Журнал «Здоровье ребенка» 3 (63) 2015

Статья опубликована на с. 86-90

Внутрішньовенне введення рідини є найпоширенішим медичним втручанням у дітей, які надходять на стаціонарне лікування. Як правило, це тяжкохворі, яким неможливо забезпечити необхідний об’єм для підтримки їх водно-електролітного обміну. Тому показанням до інфузійної терапії є необхідність збільшення позаклітинного рідинного простору, внутрішньовенного введення лікарських засобів, підтримання діурезу або заповнення підвищених позаниркових втрат. Слід зазначити, що неправильний вибір розчинів, їх кількості, а також використання технічних засобів для внутрішньовенного введення часто призводять до ускладнень і навіть до сумних наслідків. Тяжко сказати, що являє собою правильний або найбільш адекватний режим інфузійної терапії для дитини. Уже півстоліття обговорюється правильність підходу до рідинної терапії, запропонованої M.A. Holliday, M.E. Segar у своїх початкових рекомендаціях [1]. Вони зручні, оскільки в їх основі лежить визначення добової потреби в рідині залежно від вагових категорій дітей (< 10, 11–20 та > 20 кг). До сьогодні ці розрахунки залишаються найпопулярнішими та використовуються у всіх рекомендаціях з інтенсивної терапії в дітей [2, 3]. Однак якщо вони підходять до здорової дитини, то не завжди можуть бути застосовані при гострих захворюваннях, коли обсяг витрати енергії та «вимог» електролітів відрізняються від цієї формули. При призначенні інфузійної терапії орієнтиром у виборі добової потреби рідини та її складу повинна бути не тільки необхідність у проведенні інтенсивної терапії, але і вид та тяжкість патології. При управлінні швидкістю внутрішньовенного введення рідини важливо враховувати потребу дитини в електролітах і вільній воді в умовах інтенсивної терапії. Хотілося б обговорити труднощі в оцінці цих вимог при критичному стані дитини та деякі суперечності традиційних рекомендацій щодо введення рідини. Це не стосуватиметься новонароджених, оскільки вони мають свої особливості в потребах рідини та електролітах.

Оцінка потреби в електролітах і рідині

M.A. Holliday, M.E. Segar свої розрахунки об’ємів рідини засновували на потребах в електролітах і воді з оцінок випаровування та витрат калорій (вироблення теплової енергії) дитиною. Їх рекомендації виходили з розрахункових вимог у рідині та електролітах для потреби швидкості метаболізму: 1 мл води відповідає споживанню 1 ккал [1]. Виходячи з цього, втрати води в дитини вагою 10 кг протягом дня відповідали 50 мл/кг. З цієї кількості необхідно відняти 16 мл/кг/день на ендогенну воду, яка утворюється в процесі окисного метаболізму, в підсумку добова потреба в рідині — 34 мл/кг/день. Таким чином, ці розрахунки дозволяють зручно оцінити потреби в електролітах і воді для підтримуючої терапії — 100 мл на 100 ккал на день [1]. Однак при критичних станах можна висловити критичні зауваження з ряду причин: а) ця модель витрати енергії заснована на здорових дітях і не є точною при хворобливих станах; б) під час тяжкого захворювання існує обмеження у виділенні рідини внаслідок підвищеної секреції антидіуретичного гормона (АДГ); в) у критичному стані в дітей спостерігається порушення функції нирок, що може фактично призвести до затримки електролітів і води.

Особливості витрати калорій і потреби в рідині

Дослідження показали, що фактична витрата енергії не може бути точно передбачена на основі пропонованих формул, тому що це часто призводить до її переоцінки [4]. Втрати незв’язаної води при гострих захворюваннях не є постійними, а змінюються залежно від ряду факторів, таких як температура, вентиляція, вологість, цілісність шкірних покривів і м’язова активність. Потреба в калоріях і в рідині може значно змінюватися залежно від рівня активності дитини, її харчування або його калорійності, методів проведення інтенсивної терапії. Все це значно відрізняється в педіатричних хворих у критичному стані на відміну від здорових дітей [5, 6]. G. Briassoulis зі співавт. [4] і D.M. Steinhorn, T.P. Green [7] показали, що у тяжкохворих дітей рівень гіперметаболічної реакції був нижчим порівняно з дорослими. Фактичні витрати енергії набагато менші, ніж передбачалося раніше, навіть у дітей із сепсисом, травмами або при хірургічних втручаннях. Все це зумовлене різними причинами, такими як фізична нерухомість, застосування седативних і знеболюючих препаратів, використання міорелаксантів, ШВЛ, та іншими факторами, що впливають на інтенсивність метаболізму. До того ж збільшується і виробництво ендогенної води в тканинах при підвищеному рівні катаболізму [6, 8]. Використання калориметричних вимірів витрати енергії в тяжкохворих дітей показало, що її рівень може дорівнювати 50–60 ккал/кг/день [4, 9]. Механічна вентиляція знижує роботу дихання, випаровування та втрати води через дихальні шляхи, а також і витрати енергії для терморегуляції. Підігрівання та зволоження дихального газу через зволожувач вентилятора зменшують невідчутні втрати води в три рази [10]. Таким чином, кількісні розрахунки об’ємів підтримуючої рідини, особливо в тяжкохворих дітей, не можуть бути засновані на загальних принципах.

