Статтю опубліковано на с. 25-29
Актуальність проблеми
Гострий риносинуїт — це гостре захворювання, що характеризується запаленням слизової оболонки порожнини носа та навколоносових пазух. У практичній діяльності лікаря-оториноларинголога хворі на гострий риносинуїт становлять близько 30 % від загальної кількості пацієнтів. За даними літератури, їх число постійно зростає, що пов’язано з послабленням місцевого і загального імунітету людини, алергізацією населення, розвитком глобальної антибіотикорезистентності [3, 8].
Найпоширенішою причиною гострого риносинуїту у дитячому віці є вірусні інфекційні захворювання, дещо рідше — бактеріальні інфекції. Після контакту з хворим віруси потрапляють на слизову оболонку верхніх дихальних шляхів, насамперед порожнини носа, проникають у клітини епітелію й активно розмножуються [5]. При цьому в слизовій оболонці виникає запалення, має місце вазодилатація, збільшується проникність судин, посилюється ексудація. Запалення слизової оболонки призводить до порушення її основних функцій — роботи мукоциліарного транспорту, реологічних властивостей носового секрета, що в поєднанні з набряком слизової оболонки спричинює розлад аерації та дренування навколоносових пазух. Створюються умови для виникнення гострого риносинуїту [4].
При закритті природних співусть у навколоносових пазухах створюється від’ємний тиск, виникає застій секрету слизових залоз, змінюється рН, порушується функція миготливого епітелію. Спостерігається зміна газового метаболізму слизової оболонки. Ураження миготливого епітелію сприяє розмноженню збудників інфекції на слизовій оболонці і може призвести до приєднання бактеріальної флори. Запальний процес у навколоносових пазухах супроводжується потовщенням слизової оболонки, що, у свою чергу, викликає ще більше погіршення в них вентиляції та дренування [4, 9].
Консервативна терапія при гострих риносинуїтах включає вплив на етіологічні та патогенетичні фактори (усунення блокади співустя пазух, зменшення в’язкості слизу, нормалізація мукоциліарного кліренсу, відновлення захисних сил організму). Основним завданням лікування є відновлення фізіологічного дренування пазух та звільнення їх від патологічного вмісту [1, 3, 7].
Як правило, у дитячому віці перевага, безумовно, віддається консервативному лікуванню хворих на гострий риносинуїт, а хірургічні способи лікування застосовуються при наявності відповідних показань. Досить часто лікування при гострому риносинуїті починається з використання топічних деконгестантів, що дає можливість швидко усунути набряк слизової оболонки порожнини носа та відновити дренаж навколоносових пазух. Але тривале (понад 3–5 днів) та безконтрольне застосування топічних деконгестантів може спричинити розвиток медикаментозного риніту, а в дитячій практиці — отруєння даними препаратами [2, 6]. Це пов’язано з тим, що у дітей більша резорбтивна поверхня слизової оболонки порожнини носа через більшу величину її відносної площі (щодо маси тіла).
Проблемні питання лікування хворих на гострий риносинуїт не обмежуються зловживанням судинозвужуючими краплями. У перші дні захворювання часто гіпердіагностується гострий бактеріальний риносинуїт, а необґрунтоване призначення антибіотиків широкого спектра дії призводить до індивідуальної антибіотикорезистентності. Відповідно до рекомендацій EPOS 2012 р. ці препарати слід призначати після 5-го дня захворювання або при наявності тяжкої симптоматики [8]. Однак іригаційна терапія сольовими розчинами при гострому риносинуїті призначається з найбільшим рівнем доказовості та рівнем рекомендацій з першого дня захворювання.
Метою даного клінічного дослідження була оцінка ефективності терапевтичної дії, переносимості назальних крапель «Мілт» у поєднанні з назальним спреєм «Пшик» виробництва компанії «Фармак» (Україна) при лікуванні дітей із гострим риносинуїтом.
Матеріал і методи
Критерії включення пацієнтів у дослідження: стать (хлопчики і дівчатка); вік від 5 до 12 років; діагноз (гострий риносинуїт).
У дослідження було включено 30 амбулаторних хворих дитячого віку з гострим риносинуїтом, які перебували на амбулаторному лікуванні у лор-відділенні міської дитячої клінічної лікарні № 1 м. Києва, на базі якого розташована кафедра дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика. Хлопчиків було 16, дівчаток — 14. Віковий діапазон дітей був від 5 до 12 років, середній вік — 8,5 ± 0,3 року.
