Журнал «Здоровье ребенка» (62) 2015. Тематический выпуск "Детская гастроэнтерология"

Статья опубликована на с. 85-92

У сучасному світі проблема алергії набуває все більшого поширення. Саме харчові продукти є найпершими і найбільш значними антигенами, що отримує організм людини. Тому харчова алергія (ХА) є однією з найбільш частих і ранніх причин формування алергічних захворювань [1, 2].

Харчова алергія до білка коров’ячого молока (АБКМ) становить актуальну проблему сучасної педіатрії і може призвести до значної захворюваності. Актуальність обумовлена насамперед її великою поширеністю, а також загрозою розвитку небезпечних для життя станів, таких як анафілаксія. Результати численних досліджень свідчать про доволі значне зростання протягом останніх десятиліть алергічних захворювань, як в Україні, так і у всьому світі [3, 4]. Незважаючи на наукову розробку різноманітних заходів профілактики виникнення алергічної патології, ця проблема стає глобальною і досягає таких масштабів, що деякі вчені вже називають це епідемією ХХІ сторіччя. Так, за статистичними даними, протягом останніх 30 років удвічі збільшилась частота бронхіальної астми, харчової алергії та атопічного дерматиту [4–6].

Через відсутність єдиних, стандартизованих підходів до встановлення діагнозу харчової алергії, зокрема алергії до білка коров’ячого молока (БКМ), поширеність цих захворювань на сьогодні, за даними літератури, істотно відрізняється. Згідно з різними даними, вона коливається між 1 і 17,5 % залежно від віку дітей і території їх проживання [7]. За узагальненими даними, вона зустрічається у 2–6 % дітей, з найбільшою поширеністю серед дітей першого року життя [8–10]. За даними американських авторів, серед 28 % дітей раннього віку з імовірними клінічними проявами харчової алергії провокаційна проба підтвердила діагноз АБКМ у 8 % [11, 12].

Харчова алергія може закінчуватись навіть летально. Наприклад, за даними S. Prescott, M. Tang (2005), 80 % усіх випадків анафілаксії асоційовані з харчовими алергенами [9]. За даними M. Gotua (2008), частота анафілактичних реакцій на харчові алергени становить 4 випадки на 1 млн населення на рік, що відповідає 500 смертям щорічно [13]. За наявними статистичними даними, від анафілаксії на харчові алергени помирає в 6–7 разів більше пацієнтів, ніж від укусів комах [14].

Харчова алергія в дітей раннього віку переважно представлена гіперергічною (імунологічною) реакцією на один або декілька білків коров’ячого молока [15], що клінічно може проявлятись різноманітними гастроінтестинальними проявами й/або атопічним дерматитом [16]. У більшості дітей до 3-річного віку може сформуватись харчова толерантність до білка коров’ячого молока [17], проте у певного відсотка дітей АБКМ може у подальшому спричинити розвиток не тільки атопічного дерматиту, але й алергічного риніту, бронхіальної астми, інших атопічних захворювань, викликати їх вікову трансформацію, тобто перехід одного алергічного захворювання в інше, що отримало назву «атопічний марш» [18–20].

Перші симптоми «атопічного маршу» найчастіше проявляються у дітей першого року життя у вигляді харчової алергії. Клініка харчової алергії в ранньому віці достатньо різноманітна як за проявами (системні, респіраторні, шлунково-кишкові, шкірні та ін.), так і за ступенем тяжкості [21].

Найбільш частими клінічними проявами атопії на першому році життя у дітей вважаються ураження шкіри у вигляді атопічного дерматиту, кропив’янки, ангіоневротичного набряку, а також травного тракту (алергічне ураження слизової оболонки рота (oral allergy syndrome) або інших відділів травної системи, у тому числі шлунка, тонкого і товстого кишечника), які клінічно маніфестують больовим абдомінальним синдромом, блювотою, кишковою колькою, нестійкими випорожненнями, запорами, ознаками мальабсорбції [22]. Залежно від віку симптоми алергії до білка коров’ячого молока можуть бути різноманітними (табл. 1).