Антидіуретичний гормон і виділення рідини

Cекреція АДГ збільшується при зниженні осмолярності плазми крові, гіповолемії та гіпотензії. Крім того, біль, введення наркотичних препаратів та анестетиків, а також стрес можуть стимулювати викид АДГ. Навіть нудота та блювання можуть призводити до збільшення рівня АДГ, що продемонстровано в дітей [11–13]. АДГ обмежує виділення води з сечею, особливо в тій ситуації, коли в результаті введення електролітвільної рідини розвивається гіпонатріємія та спостерігається позитивний водний баланс [14]. Будь-які екзогенні джерела вільної води, особливо внутрішньовенне введення гіпотонічних рідин, сприятимуть та посилюватимуть зменшення натрію в плазмі і знижуватимуть її осмолярність.

Таким чином, при проведенні інфузійної терапії запропоновані критерії розрахунку добової потреби в рідині не є надійними і не завжди відповідають справжнім потребам дитини. Критичний стан дитини, застосовувані методи інтенсивної терапії призводять до підвищення неосмотичної секреції АДГ, що сприяє зниженню діурезу та затримці води в організмі. Тому в дітей у критичному стані використання традиційних рекомендацій при визначенні вікових об’ємів рідини може призвести до грубої їх переоцінки щодо істинної її потреби.

Потреби в електролітах. Гіпотонічні або ізотонічні розчини

Досі серед лікарів триває суперечка про те, що при проведенні інфузійної терапії в дітей ідеальними є гіпотонічні або ізотонічні розчини [16, 17]. M.A. Holliday, M.E. Segar рекомендували додати 3,0 ммоль/кг натрію та 2,0 ммоль/кг калію на 100 кілокалорій, що вводяться, на добу. Це відповідало заснованим вимогам у збалансованому співвідношенні натрію, споживаного з їжею, та того, що виділяється з сечею при годуванні здорової дитини [1, 5]. Ці рекомендації M.A. Holliday, M.E. Segar знайшли широке застосування в клінічній практиці, що в підсумку призвело до частого призначення гіпотонічних розчинів при інфузійній терапії (тобто 0,2% розчин натрію хлориду в 5–10% розчину глюкози) для всіх хворих дітей. У підсумку неточні розрахунки добової кількості рідини та потреби в електролітах визначають наступні захворювання та ускладнення. У кількох дослідженнях показано, що введення гіпотонічних розчинів призводить до гіпонатріємії, що є поширеним електролітним порушенням серед госпіталізованих дітей [18–21]. Як показали S. Hanna зі співавт. [22] та F. Shann, S. Germer [23], розвиток назокоміальної гіпонатріємії спостерігається в понад 50 % випадків, коли введення гіпотонічних розчинів призводить до падіння натрію в плазмі. До того ж гостре захворювання дитини збільшує секрецію АДГ, що обмежує ниркову екскрецію вільної води. E.J. Hoorn зі співавт. [21] і K. Neville зі співавт. [13] вивчали причину розвитку назокоміальної гіпонатріємії, відзначили, що факторами, які сприяють її розвитку, є інфузія гіпотонічних розчинів, а також гастроінтестинальні порушення. У нещодавно проведеному систематичному огляді акцентовано увагу на тому, що використання гіпотонічних рідин у госпіталізованих дітей в 17 разів підвищує розвиток гіпонатріємії порівняно з ізотонічними збалансованими рідинами [19]. Що стосується симптомів гіпонатріємії, то вони неспецифічні, і тому такі симптоми, як нудота та блювання, часто приписуються до інших причин їх виникнення [21]. Хоча це може бути одним із проявів явних симптомів набряку головного мозку та підвищеного внутрішньочерепного тиску, що часто розвиваються при зниженні Na⁺ в плазмі. У своїх спостереженнях M. Halberthal зі співавт. [20] підтверджують високий рівень (до 30 %) небажаних результатів (смерть або неврологічні ушкодження) при подібних електролітних розладах. Тоді як застосування гіпотонічних розчинів, що призводять до гіпонатріємії, серед лікарів набуває все більшого визнання та поширення [24–28]. Усе це викликає певне занепокоєння, оскільки збільшує ризик несприятливих неврологічних ускладнень у дітей у критичному стані [29–31]. Тому рутинне використання у них гіпотонічних розчинів має бути переглянуто, а також забезпечено мінімальний моніторинг водного балансу та рівня електролітів у плазмі крові [11, 32].

