Статтю опубліковано на с. 68-71
Захворювання структур лімфаденоїдного глоткового кільця Вальдейера посідають перше місце серед усієї лор-патології дитячого віку: частка дітей із хронічними аденотонзилітами коливається від 20 до 50 %, а серед дітей, які часто хворіють, дані захворювання становлять 37–70 % [2, 9].
Аденоїдна вегетація (розростання), або аденоїди, є реактивною гіперплазією глоткової мигдалини у відповідь на антигенний вплив [6]. Найбільша вираженість і поширеність аденоїдної вегетації відзначається у дітей віком 3–7 років. Ці «вікові піки» реактивної гіперплазії глоткової мигдалини педіатри і лор-лікарі пов’язують зі становленням «незрілої» імунної системи внаслідок соціалізації дитини, тобто розширення зовнішнього контакту з мікробним оточенням при вступі дітей до дошкільних установ чи школи [3]. У той же час використовуваний у клінічній педіатрії термін «незрілість імунної системи» не має належного морфологічного еквіваленту, а нечисленні морфологічні дослідження не враховують вікові особливості структури глоткової мигдалини, а також безпосередній зв’язок структури глоткової мигдалини з віковими особливостями імунної системи.
Морфологічним еквівалентом імунної відповіді слизових оболонок є гіперплазія лімфоїдної тканини з утворенням вторинних лімфатичних фолікулів, у гермінативних центрах яких здійснюється клональна проліферація В-клітин [1]. Проте ці процеси в лімфоепітеліальних органах лімфаденоїдного глоткового кільця Вальдейера у дітей залишаються недостатньо вивченими. При цьому необхідно зважати на те, що запуск адаптивної імунної відповіді неможливий без участі факторів вродженого імунітету, механізмами якого реалізується розпізнавання антигенної структури патогена при першій взаємодії з макроорганізмом і негайна відповідь на нього. Взаємодіючи з вродженою імунною системою, послідовно і відстрочено включається адаптивний імунітет [8].
Незважаючи на важливу роль глоткової мигдалини в становленні імунної системи дитини [5], нерідко методом вибору в лікуванні аденоїдиту є аденотомія [7], що по суті є втратою імунокомпетентного органа і може служити причиною розвитку вторинних імунних дефектів. Гіпотетично, вивчення видалених аденоїдів у дітей дошкільно-шкільного віку може дати інформацію про морфологічні прояви вікової імунної реактивності дітей на рівні цього лімфоепітеліального органа і стати теоретичною основою для розробки консервативнх методів імунокорекції у дітей із гіпер-плазією лімфоглоткового кільця.
Мета дослідження — встановити особливості імуноморфофункціональної організації аденоїдів у дітей із гіперплазією лімфоглоткового кільця шляхом вивчення функціональних компартментів і морфометричної оцінки площі функціональних відділів криптолімфона глоткової мигдалини.
Матеріали та методи
Дослідження проводилося в обласній дитячій клінічній лікарні м. Запоріжжя у 2012–2014 рр. Обстежено 54 дитини (довільна вибірка) віком від 3 до 7 років, які перебували у клініці з приводу гіпертрофії глоткової мигдалини, аденоїдиту у поєднанні з гіпертрофією піднебінних мигдалин.
Морфологічному дослідженню передувало вивчення супровідної медичної документації (історії хвороби і направлення на патоморфологічне дослідження). Серед 54 відібраних дітей було 28 (52 %) хлопчиків і 26 (48 %) дівчаток. Усі діти до госпіталізації в стаціонар отримували консервативну терапію, спрямовану на лікування аденоїдиту за різними схемами згідно з національними протоколами. Приводом до оперативного видалення аденоїдів слугувала неефективність консервативної терапії.
Матеріалом для морфологічного дослідження були аденоїди дітей, отримані після аденоїдектомії. Усі операції були проведені в період ремісії, в терміни не менше ніж 4 тижні від останнього гострого респіраторного захворювання. Операційний матеріал оцінювали макроскопічно, фіксували в 10% забуференому формаліні (pH 7,0–7,2). Зрізи завтовшки 3–5 мкм забарвлювали гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за ван Гізоном.
Для визначення площ морфофункціональних компартментів глоткової мигдалини, а також площ вторинних фолікулів використовували комп’ютерну програму аналізу зображень ImageJ і додаток Leica Application Suite 3.6 на гістопрепаратах при збільшенні 50, що відповідають таким вимогам: 1) обов’язкова наявність усіх складових криптолімфона; 2) переважна оцінка полів із правильно орієнтованими фолікулами: верхнім полюсом до епітелію лімфоепітеліального симбіозу (ЛЕС) і нижнім до судинної зони; 3) виключення фолікулів із прогресивно трансформованими зародковими центрами; 4) оцінка від 6 до 12 фолікулів для кожного випадку.
