В связи с текущим состоянием проблемы была создана комиссия наивысшего уровня по прекращению детского ожирения (ECHO), промежуточный отчет о деятельности которой был опубликован в марте 2015 года [4].
Признано, что основным фактором, предрасполагающим к энергетическому дисбалансу и формированию избытка массы тела у современных детей, является урбанизация [5, 6]. В то же время число лиц с ожирением растет и в сельской местности, что в первую очередь связано со снижением уровня физической активности и изменением пищевых приоритетов, а именно преобладанием в рационе жиров, соли, сладких безалкогольных напитков при низкой доле фруктов и овощей [7–8]. Также сообщается о том, что дети с избыточной массой тела имеют большее количество дополнительных приемов пищи между основными и склонны к ночной еде, имеют сложности с контролем калорийности блюд [9]. Aналогичной является ситуация и с украинскими школьниками [10–11].
В связи с этим ключевыми моментами глобальной стратегии являются способствование здоровому питанию и гидрации, а также пропаганда физической активности.
Наиболее значимым интервенционным профилактическим фактором в раннем детстве является поддержка грудного вскармливания и рациональное введение блюд прикорма [12].
Защита, реклама и поддержка грудного вскармливания прописаны в резолюции Ассамблеи ВОЗ и подразумевают под собой максимальное информирование беременных женщин о преимуществах грудного вскармливания, специальное кодирование смесей для искусственного вскармливания детей грудного возраста, юридическое право на отпуск по уходу за ребенком и создание социальной атмосферы, способствующей свободному проведению грудного вскармливания в общественных местах [13].
Рациональное введение блюд прикорма на сегодняшнем этапе подразумевает под собой отказ от использования подсластителей пищи и напитков во избежание интенсивного набора массы тела.
Питание детей раннего возраста важно в плане как избытка, так и недостатка массы тела, в связи с тем что неадекватное питание в первые 1000 дней жизни является наиболее мощным эпигенетическим фактором, способствующим нарушению метилирования ДНК и экспрессии генов вне зависимости от генетического статуса [14].
Метаанализ исследований, включавших 65 000 детей, показал, что длительность грудного вскармливания обратно пропорциональна риску формирования избыточной массы тела. Нутриентный состав смесей для искусственного вскармливания младенцев существенно влияет на параметры физического развития и структуры тела. Так, избыточное содержание белка (3–4 г/кг/сут) в молочных смесях ассоциируется с быстрым набором массы тела в раннем возрасте за счет жирового компонента при сниженном тощем [15, 16]. Аналогичная антропометрическая тенденция отмечается при использовании коровьего молока, являющегося также высокопротеиновой субстанцией, употребление которой следует существенно ограничивать у детей раннего возраста согласно рекомендациям Childhood Obesity Trial Study Group [17]. Очевидно, что не только количество, но и вид пищевых протеинов играет существенную роль в физическом развитии детей. Так, установлено, что потребление протеинсодержащих мясных продуктов ассоциируется с ускорением линейного роста, но не с накоплением жировой ткани [18].
Использование при вскармливании доношенных детей низкопротеиновых молочных смесей не только не приводит к нарушениям развития [19], но и, по данным европейской группы по изучению ожирения, существенно снижает риск ожирения у школьников [20].
Установлено, что избыточное потребление жиров в детском возрасте значимой связи с ожирением не имеет, но ассоциируется с формированием дислипопротеинемии, артериальной гипертензии и неврологическими нарушениями. В то же время основную роль играет не столько общее количество потребляемого жира, сколько его состав [21]. При этом непосредственно ремоделирование сосудов (тощина комплекса интима-медиа) в большей мере связано с аполипопротеиновым профилем [22].
Использование при вскармливании высокоуглеводных смесей (даже без превышения общего калоража) ведет к формированию постпрандиальной гиперинсулинемии, которая приобретает хронический характер при длительном использовании таких смесей, что является основой истощения бета-клеточной функции. В дополнение к этому формируются нарушения в экспрессии генов гипоталамических нейропептидов, предрасполагающих к гиперфагии, что является основой последующего формирования нарушений пищевого поведения [23].
Таким образом, вид вскармливания детей раннего возраста является основным программирующим фактором формирования кардиоваскулярного здоровья в дальнейшей жизни. В связи с этим в 2014 году Американской кардиологической ассоциацией предложены новые нормы калоража, макронутриентов и рекомендации относительно употребления некоторых продуктов при организации питания детей с точки зрения обеспечения кардиоваскулярного здоровья (табл. 1, 2).