Натрій і баланс рідини

Натрій є основним позаклітинним катіоном і, отже, основним фактором, що визначає об’єм електролітвільної рідини. Na⁺ регулює рух рідини через клітинні мембрани, і тому при зниженні його рівня спостерігається розвиток внутрішньоклітинного набряку. Це особливо має значення для центральної нервової системи через те, що мозок, укладений в жорсткий кістковий об’єм, має лише обмежену здатність до розширення. Невелике підвищення внутрішньоклітинної рідини може призвести до непропорційно великого збільшення внутрішньочерепного тиску, що буде катастрофічним у клінічних умовах, наприклад при черепно-мозковій травмі або діабетичному кетоацидозі. До того ж у дітей в умовах гіпонатріємії набряк мозку розвивається набагато швидше, а небезпека розвитку вторинних неврологічних ускладнень і необоротного пошкодження мозку більша порівняно з дорослими [20, 33]. Тому при критичних захворюваннях інфузійна терапія повинна підтримувати фізіологічний рівень натрію в плазмі крові, що забезпечить її нормальну осмолярність та розподілення води між внутрішньо- та позаклітинним середовищем [32].

Боязнь розвитку гіпернатріємії призвела до того, що багато лікарів при призначенні рідинної терапії не використовують ізотонічні розчини [34]. Водночас у літературі не повідомлялося про розвиток гіпернатріємії при постійному їх введенні. Ризики гіпонатріємії можуть також розвиватися в пацієнтів, які отримують ізотонічну або майже ізотонічну рідину, що найчастіше спостерігається в післяопераційному періоді [31, 35–37]. K.R. Powell зі співавт. зазначили, що порівняно з гіпотонічними розчинами призначення ізотонічних розчинів дітям із підвищеною секрецією АДГ призводило до більш швидкого її відновлення та нормалізації концентрації АДГ [38]. Таким чином, у дітей ізотонічні розчини безпечні, добре зберігають натрій та не призводять до гіпонатріємії, тоді як при нормальному рівні натрію в плазмі крові його виділення належним чином зберігається.

Обережність при застосуванні внутрішньовенних введень

Призначення електролітів та води, на перший погляд, здається досить простою методикою інтенсивної терапії в дітей порівняно з іншими методами лікування. Однак слід з обережністю ставитися до подібних щоденних призначень через те, що вони можуть призводити до значних ускладнень та навіть смерті. При введенні компонентів інфузійної терапії потрібно бути особливо пильним і ставитися до них, як до будь-яких ліків, що вводяться парентерально. Необхідно враховувати всілякі ризики і, відповідно, контролювати їх у пацієнтів. Розраховані дози об’ємів введеної рідини повинні бути індивідуальними.

Інфузійна терапія впливає на такі фізіологічні та біохімічні параметри організму дитини, як електроліти, глюкоза, маса тіла, баланс води та діурез, тому все це слід ретельно моніторувати. До того ж при критичних станах (гіпертермія, підвищений катаболізм тощо) та в процесі проведення інтенсивної терапії (ШВЛ, введення діуретиків тощо) може спостерігатися коливання втрат рідини, що повинно відбиватися на швидкості її введення [4]. До того ж призначений обсяг інфузійної терапії на початку захворювання не буде ідеально підходити протягом усього періоду критичного стану дитини. Таким чином, виникнення ускладнень і смертності в результаті проведення інфузійної терапії в дітей недопустиме. Усьому цьому можна запобігти, якщо до кожної дитини підходити індивідуально з ретельним контролем її фізіологічних та біохімічних параметрів, на які впливає інфузійна терапія.