Для гістоморфометрії використовувалися препарати, забарвлені гематоксиліном і еозином.
Результати та обговорення
Під час аналізу анамнестичних даних 54 дітей з аденоїдною вегетацією віком від 3 до 7 років було виявлено, що серед пацієнтів із цією патологією переважали пацієнти віком 4–6 років, що пояснюється розширенням контакту дитини в цьому періоді з новим антигенним оточенням при відвідуванні дитячого дошкільного або шкільного закладу.
Було встановлено наявність хронічних і перенесених гострих лор-захворювань: риніти — 54 (100 %), гайморит — 38 (70,4 %), отити — 18 (33,3 %), ангіни — 6 (11,1 %), кондуктивна приглухуватість — 14 (26 %).
Ступінь гіпертрофії глоткової мигдалини була найбільша у дітей дошкільного віку. Так, серед дітей віком від 3 до 5 років із гіпертрофією глоткової мигдалини було прооперовано 30 пацієнтів, серед них дітей із II ступенем збільшення було 10 (33,3 %); кількість хворих із III ступенем збільшення становила 20 (66,6 %). У віковому діапазоні 6–7 років прооперовано 24 дитини, серед них 18 (75 %) мали II ступінь гіпертрофії, а у 6 (25 %) виявлено III ступінь збільшення.
При макроскопічному дослідженні усі зразки глоткових мигдалин після аденоїдектомії були представлені пухкими фрагментами сіро-рожевої тканини різних розмірів, із наявністю складок слизової оболонки на поверхні. Не відзначалося залежності обсягу вилученої лімфоїдної тканини від клінічного ступеня збільшення аденоїдів. Так, при II клінічному ступені гіпертрофії лімфоїдної тканини матеріал міг бути більш об’ємним, ніж при III ступені (20 %) (P < 0,05). Беручи до уваги ці обставини і те, що практично весь операційний матеріал був фрагментований, розміри видаленої лімфоїдної тканини розрахувати було неможливо.
При мікроскопічному дослідженні на гістологічних зрізах завтовшки 4–5 мкм і 7–9 мкм, забарвлених гематоксиліном і еозином, при світловій мікроскопії в структурі глоткової мигдалини чітко диференціювалася фолікулярна і дифузна лімфоїдна тканина, а також епітеліальний пласт з виділенням компонентів криптолімфонів (рис. 1, 2).
Фолікулярна і дифузна лімфоїдна тканина була розподілена нерівномірно, загальна структура аденоїдів за будовою нагадувала лімфатичний вузол. Вторинні лімфатичні фолікули з морфологічно помітними зонами розташовувалися в один ряд під епітеліальним пластом між щільно упакованою дифузною парафолікулярною лімфоїдною тканиною (65 %) (P < 0,05), при правильній подовжній орієнтації зрізу мали виражену полярність (72 %) (P < 0,05). Разом з описаною структурою зустрічалися ділянки дифузної лімфоїдної тканини, позбавленої фолікулів (15 %), і/або з наявністю дискретно розташованих первинних фолікулів (20 %) (P < 0,05).
На підставі даних морфометричного дослідження виявлені статистично вірогідні (P < 0,05) реципрокні відношення між відносними площами фолікулярної і дифузної лімфоїдної тканини в аденоїдах пацієнтів. У цей час абсолютна площа вторинних фолікулів знижувалася у міру дорослішання дітей (85 %) (P < 0,05). Отримані факти відповідають даним В.П. Бикової, Д.В. Калініна (2011), які вивчали глоткові мигдалини без патологічних змін [4].
Епітеліальний компонент криптолімфона глоткової мигдалини характеризувався взаємодією лімфоїдної тканини з покривним і лакунарним епітелієм. Характер цієї взаємодії проявлявся проникненням лімфоцитів в епітеліальний пласт, перебудований в епітеліальний ретикулум і формуючий зону лімфо-епітеліального симбіозу (72 %) (P < 0,05), або проникненням ефекторних лімфоцитів у диференційований респіраторний епітелій (28 %) (P < 0,05).
Респіраторний епітелій аденоїдів як структура, обернена в зовнішнє середовище, завжди проявляє ознаки реактивних змін у вигляді базально-клітинної гіперплазії з метаплазією в перехідний епітелій. Подальшою ретикуляцією епітелій утворює систему пов’язаних між собою відросчатих епітеліальних клітин, що створюють губчасту або сітчасту структуру, в осередках якої знаходяться лімфоїдні клітини, і відбувається формування зони ЛЕС у дітей вікової групи від 3 до 7 років.