/76/76.jpg)
Как видно из приведенных данных, количество рекомендованных ингредиентов питания имеет определенное нормирование по объему. Исследования показывают, что потребление энергии как у детей, так и у взрослых существенно зависит от объема порции [24, 25], а уменьшение размеров порции снижает риск избыточного накопления массы у детей. [26]. При нарушенных пищевых ориентациях дети склонны к избыточному употреблению пищи во время как основных ее приемов [27], так и промежуточных [28].
Наименее склонны к перееданию дети до 3 лет, в связи с отказом от еды в отсутствие чувства голода [29], что можно рассматривать в качестве объективного механизма саморегуляции [30]. Старшие дети становятся более зависимыми от мнения родителей в отношении питания. Как показывают исследования, матери склонны недооценивать размеры порций, предлагаемых детям, что приводит к хроническому перееданию в домашних условиях [31] Очевидно, что пищевые привычки родителей, уровень их образованности в вопросах организации питания играют существенную роль в формировании соответствующих навыков их детей и напрямую ассоциируются с накоплением избытка массы [32].
Уменьшение размеров порций практически осуществимо при правильной маркировке продуктов и обучении детей и их родителей ее чтению. Ориентированность в данном вопросе крайне необходима в связи с тем, что многие продукты, продаваемые в магазинах и организациях общественного питания, содержат более одной порции в единице, что делает потребителя заложником маркетинговых компаний, не подозревающим о переедании [33]. При этом больше всего страдают дети, которые не в состоянии отрегулировать объем потребляемой пищи или напитка, что требует непременного вовлечения индустрии общественного питания в борьбу с детским ожирением [34]. Первоочередной задачей данной стратегии является усовершенствование дизайна бирок на продуктах питания и напитках, которые при правильном прочтении дадут корректную информацию об упакованном содержимом [35].
Как показал трехлетний анализ, в странах с низким уровнем доходов существенный вклад в формирование ожирения вносит чрезмерное употребление сладких безалкогольных напитков, являющихся весьма доступными [36]. Использование же для питья чистой воды существенно снижает не только чувство жажды, но и чувство голода и способствует ограничению поступления легкоусвояемых углеводов в организм ребенка [37]. В отчете рабочей группы по здоровой гидрации [38] приведены следующие нормы употребления воды для детей (табл. 3).
/77/77.jpg)
Совместный отчет экспертов ВОЗ и Организации питания и сельского хозяйства [39] содержит вывод о наибольшей целесообразности трех направлений в организации питания детей с точки зрения предупреждения развития ожирения:
1. Снижение рекламирования продуктов питания с высоким содержанием жиров и углеводов.
2. Уменьшение порций продуктов.
3. Альтернативное употребление воды вместо сладких напитков и соков.
Таким образом, ключевым нутриционным аспектом глобальной стратегии по прекращению детского ожирения является способствование здоровому питанию и гидрации, а к стратегическим задачам относятся:
1. Информирование о здоровом образе жизни детей, подростков, родителей, воспитателей, учителей и медицинских работников, что включает в себя обучение выбору продуктов и правильному чтению их маркировки.
2. Маркетинговые стратегии по борьбе с «нездоровыми» коммерческими продуктами.
3. Поддержка маркировки продуктов питания согласно глобальным стандартам с соответствующим нутриционным обеспечением.
4. Повышение доступности продуктов здорового питания и ограничение «нездоровых», распространяемых в детских учреждениях.
Подчеркивается необходимость комплексных мероприятий с участием не только сектора здравоохранения, но и социального, экономического, образовательного, политического секторов, а также привлечения масс-медиа. Причем согласно национальным особенностям указанные приоритеты должны расставляться в индивидуальном порядке.
1. WHO fact sheet № 311, jan.2015. Available from URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/
2. Ng M., Fleming T., Robinson M., Thomson B., Graetz N., Margono C. et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013 // Lancet. — 2014. — 384 (9945). — 766–81. doi: 10.1016/S0140–6736(14)60460–8.
3. Ho M., Garnett S.P., Baur L., Burrows T., Stewart L., Neve M., Collins C. Effectiveness of lifestyle interventions in child obesity: systematic review with meta-analysis // Pediatrics. — 2012 Dec. — 130 (6). — e1647–71.doi: 10.1542/peds.2012-1176.
4. Interim report of the Commission on Ending Childhood Obesity. World Health Organization 2015. Available from URL: http://www.who.int/end-childhood-obesity/commission-ending-childhood-obesity-interim-report.pdf?ua = 1
5. Yousefian A., Ziller E., Swartz J., Hartley D. Active living for rural youth: addressing physical inactivity in rural communities // J. Public. Health Manag. Pract. — 2009. — 15 (3). — 223–231. doi: 10.1097/PHH.0b013e3181a11822.