У той же час необхідно пам’ятати, що у дітей раннього віку, крім ураження шкіри, доволі часто спостерігаються кольки, зригування, діареї та запори, що можуть бути проявами харчової алергії до білків коров’ячого молока, а не функціональними порушеннями шлунково-кишкового тракту. Так, у дослідженні з Данії показано, що 60 % дітей з АБКМ мали гастроінтестинальні симптоми, 50–60 % — шкірні прояви, 20–30 % — респіраторні, 9 % — анафілактичні [23].

Клінічні прояви, які переважно пов’язують з алергією до БКМ, поділяють на негайні, що виникають протягом 30 хвилин після прийому коров’ячого молока і пов’язані з IgE-реакціями, і не IgE-опосередковані реакції сповільненого типу, що виникають через кілька годин/днів після надходження відповідного алергену [10, 23].

До реакцій негайного типу зараховують: анафілаксію, кропив’янку, набряк Квінке, свистяче дихання (wheezing), риніт, сухий кашель, набряк гортані, гострий астматичний напад із тяжким респіраторним дистресом, блювоту.

До сповільнених реакцій: хронічну діарею, наявність домішок крові у випорожненнях, залізодефіцитну анемію, гастроезофагеальну рефлюксну хворобу, запор, часту блювоту, малюкові кольки, порушення росту і розвитку (гіпотрофія), ентероколітичний синдром, ентеропатію з втратою протеїну і розвитком гіпоальбумінемії, еозинофільну гастроентеропатію, яка підтверджена біопсією. У той же час реакції негайного і сповільненого типу можуть поєднуватися в таких випадках, як атопічний дерматит, алергічний езофагогастроентерит [10].

До іншої негайної реакції зараховують білково-індукований ентероколітичний синдром з імунними реакціями клітинного типу і негативним специфічним IgE. На сьогодні він визнається як алергічний ентерит у дітей раннього віку з тяжкими шлунково-кишковими розладами і метаболічним ацидозом [10, 25].

Кількість коров’ячого молока, яка необхідна для маніфестації АБКМ, може бути незначною і варіюватись від одної краплі до більше ніж 150 мл [26].

Симптоматика варіює від помірних до тяжких проявів, які необхідно вчасно діагностувати для призначення адекватного лікування (табл. 2).

Діагностика харчової алергії

Діагностику харчової алергії слід починати з уточнення алергологічного сімейного анамнезу. Доцільним є ведення харчового щоденника матері, якщо вона годує груддю, і/або дитини, якщо немовля знаходиться на змішаному/штучному вигодовуванні. Такий щоденник може істотно допомогти лікарю встановити найбільш імовірні продукти, на які дитина дає небажані реакції. Також необхідно оцінювати нутритивний статус та ріст, особливо у дітей, у яких є атопічний дерматит, алергічний риніт та бронхіальна астма. Найбільш надійним способом довести наявність алергії на певний харчовий продукт є проведення провокаційної проби [12].

Показаннями для проведення провокаційної проби є підтвердження або виключення алергії до певного харчового продукту. Абсолютних протипоказань до її проведення немає, але вони не рекомендуються у дітей із симптомами анафілаксії на БКМ або у дітей із високим ризиком її виникнення (при специфічних IgE до БКМ > 0,7 МО/л). У зв’язку з тим, що при застосуванні цієї методики існує небезпека виникнення анафілактичної реакції, проведення провокаційної проби має здійснюватися алергологами в умовах лікарні. Крім того, до початку проведення провокаційної проби мають бути відмінені бета-міметики (за 12–36 годин) і антилейкотрієнові препарати (за 1 тиждень). Перед проведенням провокаційної проби (табл. 3) необхідно призначити елімінаційну дієту з виключенням БКМ, якщо ми думаємо, що алергія зумовлена коров’ячим молоком, терміном на 4 тижні, і у випадку, коли дієта виявляється ефективною, призначаємо проведення провокаційної проби для підтвердження діагнозу [27].

Відкриту провокаційну пробу використовують, щоб виключити або підтвердити наявність реакції на певний алерген (харчовий продукт), просту сліпу провокаційну пробу — для підтвердження об’єктивних симптомів виникнення реакції на харчовий алерген.

Максимальна доза продукту, що використовується як провокаційний, обумовлюється середньою кількістю, що зазвичай споживається (100 мл молока, 1 яйце, 5 г пшеничного білка). Оцінка клінічних реакцій, що можуть виникати при проведенні провокаційної проби, наведена в табл. 4.

