Мобильная версия

Журнал «Здоровье ребенка» 5 (65) 2015

Использование технологии силуэт-лифт в лечении врожденного одностороннего паралича нижней губы у ребенка

Авторы: Самойленко Г.Е.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, г. Краматорск

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Клинические исследования

Введение. Были описаны несколько методов статической и динамической коррекции асимметрии и функциональности лица при врожденном параличе. Методы. Нами представлена методика нового подхода к оперативной коррекции формы лица «подвешиванием» и фиксацией нитью силуэт-лифт. Нами пролечен пациент с врожденным параличом лица. Результаты. Через год после операции у пациента устранена асимметрия лица, улучшилась улыбка и речь, что сопровождалось более высокой самооценкой и социальной адаптацией. Выводы. Статическая «подвеска» лица нитью силуэт-лифт является неинвазивным, альтернативным методом у пациентов, которые не хотят или не могут подвергаться более сложным операциям.

Вступ. Були описані кілька методів статичної та динамічної корекції асиметрії і функціональності обличчя при вродженому паралічі. Методи. Нами надана методика нового підходу до оперативної корекції форми обличчя «підвішуванням» і фіксацією ниткою силует-ліфт. Нами пролікований один пацієнт із уродженим паралічем обличчя. Результати. Через рік після операції у пацієнта усунена асиметрія, покращилася посмішка і мова, що супроводжувалося більш високою самооцінкою і соціальною адаптацією. Висновки. Статична «підвіска» обличчя ниткою силует-ліфт є неінвазивним, альтернативним методом у пацієнтів, які не хочуть або не можуть бути оперованими складними методами.

Introduction. Several methods of static and dynamic correction for asymmetry and functionality in congenital facial paralysis were described. Methods. We have presented the technique of a new approach to the surgical correction of face shape by «suspending» and fixing by silhouette-lift suture. We have treated a patient with congenital facial palsy. Results. One year after surgery, the patient’s facial asymmetry was corrected, smile and speech improved, which is accompanied by higher self-assessment and social adaptation. Conclusions. Static «suspension» of the face by silhouette-lift suture is a non-invasive, alternative treatment for patients who do not want or can not undergo more complex surgeries.

Ключевые слова

врожденный односторонний паралич нижней губы, силуэт-лифт, дети.

уроджений односторонній параліч нижньої губи, силует-ліфт, діти.

congenital unilateral lower lip palsy, silhouette-lift, children.

Статья опубликована на с. 111-114

Изучение патологии лицевого нерва и мышц лица имеет значительную актуальность с функциональной, эстетической и психологической точки зрения. Причины лицевого паралича многочисленны и могут быть классифицированы по этиологии на врожденные и приобретенные. Приобретенные формы могут иметь опухолевый, травматический, инфекционный, нервно-мышечный генез и, в свою очередь, классифицируются по уровню аффекта: центральный или периферический. Идиопатический паралич Белла — наиболее частая приобретенная форма с частотой встречаемости 1 : 5000.

Среди врожденных наиболее распространены: паралич лицевого нерва вследствие родовой травмы, причем большинство пациентов выздоравливает в течение месяца; идиопатический изолированный паралич зоны нижней челюсти и синдром Мебиуса, являющийся редкой формой, встречающейся у 1 из 30 000 новорожденных и связанный с поражением черепно-мозговых нервов. У некоторых больных исследователи связывают неврологические расстройства с латентной герпесвирусной инфекцией [1]. У детей врожденные параличи лица могут быть проявлениями различных клинических синдромов, частота встречаемости которых среди новорожденных колеблется от 1,8 до 7,5 % [2].