6. Ismailov R.M., Leatherdale S.T. Rural-urban differences in overweight and obesity among a large sample of adolescents in Ontario // Int. J. Pediatr. Obes. — 2010. — 5 (4). — 351–360. doi: 10.3109/17477160903449994.
7. Colic-Baric I., Kajfez R., Satalic Z., Cvjelic S. Comparison of dietary habits in the urban and rural Croatian schoolchildren // Eur. J. Nutr. — 2004. — 43. — 169–174.
8. Davy B.M., Harrell K., Stewart J., King D.S. Body weight status, dietary habits, and physical activity levels of middle school-aged children in rural Mississippi // South Med. J. — 2004. — 97 (6). — 571–577.
9. Ostrowska L., Karczewski J., Szwarc J. Dietary habits as an environmental factor of overweight and obesity // Rocz. Panstw. Zakl. Hig. — 2007. — 58 (1). — 307–313.
10. Чайченко Т.В. Психосоциальные аспекты нарушения пищевого поведения и физической активности школьников Харьковской области // Международ. мед. журнал. — 2012. — 2 (70). — 20–24.
11. Chaychenko T. Metabolic syndrome in children: cardiometabolic disorders and social background // T. Chaychenko, G. Senatorova // Hormone Research in Paediatrics. — 2013. — Vol. 80 (suppl. 1/13). — P. 250.
12. Hesketh K.D., Campbell K., Salmon J., McNaughton S.A., McCallum Z., Cameron A. et al. The Melbourne Infant Feeding, Activity and Nutrition Trial (InFANT) Program follow-up // Contemp. Clin. Trials. — 2013. — 34 (1). — 145–51.doi: 10.1016/j.cct.2012.10.008.
13. ILO C183 — Maternity Protection Convention, 2000. Adoption: Geneva, 88th ILC session (15 Jun 2000). Available from: URL: http://www.ilo.org/dyn/normlex/en/f?p = NORMLEXPUB: 12100:0::NO::P12100_ILO_CODE:C183
14. Fernandez-Twinn D.S., Ozanne S.E. Early life nutrition and metabolic programming // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2010 Nov. — 1212. — 78–96. doi: 10.1111/j.1749–6632.2010.05798.x. //
15. Premji S.S., Fenton T.R., Sauve R.S. Higher versus lower protein intake in formula-fed low birth weight infants // Cochrane Database Syst Rev. — 2006 Jan 25. — (1):CD003959.
16. Escribano J., Luque V., Ferre N., Mendez-Riera G., Koletzko B., Grote V., Demmelmair H., Bluck L., Wright A., Closa-Monasterolo R. European Childhood Obesity Trial Study Group. Effect of protein intake and weight gain velocity on body fat mass at 6 months of age: the EU Childhood Obesity Programme // Int. J. Obes. (Lond). — 2012 Apr. — 36 (4). — 548–53. doi: 10.1038/ijo.2011.276.
17. Koletzko B., Beyer J., Brands B., Demmelmair H., Grote V., Haile G., Gruszfeld D., Rzehak P., Socha P., Weber M. European Childhood Obesity Trial Study Group. Early influences of nutrition on postnatal growth // Nestle Nutr. Inst. Workshop Ser. 2013. — 71. — 11–27. doi: 10.1159/000342533.
18. Tang M., Krebs N.F. High protein intake from meat as complementary food increases growth but not adiposity in breastfed infants: a randomized trial // Am. J. Clin. Nutr. — 2014 Nov. — 100 (5). — 1322–8. doi: 10.3945/ajcn.114.088807.
19. Abrams S.A., Hawthorne K.M., Pammi M.A. Systematic Review of Controlled Trials of Lower-Protein or Energy-Containing Infant Formulas for Use by Healthy Full-Term Infants // Adv. Nutr. — 2015 Mar 13. — 6 (2). — 178–188. doi: 10.3945/an.114.006379.
20. Weber M., Grote V., Closa-Monasterolo R., Escribano J., Langhendries J.P., Dain E., Giovannini M., Verduci E.,Gruszfeld D., Socha P., Koletzko B. — European Childhood Obesity Trial Study Group. Lower protein content in infant formula reduces BMI and obesity risk at school age: follow-up of a randomized trial // Am. J. Clin. Nutr. — 2014 May. — 99 (5). — 1041–51. doi: 10.3945/ajcn.113.064071.
21. Talvia S., Lagström H., Räsänen M., Salminen M., Räsänen L., Salo P., Viikari J., Rönnemaa T., Jokinen E.,Vahlberg T., Simell O. A randomized intervention since infancy to reduce intake of saturated fat: calorie (energy) and nutrient intakes up to the age of 10 years in the Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. — 2004 Jan. — 158 (1). — 41–7. DOI: 10.1001/archpedi.158.1.41.