У випадку, коли провокаційна проба не може бути виконана, проводять визначення специфічного IgE та шкірний тест [28]. Якщо специфічний IgE та шкірний тест є негативними, ризик розвитку тяжких гострих реакцій є незначним.

В Україні шкірні тести проводяться у дітей із 3-річного віку. Вони є інформативними при алергії з IgE-опосередкованим механізмом. Найбільш апробованим і надійним уважається шкірний прик-тест (skin prick test — SPT), хоча він указує тільки на наявність сенсибілізації. Діагностична точність позитивного результату цього тесту є меншою, що зазвичай визначає потребу проведення провокаційної проби.

Доволі часто в дітей застосовують різноманітні імунологічні методи дослідження, що дозволяють визначити специфічні IgE-антитіла у сироватці крові до різних харчових алергенів. Для цього може бути використаний радіоалергосорбентний тест або імуноферментний аналіз.

Звичайно вибір тестів при алергії до БКМ залежить від типу алергічних реакцій (IgE-залежна або IgE-незалежна алергія). Тому обов’язковою є консультація алерголога та дитячого гастроентеролога [27].

Підходи до дієтотерапії для профілактики та лікування алергії до білка коров’ячого молока

Підходи до дієти у дітей із харчовою алергією на білок коров’ячого молока протягом останніх років достатньо сильно змінились. Так, ще недавно для дієтотерапії алергії на БКМ у дітей раннього віку застосовувались соєві суміші, які зараз не рекомендують ні в Європі, ні в Україні — настанови «Особливості діагностики та підходи до лікувально-профілактичного харчування дітей раннього віку з алергією до білка коров’ячого молока», затверджені МОЗ України у 2014 році. Особливо виключення соєвих сумішей важливо у дітей перших 6 місяців життя.

Також раніше активно рекомендували застосовувати при АБКМ молоко інших видів тварин, наприклад козяче, осляче та ін. На даний час провідні світові та українські рекомендації не радять використовувати молоко інших видів ссавців (табл. 5). Окрім того, це молоко коштує достатньо дорого і може викликати алергічні реакції: козяче — у 90 % дітей з алергією на БКМ, молоко ослиці — у 15 %.

Основні підходи до дієтотерапії та профілактики АБКМ в останніх міжнародних та українських рекомендаціях наведені в табл. 5 [12, 29–31, 27].

Отже, якщо соєві суміші та козяче молоко для лікування АБКМ ми використовувати при штучному вигодовуванні не можемо, то що ж і в яких випадках рекомендувати? На сучасному етапі ми маємо в своєму арсеналі суміші на основі гідролізованого білка. При цьому залежно від ступеня гідролізу білка їх поділяють:

— на суміші з частковим гідролізом білка (гіпоалергенні);

— суміші зі значним/повним/глибоким/екстенсивним гідролізом білка;

— суміші на основі вільних амінокислот (амінокислотні суміші — АКС).

Суміші з частковим гідролізом білка (гіпоалергенні). Призначаються тільки для профілактики виникнення харчової алергії для здорових дітей, які мають обтяжену спадковість щодо алергічних захворювань. Необхідно пам’ятати, що ці суміші призначаються виключно дітям на змішаному та штучному вигодовуванні. У той же час діти, які знаходяться на грудному вигодовуванні, мають залишатись на ньому, оскільки виключно грудне вигодовування залишається кращим харчуванням для всіх немовлят у віці 4–6 місяців.

Згідно з останніми рекомендаціями Європейської академії алергії та клінічної імунології (European Academy of Allergy and Clinical Immunology’s (EAACI)), у дітей із високим ризиком виникнення алергії при неможливості використання грудного молока мають застосовуватись гіпоалергенні суміші, що мають доведений позитивний ефект як мінімум у перші 4 місяці життя [27, 29, 30].

У той же час профілактичний ефект гіпоалергенної суміші суттєво посилюється за наявності в ній комплексу олігосахаридів. Так, за результатами європейських досліджень (2008, 2012), суміші на основі часткового гідролізу сироваткового білка з олігосахаридами вдвічі зменшують ризик виникнення алергічної патології у дітей у перші 5 років життя порівняно зі стандартною сумішшю на основі часткового гідролізату білка [32, 33].