В трех четвертях случаев в результате лечения состояние мимики возвращается к норме, однако значительная доля пациентов страдает от осложнений, например таких, как гемифациальный спазм или синкинезия. Асимметрия лица вследствие аномалии лицевой мускулатуры или иннервации встречается у 0,2–0,6 % детей [3], а врожденное отсутствие или недоразвитие лицевых мышц, являющиеся заметным эстетическим недостатком, встречаются еще реже, за исключением гипоплазии m. Depressor Anguli Oris (mDAO — мышца, опускающая угол рта) [4]. Одна из разновидностей таких состояний, описанная как Congenital Unilateral Lower Lip Paralysis (врожденный односторонний паралич нижней губы), проявляется как врожденная аномалия Asymmetric Crying Facies (ACF — асимметричное плачущее лицо).

Пациенты с параличом лицевого нерва часто воспринимаются окружающими с позиции отчуждения и сталкиваются с социальной дискриминацией, особенно в детских коллективах. Зачастую психологический стресс как для ребенка, так и для его родителей является решающим фактором для согласия на использование любых радикальных методов коррекции. Но возможность применения и эффективность таких методов зависят от причины мимико-функционального дефицита и остаются нерешенной проблемой современной медицины.

Цель работы — попытка улучшить косметический результат статической коррекции мимики лица у ребенка трех лет с использованием подвешивающих малоинвазивных технологий коррекции нитью силуэт-лифт (Silhouette-Lift).

Материалы и методы

Нами представлен случай лечения ребенка С., 3 лет, с врожденной асимметрией лица, проявляющейся во время плача или улыбки. Родилась доношенной в срок после неосложненных родов. Патологии течения беременности и лекарственной терапии матерью в антенатальном периоде не отмечено. Косметический дефект обнаружен родителями в первые дни после рождения и без положительной динамики в последующие месяцы. При осмотре: лицо ребенка симметрично в покое. При улыбке (рис. 1а) или плаче (рис. 1б) правый угол рта смещается вниз и кнаружи, в то время как левый угол неподвижен. Дополнительных движений глаз нет, закрытие век полное, носогубные складки одинаковой глубины, симметричны, мимика лба не нарушена. Объективное исследование других органов и систем без особенностей. При лабораторном обследовании обращает на себя внимание хроническая герпесвирусная инфекция. Остальные показатели в пределах нормы.

Исходя из данных осмотра выставлен диагноз ACF. Игольчатая стимуляционная электронейромиография показала частичную денервацию mDAO, m. Depressor Labili Inferioris (мышца, опускающая нижнюю губу) и m. Mentalis (подбородочная мышца), отсутствие мышечной денервации с нормальными значениями возбудимости и проводимости VII нерва. Выявлены признаки гипоплазии mDAO: интерференционная картина во время плача состояла из сокращенного числа кратковременных двигательных потенциалов низкой амплитуды; ответ на стимуляцию лицевого нерва был также низкой амплитуды и упрощенной структуры.

Нами использован метод малоинвазивного статического нитевого «подвешивания» при помощи технологии силуэт-лифт [5]. Нити состоят из нерассасывающихся мононитей, изготовленных из полипропилена 3.0 и микроконусов из полигалактина, который рассасывается в течение 6 месяцев. Скольжение конусов по нитям ограничено дополнительными узлами, стабилизирующими как саму нить, так и смещение вдоль нее конусов.

Результат и обсуждение

Нижняя часть mDAO вплетается диффузно в подкожную мышцу шеи вдоль основания челюсти и входит узким пучком в спайку губы, где ее волокна сливаются с круговой мышцей рта. Ее сокращение смещает спайку губы и внешнюю часть нижней губы вниз и кнаружи.

При приобретенных параличах лицевого нерва сроком более 1 года и врожденной аномалии происходит атрофия лицевых мышц на пораженной стороне, поэтому вопрос выбора хирургической коррекции довольно сложен.

Все оперативные вмешательства при параличах лицевого нерва делят на следующие группы [1]:
1) восстановление функции лицевого нерва (декомпрессия, невролиз, шов поврежденного лицевого нерва и пластика свободным трансплантатом);
2) «оживление» функции мимических мышц операциями на симпатической нервной системе;
3) реиннервация мимических мышц сшиванием лицевого нерва с другими двигательными нервами (подъязычный, добавочный, диафрагмальный);
4) динамическое «подвешивание» парализованных частей лица;
5) статическое «подвешивание» парализованных частей лица;
6) корригирующие операции:
а) на стороне паралича;
б) на здоровой стороне — миотомия, невротомия;
7) комбинированные методы операций.