22. Gruszfeld D., Weber M., Nowakowska-Rysz M., Janas R., Kozlik-Feldmann R., Xhonneux A., Carlier C., Riva E., Verduci E., Closa-Monasterolo R., Escribano J., Dobrzanska A., Koletzko B. European Childhood Obesity Study Group. Protein intake in infancy and carotid intima media thickness at 5 years — a secondary analysis from a randomized trial // Ann. Nutr. Metab. — 2015. — 66 (1). — 51–9. doi: 10.1159/000369980.
23. Patel M.S., Srinivasan M. Metabolic programming in the immediate postnatal life // Ann. Nutr. Metab. — 2011. — 58 (Suppl 2). — 18–28. doi: 10.1159/000328040.
24. Fisher J.O. Effects of age on children's intake of large and self-selected food portions // Obesity (Silver Spring). — 2007. — 15 (2). — 403–12.DOI: 10.1038/oby.2007.549.
25. Looney S.M., Raynor H.A. Journal of the American Dietetic Association. Impact of portion size and energy density on snack intake in preschool-aged children. — 2011. — 111 (3). — 414–8. doi: 10.1016/j.jada.2010.11.016.
26. Limiting portion sizes to reduce the risk of childhood overweight and obesity. WHO technical staff September 2014. Available from URL: http://www.who.int/elena/bbc/portion_childhood_obesity/en/
27. Spill M.K., Birch L.L., Roe L.S. et al. Eating vegetables first: the use of portion size to increase vegetable intake in preschool children // Am. J. Clin. Nutr. — 2010. — 91. — 1237–43.doi: 10.3945/ajcn.2009.29139.
28. Sud S., Tamayo N.C., Faith M.S. et al. Increased restrictive feeding practices are associated with reduced energy density in 4–6 year old, multi-ethnic children at ad libitum laboratory test-meals // Appetite. — 2010. — 55. — 201–7. doi: 10.1016/j.appet.2010.05.089.
29. Rolls B.J., Engell D., Birch L.L. Serving portion size influences 5-year-old but not 3-year-old children's food intakes // J. Am. Diet. Assoc. — 2000. — 100 (2). — 232–4.
30. Ello-Martin J.A., Ledikwe J.H., Rolls B.J. The influence of food portion size and energy density on energy intake: implications for weight management // American Journal of Clinical Nutrition. — 2005. — 82 (1 Suppl). — 236S–241S.
31. Croker H., Sweetman C., Cooke L. Mothers' views on portion sizes for children // Journal of Human Nutrition and Dietetics. — 2009. — 22 (5). — 437–43. doi: 10.1111/j.1365–277X.2009.00969.x.
32. Van der Horst K., Oenema A., Ferreira I. et al . A systematic review of environmental correlates of obesity-related dietary behaviours in youth // Health Educ. Res. — 2007. — 22. — 203–26.doi: 10.1093/her/cyl069.
33. How to Avoid Portion Size Pitfalls to Help Manage Your Weight. Centers for Disease Control and Prevention. June 4, 2012. Available from URL: http://www.cdc.gov/healthyweight/healthy_eating/portion_size.html
34. Birch L.L., Savage J.S., Fisher J.O. Right sizing prevention. Food portion size effects on children's eating and weight // Appetite. — 2015 May. — 88. — 11–6. doi: 10.1016/j.appet.2014.11.021.
35. Roberto C.A., Khandpur N. Improving the design of nutrition labels to promote healthier food choices and reasonable portion sizes // Int. J. Obes. (Lond). — 2014 Jul. — 38 (Suppl 1):S25–33. doi: 10.1038/ijo.2014.86.
36. Welsh J.A., Cogswell M.E., Rogers S. et al. Overweight among low-income preschool children associated with the consumption of sweet drinks: Missouri, 1999–2002 // Pediatrics. — 2005. — 115. — e223–9.doi: 10.1542/peds.2004–1148.
37. Muckelbauer R., Libuda L., Clausen K. et al. Promotion and provision of drinking water in schools for overweight prevention: randomized, controlled cluster trial // Pediatrics 2009. — 123. — e661–7.doi: 10.1542/peds.2008–2186.
38. EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA). — Scientific Opinion on Dietary reference values for water // EFSA Journal. — 2010. — 8. — 1459–1507. doi:10.2903/j.efsa.2010.1459.
39. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: Report of the joint WHO/FAO expert consultation, WHO Technical Report Series, No. 916 (TRS 916), 2003.