Алгоритм профілактичного застосування сумішей у дітей із групи ризику на змішаному або штучному вигодовуванні наведений на рис. 1.

Суміші зі значним/повним/глибоким/екстенсивним гідролізом білка. Призначаються для лікування легких та середньої тяжкості АБКМ. На ринку існують суміші зі значним гідролізом сироваткового чи казеїнового білка. Жодних переваг щодо ефективності впливу при АБКМ казеїнового чи сироваткового гідролізату не виділяють ні в останніх міжнародних, ні в українських рекомендаціях. У той же час казеїнові гідролізати мають гірші органолептичні властивості. Молекулярна маса пептидів у суміші зі значним гідролізом білка має бути < 3000 Da, за визначенням Американської академії педіатрії (American Academy of Pediatrics, AAP) [34] та ESPGHAN 2012. Гідролізат вважається ефективним, якщо він толерується 90 % пацієнтів, і саме такі показники є в сумішах зі значним гідролізом білка ESPGHAN 2012 [27, 31]. Суміші з частковим гідролізом білка (гіпоалергенні) толеруються тільки 64 % пацієнтів, що є недостатнім для лікування АБКМ, і вони не рекомендуються для терапії, а використовуються виключно для профілактики, здоровим дітям з обтяженою алергічною спадковістю на штучному вигодовуванні [35].

Суміші на основі вільних амінокислот (амінокислотні суміші). Амінокислотні суміші — це відносно нові суміші на ринку України, проте вони вже пройшли мультицентрове дослідження, яке проводилось у Києві, Львові, Харкові, Запоріжжі та Криму, і показали високу ефективність при тяжкій АБКМ з атопічним дерматитом [36]. Призначаються амінокислотні суміші для дієтотерапії тяжких форм харчової алергії на білок коров’ячого молока, у тому числі при атопічному дерматиті та гастроінтестинальних проявах у дітей чи якщо дитина не толерує суміші на основі екстенсивного гідролізу білка [27].

Елімінаційна дієта при штучному вигодовуванні у дітей із симптомами алергії до БКМ починається із застосування сумішей з екстенсивним (значним) гідролізом білка, при грудному вигодовуванні призначаємо елімінаційну дієту матері. Слід зауважити, що елімінаційна дієта призначається, навіть якщо специфічний IgE є негативним. Тривалість елімінаційної дієти має бути якомога коротшою, проте достатньо довгою для зменшення клінічних симптомів. У середньому перед проведенням провокаційної проби елімінаційна дієта призначається для дітей із такими алергічними реакціями, як набряк, блювання, екзема та інше, на 1–2 тижні. При гастроінтестинальних проявах, таких як хронічна діарея, елімінація БКМ призначається на 2–4 тижні. При збереженні симптоматики алергії до БКМ протягом 2 тижнів застосування сумішей із значним гідролізом білка доцільним є перехід на АКС, з наступною оцінкою динаміки клінічної симптоматики. Алгоритм діагностики алергії до БКМ для дітей із симптомами харчової алергії до білка коров’ячого молока наведений на рис. 2 [27, 31].

При встановленому діагнозі алергії до БКМ немовлята мають знаходитись на елімінаційній дієті з використанням лікувальної суміші як мінімум 6 місяців чи до досягнення віку 9–12 місяців. У дітей з алергією до БКМ, які мають тяжкі IgE-залежні реакції, елімінаційна дієта має призначатись до 12–18 місяців життя [27, 31].

Висновки

Поширеність АБКМ зростає, у зв’язку з цим питання своєчасної профілактики, діагностики й лікування є надзвичайно актуальними. Золотим стандартом діагностики вважається проведення провокаційної проби. Для профілактики виникнення харчової алергії у дітей із високим ризиком її виникнення і при неможливості використання грудного молока необхідно рекомендувати вживання гіпоалергенних сумішей на основі часткового гідролізу білка з комплексом олігосахаридів, що мають доведений позитивний ефект у перші 4 місяці життя. Для елімінаційної дієти при АБКМ у немовлят на штучному вигодовуванні мають застосовуватись суміші на основі значного гідролізу білка протягом 6–12 місяців. У разі їх неефективності та при тяжких формах АБКМ рекомендовані амінокислотні суміші.