У віковому аспекті особливістю покривного епітелію було зниження поширеності та вираженості зони ЛЕС (82 %) (P < 0,05) і збільшення поширеності гістотипового респіраторного епітелію (77 %) (P < 0,05), при збереженні локальних реактивних ділянок ЛЕС (90 %) (P < 0,05) у дітей 5–7 років.
При світловій мікроскопії препаратів глоткової мигдалини, забарвлених гематоксиліном і еозином, відразу під базальною мембраною епітеліального пласту знаходився власний прошарок слизової оболонки, в якому розташовувалася щільно упакована дифузна лімфоїдна тканина, що містить первинні і вторинні лімфатичні фолікули. В цілому дифузна лімфоїдна тканина була представлена малими лімфоцитами з тонким обідком цитоплазми і щільним базофільним ядром (100 %) (P < 0,05), а також виявлялися гістіоцити (35 %) (P < 0,05), еозинофіли (28 %) (P < 0,05), плазматичні клітини (17 %) (P < 0,05), останні розташовувалися переважно в субепітеліальній зоні (90 %) (P < 0,05).
Щодо фолікула й епітелія, дифузна лімфоїдна тканина могла бути умовно розділена на міжфолікулярну, розташовану між фолікулами, субепітеліальну і зону судинного прошарку. Субепітеліальна зона дифузної лімфоїдної тканини аденоїдів була дещо щільніша за дифузну міжфолікулярну і дифузну лімфоїдну тканину судинного прошарку (88 %) (P < 0,05). У дифузній лімфоїдній тканині судинного прошарку виявлялися лімфатичні судини, що відводили артеріоли, венули (93 %) (P < 0,05). Переважно біля нижніх полюсів фолікулів розташовувалися посткапілярні венули з високим кубічним ендотелієм (85 %) (P < 0,05).
При світловій мікроскопії препаратів у структурі аденоїдів зустрічалися первинні (67 %) (P < 0,05) і вторинні (54 %) (P < 0,05) лімфатичні фолікули з гермінативними центрами.
У межах одного гістологічного зрізу звертали на себе увагу форма, різнорозмірність і розташування вторинних фолікулів, а також зональність гермінативних центрів. На гістологічних зрізах глоткової мигдалини, забарвлених гематоксиліном і еозином, виявлялися вторинні фолікули, гермінативні центри яких були представлені лише центробластами (32 %) (P < 0,05) або центроцитами (27 %) (P < 0,05) з по-одинокими макрофагами (46 %) (P < 0,05) або без них (38 %). Зустрічалися вторинні фолікули (16 %), в гермінативних центрах яких виявлялася велика кількість макрофагів по всій площині зрізу.
Дане спостереження ми розцінювали як результат орієнтації зрізу, що відбиває рівень перерізу не по діаметру вторинного фолікула, а по паралелі до діаметру, що підтверджувалося виявленням цього ж фолікула з вираженою полярністю на серійних зрізах. Зональна будова і різнорозмірність вторинних фолікулів підтвердили серійні гістологічні зрізи. При подовжній орієнтації зрізу вторинні фолікули мали не лише форму еліпса, але і виражену полярність, що проявлялася відмінністю між базальною частиною фолікула, яка прилягала до судинного шару і була апікально звернена до епітелію.
У структурі глоткової мигдалини у дітей молодшого віку переважали відносна й абсолютна площі вторинних фолікулів, а у міру дорослішання дітей наростала відносна площа парафолікулярної лімфоїдної тканини, а також знижувалася протяжність зони лімфоепітеліального симбіозу. Одночасно відносний клітинний склад фолікулярної і дифузної лімфоїдної тканини глоткової мигдалини не мав статистично вірогідних відмінностей у міру збільшення віку дітей.
Висновки
1. Аденоїдна вегетація є реактивно зміненою глотковою мигдалиною в умовах гіперплазії її лімфоїдної тканини. Гістологічна структура гіперплазованої глоткової мигдалини як лімфоепітеліального органа відбиває взаємодію імунокомпетентних клітин з епітелієм органа у формі лімфоепітеліального симбіозу і наявність інтраепітеліальних лімфоцитів у структурі респіраторного епітелію.
2. Морфометричне дослідження аденоїдів виявило реципрокні стосунки («ножиці») між відносними площами фолікулярної і дифузної лімфоїдної тканини зі зниженням протяжності зони лімфоепітеліального симбіозу і збільшенням протяжності респіраторного епітелію при збереженні локальних реактивних ділянок.
3. Вікова динаміка структури покривного епітелію аденоїдної вегетації характеризується зниженням протяжності зони лімфоепітеліального симбіозу і збільшенням протяжності гістотипового респіраторного епітелію при збереженні локальних реактивних ділянок лімфоепітеліального симбіозу у міру дорослішання дітей.
