Журнал «Здоровье ребенка» (62) 2015. Тематический выпуск "Детская гастроэнтерология"

Статья опубликована на с. 97-101

Останніми роками з’явились нові дані про взаємний вплив захворювань різних органів і систем, що спонукає до кардинальної зміни тактики ведення хворих із поліорганною патологією. Поєднання найбільш поширених захворювань може бути як випадковим, так і зумовленим причинно-наслідковим зв’язком, визначення якого є важливим для поліпшення медичного обслуговування населення.

Сучасні наукові дослідження переконливо свідчать про тісний взаємозв’язок між станом соматичного здоров’я дитини та патологією щитоподібної залози (ЩЗ). За даними літератури, у дітей із збільшенням ЩЗ, пов’язаним з ендемічним зобом, реєструють більш високий рівень хронічної патології, ніж у школярів із нормальним об’ємом ЩЗ. Незважаючи на відсутність специфічних скарг, проведення поглибленого обстеження дозволяє виявити зниження адаптаційних можливостей і резистентності організму до інфекційних захворювань. У них частіше реєстрували хронічний тонзиліт, аденоїдні вегетації, хронічний фарингіт, синусит. Діти з зобом нерідко мають зміни показників гемопоезу й ряду біохімічних параметрів крові (анемія, дефіцит заліза, дис- або рідше гіперліпідемія) [2, 11].

Також доведено, що майже у 2,5 раза частіше школярі з дифузним нетоксичним зобом (ДНЗ) страждають від патології органів травлення за рахунок хронічної гастродуоденальної патології (гастрит, дуоденіт, дискінезія жовчних шляхів), запальних захворювань сечостатевої системи [3, 6]. Саме тісним взаємозв’язком органів травної системи з тиреоїдними гормонами, їх гастроінтестинальними ефектами зумовлюються порушення моторики й секреції органів травлення на тлі тиреоїдної дисфункції [5]. У свою чергу, печінка виконує специфічні функції, пов’язані з транспортом і метаболізмом тиреоїдних гормонів [9], що свідчить про важливу роль гепатобіліарної системи в підтримці ендокринного гомеостазу, а її захворювання сприяють відхиленням у метаболізмі тиреоїдних гормонів [13] та негативно впливають на перебіг ДНЗ протягом пубертату [7]. Також доведено, що супутня патологія травної системи призводить до істотної дисрегуляції вітамінно-мінерального обміну: зниження вмісту есенціальних і збільшення токсичних мікроелементів, дисбалансу вітамінів, що є значущим фактором як формування зоба в умовах легкого йододефіциту, так і низької ефективності монотерапії препаратів йодиду калію [1].

Таким чином, поєднання тиреопатій із захворюваннями травної системи в одного пацієнта може впливати на особливості клінічної картини, перебіг та прогноз патологічних процесів, підходи до лікування. Зазначене свідчить про актуальність дослідження, присвяченого вивченню соматичного здоров’я підлітків із ДНЗ та місцю захворювань органів травлення в структурі соматичної патології.

Мета дослідження: визначити місце захворювань органів травлення в структурі соматичної патології у підлітків, хворих на дифузний нетоксичний зоб.

Матеріали і методи дослідження

Під спостереженням знаходилося 145 дівчаток та 177 хлопчиків 10–17 років, хворих на ДНЗ. Відповідно до мети дослідження виконано комплексне обстеження підлітків у клініці ДУ «ІОЗДП НАМН» (огляд ендокринолога, педіатра, психіатра, за необхідності — кардіолога, гастроентеролога, невропатолога, дитячого гінеколога, отоларинголога, окуліста). Для діагностики супутньої соматичної патології підлітки були оглянуті мультидисциплінарною командою спеціалістів (педіатр, гастроентеролог, невропатолог, дитячий гінеколог, отоларинголог, окуліст) із подальшим проведенням розширеного комплексу обстежень. За потреби виконували електро- та фонокардіографію (ЕКГ, ФКГ), ультразвукове дослідження (УЗД) серця, органів черевної порожнини, фіброгастродуоденоскопію. Проведено ретроспективний аналіз медичної документації підлітків із ДНЗ.

Морфофункціональний стан ЩЗ визначали відповідно до Протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «дитяча ендокринологія» [8]. При проведенні УЗД оцінювали структуру та розмір ЩЗ за допомогою ультразвукового сканера «SLE-101 PC», лінійним датчиком 51 мм із частотою 7,5 МГц. Концентрації тиреотропного гормона (ТТГ), вільних фракцій тиреоїдних гормонів (fT₄ і fT₃) визначали методом імуноферментного аналізу на фотометрі Humareader (Німеччина) за допомогою комерційних наборів фірми «Алкор Біо» (Санкт–Петербург). Антитілоутворююча активність оцінювалась за показниками антитіл до тиреопероксидази й тиреоглобуліну, що визначались імуноферментним методом за допомогою наборів науково-виробничої лабораторії «Гранум» (Харків).