Об’єктами клінічного дослідження були лікарські засоби: назальні краплі «Мілт» і назальний спрей «Пшик» (гіпертонічний розчин) виробництва ПАО «Фармак» (Україна).
У процесі застосування препаратів у всіх пацієнтів оцінювалася динаміка клінічних проявів гострого риносинуїту за даними об’єктивного обстеження. Ефективність досліджуваних препаратів оцінювалась за зменшенням клінічних проявів перебігу захворювання у дітей. Переносимість даних препаратів оцінювалась на підставі суб’єктивних відчуттів, про які повідомляли пацієнт або його батьки, і об’єктивних даних, які були отримані в процесі лікування. Також ураховувалась динаміка лабораторних показників, наявність виникнення і характер побічних реакцій.
Клінічне дослідження (табл. 1) включало такі етапи спостереження і реєстрації даних: скринінг (період набору пацієнтів — 1-й день лікування) і період обстеження в динаміці (3-й, 7-й день лікування). Було здійснено об’єктивне загальноклінічне обстеження, що включало проведення передньої риноскопії, фарингоскопії, дослідження носового дихання.
Назальні краплі «Мілт» застосовували на фоні комплексної терапії гострого риносинуїту, що призначалась відповідно до характеру захворювання, віку дитини та протоколів лікування дітей із гострим риносинуїтом.
Препарат «Мілт» призначався дітям по 1–2 краплі у кожну половину носа 3 рази на день. Тривалість призначення назальних крапель «Мілт» становила 5 днів. Паралельно хворим проводилось промивання носових ходів назальним спреєм «Пшик» (гіпертонічний розчин) відповідно до інструкції щодо використання 2–3 рази на день. Тривалість призначення препарату «Пшик» була 5 днів. У подальшому, за необхідністю, пацієнти переходили на ізотонічну форму випуску «Пшик».
При об’єктивному огляді порожнини носа враховувались ступінь проявів таких ознак: утруднення носового дихання, гіперемія та набряк слизової оболонки, наявність і характер виділень. При опитуванні хворих враховувались: ступінь закладеності носа, швидкість настання дії препарату, тривалість дії препарату, наявність сухості та печіння після введення препарату, наявність неприємного чи гіркого присмаку.
Оцінка показників, що виражалась у балах, реєструвалась за шкалою: 0 — відсутність ознаки; 1 — помірний ступінь проявів, зустрічається іноді; 2 — помірний ступінь проявів, зустрічається часто; 3 — сильний ступінь проявів, зустрічається постійно.
Аналіз ефективності комплексного застосування назальних крапель «Мілт» і назального спрея «Пшик» при лікуванні дітей із гострим риносинуїтом проводився на підставі порівняльної оцінки даних, що отримані при обстеженні хворих до та після лікування. Результати клінічних досліджень статистично оброблялись методом варіаційної статистики з урахуванням критерію Стьюдента.
Результати та їх обговорення
При об’єктивному обстеженні дітей із гострим риносинуїтом закладеність носа, гіперемія, набряк слизової оболонки, виділення з носа у перший день лікування спостерігались у всіх хворих дітей.
На рис. 1 і 2 відображені основні клінічні прояви гострого риносинуїту за даними відеоендоскопії порожнини носа: рясні слизові (або слизово-гнійні) виділення у загальному носовому ході, гіперемія та набряк середньої і нижньої носових раковин.
Найбільш типовою та вірогідною ознакою гострого бактеріального риносинуїту при передній риноскопії є наявність гнійних виділень з-під середньої носової раковини, що також можуть міститись і в нижньому носовому ході (рис. 3).
Динаміка клінічних проявів гострого риносинуїту у хворих при комплексному лікуванні назальними краплями «Мілт» і назальним спреєм «Пшик» (гіпертонічний розчин) наведена на рис. 4 і 5.
За результатами проведеного дослідження, клінічні прояви захворювання суттєво зменшувались через 3 дні та практично зникали через 5 днів після лікування.
На рис. 6, 7 наведено клінічний приклад ендо-скопічної картини при передній риноскопії у пацієнта М., 7 років, у перший день захворювання і на 3-й день лікування. Характерним у даному випадку є суттєве зменшення гіперемії і набряку нижньої носової раковини, кількості слизових або слизово-гнійних виділень у загальному носовому ході, значне покращення носового дихання.