Хирургический опыт коррекции путем статического подвешивания парализованных частей лица касается только верхних отделов и средней зоны лица [6]. Описания использования «подвешивающих» нитей при ACF в доступной литературе нами не выявлено.

Причиной ACF-асимметрии считается врожденное одностороннее отсутствие или недоразвитие мышцы, опускающей угол рта. Наиболее часто поражается левая сторона (80 % случаев). По сравнению с масштабными неврологическими синдромами эту аномалию рассматривают как незначительный дефект лица, который, однако, в 10 % случаев может сочетаться с некоторыми серьезными пороками, чаще со стороны сердечно-сосудистой системы (синдром Cayler) и реже — мочеполовой, костно-мышечной, дыхательной, желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы и, достаточно редко, центральной нервной системы.

Существует два основных механизма, приводящих к ACF: 1) приобретенный — компрессия одной из ветвей лицевого нерва, связанная, например, с давлением тазовых костей матери во время родов; 2) врожденный — скорее всего, вызванный мутациями в генах во время беременности: гипоплазия или агенезия mDAO с одной стороны рта. Генетическая наследственность неоднородна. Это может быть аутосомно-доминантный признак, проявляющийся спорадически при удалении локуса в хромосоме 22q11 [7].

Внешние признаки ребенка с ACF:
— когда ребенок плачет или гримасничает, угол рта смещен вниз с одной стороны, а не движется контралатерально;
— возможно небольшое истончение губы на стороне поражения;
— лицо выглядит симметричным в покое;
— носослезные складки симметричны при напряжении лобной мышцы;
— закрытие глаз нормально с обеих сторон;
— функция сосания не нарушена и нет слюнотечения;
— глубина носогубной складки одинакова с обеих сторон;
— обе ноздри расширяются при дыхании.

Не всегда возможно различить ACF, обусловленную родовой травмой, и врожденного характера [8]. В случаях родовой травмы положительная динамика существенна в течение месяца и симптом в большинстве случаев исчезает. При врожденной асимметрии лица проявления, как правило, становятся менее заметными по мере роста. Если проблема остается, то прибегают к хирургической коррекции достаточно инвазивными методами:
1) нейротомией предельной нижнечелюстной ветви лицевого нерва на здоровой стороне;
2) миотомией или частичной миоэктомией депрессивных мышц губы на здоровой стороне;
3) реанимацией нижней губы на парализованной стороне путем транспозиции переднего брюшка двубрюшной мышцы подбородка. В случае отказа от оперативного лечения есть опыт использования у ребенка инъекции ботулотоксина на здоровой стороне [9].

При врожденных случаях к хирургической коррекции прибегают в возрасте до 5 лет, чтобы симметрия была восстановлена до 7 лет, когда дети идут в начальную школу. И если в возрасте от 7 до 13 лет деформация лица не будет вызывать психотравмы у ребенка при общении со сверстниками, то социальная адаптация может быть успешной.

Смысл использования нитей состоит в подтягивании и укреплении мягких тканей лица с целью коррекции асимметрии. При заживлении вокруг нити в тканях образуется рубец, который закрепляет подтяжку и фиксацию ткани нижней губы. Сами конусы после рубцевания рассасываются в течение нескольких месяцев. Суть данного метода состоит в том, что в зоне роста волос височной и в подбородочной областях проводили разрезы длиной до 1 и 0,5 см соответственно, через которые в ткани лица иглой 20G вводили по одной конусной нити силуэт-лифт (Silhouette Lift Kolster Methods Inc., Corona, США) к углу рта с выходом на нижней губе. Подтягивание за нити приводит к захватыванию конусами тканей лица и их перемещению в фиксированное положение с подшиванием к височной фасции и надкостнице нижней челюсти через полипропиленовую сетку.