4. Морфологічне дослідження аденоїдної вегетації рекомендується використовувати для оцінки видалених аденоїдів і формулювання патологоанатомічного діагнозу, адекватного вимогам педіатричної, лор-клініки.
Список литературы
1. Бикова В.П. Імунний бар’єр слизових оболонок в сучасному прочитанні / В.П. Бикова, Д.В. Калінін // Російська ринологія. — 2009. — № 1. — С. 40-43.
2. Бикова В.П. Стан глоткової мигдалини часто хворіючих дітей після місцевої імуномодулюючої терапії / В.П. Бикова, Д.В. Калінін // Російська ринологія. — 2011. — № 3. — С. 4-10.
3. Гаращенко Т.І. Гострі стрептококові тонзиліти у дітей і раціональна антибіотикотерапія / Т.І. Гаращенко, Н.Е. Бойкова // Дитяча оториноларингологія. — 2014. — № 1. — С. 20-25.
4. Калінін Д.В. Гістоархітектоніка глоткової мигдалини у віковому аспекті / Д.В. Калінін, В.П. Бикова // Арх. пат. — 2011. — № 1. — С. 14-19.
5. Климова І.І. Клінічна ефективність рослинного препарату з протизапальними і імуностимулюючими властивостями при патології глоткової мигдалини у дітей / І.І. Климова, В.Н. Зоріна, Р.М. Зоріна // Питання сучасної педіатрії. — 2013. — № 5. — С. 112-217.
6. Пальчун В.Т. Запальні захворювання глотки / В.Т. Пальчун, Л.А. Лучихін, А.І. Крюков. — М.: ГЕОТАР-Медіа, 2012. — С. 21-34.
7. Русецький Ю.Ю. 10-річний досвід ендоскопічної органозберігаючої аденотомії / Ю.Ю. Русецький, І.О. Чернишенко, Т.К. Сівіх // Російська ринологія. — 2012. — № 3. — С. 4-8.
8. Iwasaki A. Regulation of adaptive immunity by the innate immune system / A. Iwasaki, R. Medzhitov // Science. — 2010. — Vol. 15. — P. 291-295.
9. Marseglia G.L. Adenoids during childhood: the facts / D. Caim-mi, F. Pagella // Int. J. Immunopathol. Рharmacol. — 2011. — Vol. 24(4). — P. 1-5.
1.Bykova V.P. Imunnyy bar'yer slyzovykh obolonok v suchasnomu prochytanni / V.P. Bykova, D.V. Kalinin // Rosiysʹka rynolohyya . - 2009. - № 1. - S. 40-43.
2. Bykova V.P. Stan hlotkovoyi myhdalykiv chasto khvoriyuchikh ditey posle mistsevoyi imunomodulyuyuchoyi terapiyi / V.P. Bykova , D.V. Kalinin // Rosiyska rynolohyya . -2011 . - № 3. - S. 4 -10 .
3.Harashchenko T.I. Hostri streptokokovi tonzylity u ditey i ratsionalʹna antybiotykoterapiya / T.I. Harashchenko, N.E. Boykova // Dytyacha otorynolarynholohiya . - 2014. - №1 . - S. 20 – 25.
4.Kalinin D.V. Histoarkhitektoniki hlotkovoyi myhdalyny u vikovomu aspekti / D.V.Kalinin , V.P. Bykova // Arkh . pat. - 2011. - № 1. - S. 14-19 .
5.Klymova I.I. Klinichna efektyvnistʹ roslynnoho preparatu z protyzapalʹnymy i imunostymulyuyuchi vlastyvosti pry patolohiyi hlotkovoyi myhdalyny u ditey / I.I. Klymova , V.N. Zorina, R.M. Zorina // Pytannya suchasnoyi pediatriyi . - 2013. - №5 . - S. 112 - 217 .
6.Palʹchun V.T. Zapalʹni zakhvoryuvannya hlotky / V.T. Palchun , L.A. Luchikhin , A.I.Kryukov // M .: HEOTAR -media . - 2012. - S. 21 -34 .
7. Rusetsʹkyy YU.YU. 10- richnyy dosvid endoskopichnoyi orhanosokhranyayushchey adenotomyy / YU.YU. Rusetskyy , I.O.Chernyshenko , T.K.Sivikh // Rosiysʹka rinolohiya . - 2012. - №3 . - S. 4-8 .
8.Iwasaki A, Medzhitov R. Regulation of adaptive immunity by the innate immune system. Science 2010;15: 291- 295. doi: 10.1126/science.1183021
9.Marseglia G. L, Pagella F. Adenoids during childhood: the facts. Int J Immunopathol Hharmacol 2011;24 (4):1-5. doi:10.1186/1824-7288-38-60
/70.jpg)