Слід відзначити, що терапевтична дія назальних крапель «Мілт» при місцевому застосуванні відзначалась у перші дні через 1–2 хвилини після локального введення на слизову оболонку порожнини носа, а з 2–3-го дня — через 20–30 секунд, що було пов’язано насамперед із характерним зменшенням загальної кількості запального секрету в порожнині носа. При наявності рясних виділень слизового характеру кількість промивань порожнини носа назальним спреєм «Пшик» (гіпертонічний розчин) у перші дні комплексного лікування була збільшена до 3–4 разів за необхідністю.
Загальна та місцева переносимість препаратів «Мілт» і назального спрею «Пшик» (гіпертонічний розчин) була задовільною та доброю, причому лише у 2 випадках спостерігались прояви локального дискомфорту, що оцінювались не більше ніж 1 балом. Ці дані відображено на рис. 8.
Отже, досліджувані препарати «Мілт» і назальний спрей «Пшик» (гіпертонічний розчин) добре переносились хворими з гострим риносинуїтом, не викликаючи побічних ефектів та алергічних реакцій. Випадків, що вимагають відміни препаратів, не спостерігалося. Батьки пацієнтів відзначали зручність, можливість точного дозування та безпечність застосування назальних крапель «Мілт» та спрея «Пшик».
Висновки
При лікуванні дітей із гострим риносинуїтом назальні краплі «Мілт» і спрей назальний із морською водою «Пшик» (гіпертонічний розчин) виробництва ПАТ «Фармак» (Україна) добре переносяться хворими. Не відзначено випадків, коли було необхідно відмінити ці препарати.
Назальні краплі «Мілт», що містять фенілефрин 2,5 мг, диметиндену малеат 0,25 мг, є безпечними при використанні у дитячому віці. Застосований комплекс дозволяє зберегти та суттєво покращити функціональний стан слизової оболонки носа та мукоциліарного транспорту у дітей із гострим риносинуїтом, а також швидко і безпечно зменшити прояви запального процесу в порожнині носа і -навколоносових пазухах.
Комбінований підхід із застосуванням назальних крапель «Мілт» і спрея назального з морською водою «Пшик» для лікування гострого риносинуїту у дітей при ранній його діагностиці дає можливість уникнути інвазивних методів лікування не тільки завдяки зменшенню прояву симптомів, але і забезпеченню патогенетичного терапевтичного ефекту.
Список литературы
1. Гаращенко Т.И. Резолюция участников Международного междисциплинарного симпозиума по вопросам терапии и профилактики воспалительных заболеваний носоглотки у детей / Т.И. Гаращенко, С.Б. Безшапочный, Т.А. Крючко [и др.] // Здоров’я України. — 2012. — Т. 18(2). — С. 57.
2. Заплатников А.Л., Овсянникова Е.М. Рациональное применение назальных деконгестантов при острых респираторных вирусных инфекциях у детей // Рус. мед. журн. — 2004. — Т. 12, № 1.
3. Косаковський А.Л. Про застосування препаратів «умкалор» та «циннабсин» при лікуванні хворих на гострий риносинусит / А.Л. Косаковський, С.Б. Безшапочний // Журнал вушних, носових і горлових хвороб. — 2010. — № 6. — С. 1-6.
4. Лайко А.А. Дитяча оториноларингологія / А.А. Лайко, А.Л. Косаковський, Д.Д. Заболотна, О.М. Борисенко [та ін.]. — К.: Логос, 2013. — 575 с.
5. Полякова Т.С., Гуров А.В. Отечно-обструктивный синдром верхних дыхательных путей у детей: как разорвать порочный круг? // Рус. мед. журн. — 2005. — Т. 13, № 17. — С. 1-4.
6. Пухлик С.М. Назальные деконгестанты — за и против // Здоров’я України. — 2009. — № 9/1. — С. 32-33.
7. Berger W. Nonallergic rhinitis in children / W. Berger, J. Schonfeld // Curr. Allergy Asthma Rep. — 2007. — Vol. 2. — P. 6-7.
8. Fokkens W., Lund V., Bachert C., Clement P., Helings P., Holmstrom M., Jones N., Kalojera L., Kennedy D., Stammberg H., Stierna P. EAACI Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polips. Executive Summary // Allergy. — 2005. — Vol. 60. — P. 583-601.
9. Wei J. Safety and efficacy of once-daily nasal irrigation for the treatment of pediatric chronic rhinosinusitis / J. Wei, K. Sykes, P. Johnson [et al.] // Laryngoscope. — 2011. — Vol. 121(9). — P. 1989-2000.
/26.jpg)
/27.jpg)
/28.jpg)
/29.jpg)