Это усиливает место фиксации и позволяет при необходимости в будущем увеличить натяжение нитей и фиксированных к ним тканей. Принцип нижней опоры лица подразумевает то, что нить должна обеспечить фиксацию по средней линии нижней губы. Если точка рычага фиксации выполнена в области носогубной складки, затем в перегородке и центральной части нижней губы, то нить имеет возможность смещаться к подвижной стороне лица, не мешая ее функции. Возможным эстетически отрицательным фактором может быть визуализация втяжения кожи на щеке по оси прохождения нити. В то же время фиксация угла губы в нижнечелюстной зоне более стабильна, что обеспечивает симметрию лица ребенка.

Но, естественно, применение конусных нитей — это сугубо индивидуальный подход к лечению данного заболевания в детском возрасте. Всестороннее обсуждение с родителями пациента задач хирургического вмешательства, его технологии, преимуществ и возможных осложнений является очень важной частью работы, с учетом того что косметический дефект с возрастом может уменьшаться. При улыбке функции мышцы смеха и других лицевых мышц начинают доминировать. У детей старшего возраста сознательное уклонение от таких движений приведет лишь к небольшой наблюдаемой асимметрии.

Выводы

Использование малоинвазивной «подвешивающей» технологии силуэт-лифт рассматривается нами как щадящий, обратимый, психологически менее травматичный и, по сути, амбулаторный вариант лечения. Комплексное лечение данного заболевания улучшает симметрию лица у ребенка и некоторые функциональные аспекты с минимальным риском и коротким послеоперационным периодом. Очень важно, что методика соответствует и пожеланиям родителей пациента, предъявляемым к способу достижения удовлетворительного результата.

Список литературы

1. Fattah A. Facial Palsy and Reconstruction / A. Fattah, G.H. Borschel, R.T. Manktelow еt al. // Plast. Reconstr. Surg. — 2012. — V. 129. — P. 340e-352e.

2. Renault F. Facial electromyography in newborn and young infants with congenital facial weakness / F. Renault // Developmental Medicine & Child Neurology. — 2001. — V. 43. — P. 421-427.

3. Ulualp S.O. Congenital Unilateral Hypoplasia of Depressor Anguli Oris / S.O. Ulualp, R. Deskin // Case Reports in Pediatrics. — 2012. — Vol. 2012. Article ID: 507248.

4. Olszewski R. Three-Dimensional Appearance of the Lips Muscles with Three-Dimensional Isotropic MRI: In Vivo Study / R. Olszewski, Y. Liu, T. Duprez еt al. // International Journal of Computer Assisted Radiology. — 2009. — Vol. 4, № 4. — P. 349-352.

5. Чирикова Е. Нити Silhouette в коррекции контуров тела. Мой опыт / Е. Чирикова // Эстетическая медицина. — 2014. — Т. 13, № 3. — С. 433-447.

6. Navarrete M.L. Facial Asymmetry Correction in Facial Palsy Patients with Silhouette Sutures / M.L. Navarrete, R. Palao, L. Torrent еt al. // International Journal of Clinical Medicine. — 2012. — V. 3. — P. 55-59.

7. Lahat E. Asymmetric crying facies and associated congenital anomalies: prospective study and review of the literature / E. Lahat, E. Heyman, A. Barkay, M. Goldberg // J. Child Neurol. — 2000. — V. 15. — P. 808-810.

8. Dubnov-Raz G. Increased rate of major birth malformations in infants with neonatal «asymmetric crying face»: a hospital-based cohort study / G. Dubnov-Raz, P. Merlob, K. Geva-Dayan еt al. // Am. J. Med. Genet. — 2007. — V. 143. — P. 305-310.

9. Aslan M., Bıçak U., Ali Gürlek at al. Botulinum-A Toxin Application for the Treatment of Asymmetric Crying Facies / M. Aslan, U. Bıçak, Ali Gürlek еt al. // İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi. — 2010. — V. 17, № 4. — P. 365-367.