Проводилося дослідження ліпідного спектра крові: визначення тригліцеридів (ТГ), загального холестерину (ЗХС), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), бета-ліпопротеїдів (бета-ЛП) з використанням наборів фірми Cormay Multi (Польща), розрахунок за стандартною методикою Фридвальда вмісту холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) та коефіцієнта атерогенності (КА) [12]. Оцінку рівнів ліпідів у дітей та підлітків проводили за адаптованими критеріями NCEP/ATP III та IDF [14, 15].

На підставі розроблених раніше прогностичних таблиць розраховувався індивідуальний прогноз перебігу ДНЗ [7].

Математичну обробку результатів дослідження проведено за допомогою пакетів програм SPSS Statistics 17.0, Excel. Визначали основні статистичні параметри ряду (M, m, Q). Для оцінки вірогідності розбіжностей між групами застосовувалися критерій Стьюдента (t), критерій Вілкоксона — Манна — Уїтні (u) і кутового перетворення Фішера (ф). Для уточнення взаємозв’язку між досліджуваними параметрами був проведений факторний аналіз. Критичний рівень значущості при перевірці статистичних гіпотез приймався рівним 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

Під час комплексного обстеження підлітків із ДНЗ у більшості хворих (87,0 %) було діагностовано два і більше супутніх захворювання. Так, половина (51,1 %) хворих на ДНЗ на момент обстеження мали хронічну патологію верхніх дихальних шляхів, переважно за рахунок хронічного тонзиліту (21,2 %), 16,7 % підлітків страждали від рецидивуючого бронхіту. У 10,9 % обстежених реєстрували алергічні реакції на харчові продукти та/або лікарські препарати.

Патологію серцево-судинної системи діагностовано майже у 2/3 підлітків із ДНЗ. Так, у 68,7 % обстежених на підставі скарг та за даними ЕКГ і ФКГ встановлена вторинна кардіоміопатія, частота якої незалежно від статі переважала у хворих 10–12 років (77,6 %) порівняно з підлітками 13–16 років (59,6 %, p < 0,05). При УЗД серця в 74,7 % обстежених визначені малі структурні аномалії (поодинокі аберантні хорди в порожнині лівого шлуночка). У 24,3 % підлітків із ДНЗ діагностовано диспластичну кардіопатію та симптом пролапсу мітрального клапана I–II ступеня. Привертає увагу те, що у підлітків із ДНЗ відбувається тенденція до зниження насосної функції лівого шлуночка, про що свідчать показники фракції викиду, що знаходяться в діапазоні 61–65 %. Отримані результати повною мірою узгоджуються з даними літератури про високу частоту проявів сполучнотканинної дисплазії серця у дітей із захворюваннями ЩЗ та роль тиреоїдної патології в генезі метаболічної кардіоміопатії [10 ].

Проте найчастіше у хворих на ДНЗ діагностували хвороби системи травлення (81,5 %), у структурі яких переважали функціональні розлади жовчного міхура та сфінктера Одді. Частота функціональних розладів жовчного міхура, переважно за гіпотонічним типом, становила 76,3 %, що цілком узгоджується з даними літератури [6, 9]. У поодиноких випадках (4,4 %) діагностували хронічний холецистохолангіт. При проведенні УЗД органів черевної порожнини у чверті пацієнтів визначали явища холестазу й незначне збільшення розмірів печінки. Зазначене обумовлено тим, що тиреоїдні гормони регулюють жовчовидільну функцію печінки, проникаючи через цитоплазматичну мембрану гепатоцита, вони зв’язуються зі специфічними рецепторами білкової природи, що локалізовані в ядрі, і вибірково активують клітинний геном. Зниження функції ЩЗ впливає безпосередньо на структуру і функцію печінки, сприяє зниженню екскреції білірубіну і жовчі, що обумовлює холестатичну жовтяницю при гіпотиреозі. Хронічний гастрит, переважно з нормальною кислотоутворюючою функцією, діагностували у 13,7 % обстежених, гастродуоденіт у стадії нестійкої ремісії — у 3,9 %. Функціональні захворювання шлунково-кишкового тракту визначено переважно у хлопчиків (9,8 %) та в поодиноких випадках у дівчаток (1,3 %).

Наведені дані підтверджують висновок інших авторів, що наявність тиреоїдної патології та зниження функціональної активності гіпофізарно-тиреоїдної системи сприяють збільшенню частоти функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей переважно за рахунок гіпокінетичних станів (варіант функціональної диспепсії — постпрандіальний дистрес-синдром; синдром подразненого кишечника із запорами, функціональні розлади жовчного міхура за гіпокінетичним типом тощо) [4], що навіть при мінімальній тиреоїдній недостатності супроводжується явищами холестазу, вірогідним підвищенням загального холестерину та бета-ліпопротеїдів.