Підхід до вибору розчинів

Жоден рецепт інфузійної терапії не буде ідеальним для всіх дітей, проте ізотонічні розчини можуть бути найбільш фізіологічними і тому безпечними при емпіричному призначенні інфузійної терапії в умовах проведення інтенсивного лікування. Ізотонічні розчини будуть краще зберігати цілісність внутрішньоклітинного об’єму за рахунок мінімальних змін плазмового натрію та осмолярності плазми. При критичних станах у дітей метою проведення інфузії має бути не тільки забезпечення добової потреби в натрії і калоріях подібно до здорової дитини, а також підтримання осмотичної концентрації плазми та забезпечення нормального балансу рідини в організмі, особливо тоді, коли в них високий ризик розвитку гіпонатріємії [39]. Ізотонічні розчини слід призначати, коли необхідно запобігти можливості розвитку гіпонатріємії та зниження осмотичного тиску плазми, особливо при таких тяжких патологіях, як черепно-мозкова травма та діабетичний кетоацидоз. Важливо відзначити, що ізотонічні розчини не запобігають ризику виникнення гіпонатріємії, але, швидше за все, зменшують ймовірність його розвитку.

Ізотонічні розчини не вводяться

У дітей слід уникати введення ізотонічних розчинів при гіпергідратації, серцевій, гострій печінковій та нирковій недостатності, коли підвищення осмотичного тиску плазми буде посилювати водне перевантаження [40]. У даному випадку слід навіть обмежити введення натрію. Ізотонічні розчини повинні призначати з обережністю в пацієнтів із поточними втратами електролітвільної рідини та при наявності гіпертонічної дегідратації.

Коли слід уникати введення гіпотонічних розчинів?

Метою введення гіпотонічних розчинів є створення позитивного балансу електролітвільної води в організмі в тому випадку, коли відмічаються великі водні втрати, викликані осмотичним діурезом чи втратами через шлунково-кишковий тракт або шкіру. Не можна вводити гіпотонічні розчини, якщо в дитини вже має місце збільшення позаклітинного об’єму електролітвільної води (тобто Na⁺ плазми < 138 ммоль/л при відсутності гіпоглікемії). Гіпотонічні розчини також слід не призначати хворим дітям, у яких спостерігається підвищений ризик втрати та зниження плазмового натрію, що часто може відмічатися в ранньому післяопераційному періоді. Також слід обмежувати споживання електролітвільної води пацієнтам зі зниженою масою тіла через то, що в здорових дітей 50 % води в організмі міститься в скелетних м’язах. Тому у хворих зі зниженою масою скелетних м’язів потрібно і менше споживання вільної води, що може призвести до значного зниження плазмового натрію та збільшити ризик розвитку гіпонатріємічної енцефалопатії.

Таким чином, гіпонатріємія не є абсолютним показанням для введення ізотонічних сольових розчинів. Вони будуть збільшувати рівень натрію в плазмі тільки за умови збільшення виділення вільної води з нирками. У цьому випадку виправдано спільне застосування петльових діуретиків, що блокуватимуть здатність нирок концентрувати сечу та ізотонічні сольові розчини.

Ідеальний об’єм введеної рідини

Об’єм рідини, що вводиться і який слід призначати тяжкохворій дитині, усе ж залишається ще не відомим. Наприклад, у дітей, які знаходяться на штучній вентиляції легень, традиційні рекомендовані її об’єми будуть завищеними. Тому, якщо в пацієнта початково немає гіповолемічного стану, необхідно іноді істотно скорочувати об’єм підтримуючої рідини, у деяких випадках навіть до 40–50 % [22, 32, 34, 41]. Усе це останнім часом широко обговорюється в літературі [43]. У хворих у критичному стані обмеження підтримуючого об’єму рідини мають ґрунтуватися на їх потребах у вільній воді. Моніторинг основних показників гемодинаміки, кислотно-лужного стану, рівня натрію, калію та лактату дозволить судити про достатність обраної швидкості розчинів, що вводяться. Крім того, у літературі є багато доказів того, що стратегія консервативної інфузійної терапії порівняно з ліберальною більш раціональна, особливо у хворих дітей із гострими ушкодженнями легенів різного генезу [44].

Таким чином, у дітей у критичному стані при призначенні інфузійної терапії необхідно дотримуватися оптимальних об’ємів введеної рідини, заснованих на моніторингу життєво важливих показників та електролітного складу організму. Раціональне використання розчинів і консервативний підхід до інфузійної терапії дозволять скоротити таке ускладнення, як гіпонатріємічна енцефалопатія, що пов’язана з перевищенням вільної води.