Індивідуальний аналіз патологічних змін окремих показників ліпідного спектра показав, що його найпоширенішою альтерацією у досліджуваних підлітків із ДНЗ було збільшення концентрації бета-ЛП (51,9 %) та ЗХС (39,9 %). У 23,7 % обстежених діагностовано помірне чи виражене підвищення рівня ХС ЛПНЩ (рис. 1). Суттєве збільшення показників ТГ та зменшення ХС ЛПВЩ визначали лише в поодиноких випадках (4,9 та 2,4 % відповідно).

Зазначені зміни в ліпідному спектрі були найбільш притаманні хворим із несприятливим прогнозом перебігу ДНЗ (рис. 2), серед яких вірогідно частіше діагностували захворювання травної системи (87,4 %), ніж у підлітків зі сприятливим прогнозом перебігу зоба (65,6 %, р < 0,05). Проте практично не відрізнялись у підлітків із ДНЗ у стані еутиреозу та хворих з ознаками тиреоїдної дисфункції. Не виключено, що відсутність відмінностей у показниках ліпідного спектра в означених групах обумовлена тим, що в підлітків із мінімальною тиреоїдною недостатністю та субклінічним гіпотиреозом помірне зменшення рівня fT₄ відбувалось на тлі нормальних чи, навпаки, збільшених концентрацій fT₃, а саме цей гормон є найбільш біологічно активним та суттєво впливає на обмін ліпідів.

Зазначене припущення було підтверджено під час проведення факторного аналізу. Так, відповідно до факторної моделі, що описує 79,6 % дисперсії хворих на ДНЗ до I фактора з інформативністю (ІФ) 57,2 % та значним факторним навантаженням, увійшли вільний трийодтиронін (fТ₃), ХС ЛПВЩ, бета-ЛП та коефіцієнт атерогенності. Саме структура I фактора відображає вплив гормонів ЩЗ на обмін ліпідів у підлітків із ДНЗ, переважно завдяки дії fТ₃, що прямо зв’язаний із ХС ЛПВЩ та обернено — з бета-ЛП та КА. II фактор (ІФ 19,7 %) представлено ЗХС та bЛП, відхилення рівня яких найчастіше діагностують у підлітків із ДНЗ, особливо при несприятливому перебігу зоба. До складу III та IV факторів (сумарна ІФ 28,9 %) увійшли ТТГ та вільний тироксин як основні гормони, що відображують функціональний стан тиреоїдної системи (рис. 3).

Таким чином, проведені дослідження свідчать, що в підлітків із ДНЗ, які проживають у регіоні зі слабким йододефіцитом, реєструють високу частоту захворювань із боку травної, серцево-судинної систем і органів верхніх дихальних шляхів. Найчастіше соматичну патологію визначають у підлітків із несприятливим прогнозом перебігу ДНЗ.

Означене дозволяє зробити висновок, що наявність у дитини соматичної патології може стати тим фоном, на якому в умовах спадкової схильності чи несприятливих умов навколишнього середовища формується зоб. У свою чергу, тиреоїдна дисфункція у підлітків із ДНЗ обтяжує перебіг соматичних захворювань та сприяє формуванню метаболічних порушень, що не тільки негативно впливає на соматостатевий розвиток дитини, але й знижує якість її життя. Саме тому санація соматичної патології, особливо у дітей у препубертаті та ранньому пубертаті, має бути необхідною частиною профілактичних і реабілітаційних заходів, що дозволить зменшити частоту формування несприятливого перебігу ДНЗ у дітей та підлітків.

Висновки

1. У підлітків із ДНЗ, які проживають у регіоні зі слабким йододефіцитом, реєструють високу частоту захворювань із боку травної (81,5 %), серцево-судинної (68,7 %) систем і органів верхніх дихальних шляхів (51,1 %). Найчастіше соматичну патологію визначають у підлітків із несприятливим прогнозом перебігу ДНЗ.

2. У структурі хвороб системи травлення переважають функціональні розлади жовчного міхура за гіпотонічним типом (76,3 %).

3. Встановлено, що у підлітків із ДНЗ відбуваються патологічні зміни в ліпідному спектрі завдяки збільшенню концентрацій b–ЛП (51,9 %), ЗХС (39,9 %) та ХС ЛПНЩ (23,7 %), що найбільш притаманні підліткам із несприятливим прогнозом перебігу ДНЗ.

4. Результати факторного аналізу підтверджують тісний взаємозв’язок між показниками ліпідного спектра та тиреоїдного профілю.

5. Санація соматичної патології має бути необхідною частиною профілактичних і реабілітаційних заходів, що дозволить зменшити частоту формування несприятливого перебігу ДНЗ у дітей та підлітків.