Журнал «Здоровье ребенка» 6 (66) 2015
Вернуться к номеру
Диагностика ВИЧ-инфекции у ребенка 11 месяцев. Случай из практики
Авторы: Бадогина Л.П. - ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»; Заболотная Л.Д. - КУ «Днепропетровская областная детская клиническая больница ДОС»; Шерстюк Г.В. - Днепропетровский областной центр профилактики и борьбы со СПИДом
Рубрики: Педиатрия/Неонатология
Разделы: Справочник специалиста
Версия для печати
Резюме
В работе приведен случай первичной диагностики ВИЧ-инфекции с тяжелой иммуносупрессией у ребенка 11 месяцев, обследованного по клиническим показаниям.
У роботі описується випадок первинної діагностики ВІЛ-інфекції з тяжкою імуносупресією в дитини 11 місяців, обстеженої за клінічними показаннями.
The case of diagnosis of HIV infection with a severe immune suppressive in a child of 11 months old examined according to clinical indications is given in the work.
Ключевые слова
ВИЧ-инфекция, диагностика, дети.
ВІЛ-інфекція, діагностика, діти.
HIV-infection, diagnosis, children.
Статья опубликована на с. 126-128
Несмотря на вполне определенные успехи в вопросах диагностики, лечения и профилактики ВИЧ-инфицирования, Украина по-прежнему занимает одно из первых мест в Европе по темпам распространения ВИЧ/СПИДа [3]. За 6 месяцев 2014 г. в Украине зарегистрировано 10 387 новых случаев ВИЧ-инфекции, что на 3,1 % больше, чем за аналогичный период 2013 г., уровень заболеваемости вырос до 24,2 против 21,9 на 100 тыс. населения [4]. Количество ВИЧ-инфицированных детей и подростков в Украине также неуклонно возрастает: с 2828 в 2012 году до 3287 в 2014 (+16 %) [3].
Следует отметить, что Днепропетровская область занимает лидирующие позиции в Украине по показателям заболеваемости как ВИЧ-инфекцией, так и СПИДом. В Днепропетровском областном центре профилактики и борьбы со СПИДом на учете состоит 1524 ребенка, из них 914 — с перинатальным контактом по ВИЧ и 610 детей — с ВИЧ-инфекцией, что несколько (на 1,3 %) меньше, чем в 2013 году. Однако количество детей с установленным диагнозом СПИДа возросло со 165 до 175 (26,7 и 28,7 % инфицированных соответственно).
Несмотря на то, что ВИЧ/СПИД по-прежнему неизлечим, факт инфицирования уже нельзя приравнять к неизбежной смерти. При своевременном назначении и правильном проведении антиретровирусной терапии (АРТ) удается достичь снижения вирусной нагрузки, уменьшения и ликвидации иммунодепрессии и значительного улучшения качества жизни пациента.
В настоящее время признаны три пути передачи вируса: половой, парентеральный и передача вируса от матери к ребенку (ПМР). Дети в абсолютном большинстве случаев инфицируются от матерей, хотя не исключаются и другие пути передачи. Для снижения вероятности ПМР используются анте- и постнатальная антиретровирусная профилактика (АРВП), элективное кесарево сечение и отказ от грудного вскармливания [7]. В странах, где широко применяется высокоактивная антиретровирусная терапия, уровни ПМР среди женщин, которые не вскармливают своих детей грудью, уменьшились с 16–25 до 1–2 % [6].
Вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку зависит от ряда факторов. В случае отсутствия АРВП у матери возможность передачи повышается до 34,7 %, при отсутствии ее и у ребенка — до 40,5 %, грудное вскармливание в таком случае повышает риск до 58,6 % [3]. Факторами риска передачи ВИЧ при грудном вскармливании являются высокая вирусная нагрузка, иммунодепрессия, дефицит витамина А у кормящей женщины. Вероятность трансмиссии повышается в случае примеси крови в молоке, мастита у матери, при заболеваниях, сопровождающихся воспалительными и другими изменениями слизистой оболочки пищеварительного тракта у ребенка. Риск ПМР несколько снижается при исключительно грудном вскармливании [1].
Таким образом, можно выделить ряд факторов риска передачи ВИЧ от матери к ребенку: первичное ВИЧ-инфицирование и/или тяжелая иммуносупрессия у женщины во время беременности, отсутствие антенатальной АРТ-профилактики, употребление матерью инъекционных наркотиков, злоупотребление алкоголем во время беременности, коинфекция (туберкулез, гепатит), многоплодная беременность, длительный безвод-ный период, преждевременные роды, самостоятельные роды, кровотечения, аспирация в родах, отсутствие АРТ-профилактики у ребенка, грудное вскармливание.
С учетом современных тенденций в настоящее время особое значение придается эффективной профилактике ПМР. Черезвычайно важна также своевременная, как можно более ранняя диагностика ВИЧ-инфицирования у ребенка. Показано, что при поздно начатой терапии, даже при хорошей приверженности к ней, компенсировать иммуносупрессию значительно сложнее, и это может стать причиной неблагоприятного исхода заболевания [2]. Существуют показания для тестирования детей на ВИЧ.
1. По перинатальному контакту (дети, рожденные от ВИЧ-инфицированных женщин).
2. По клиническим показаниям (длительная лихорадка, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия, диарея более 2 нед., необъяснимая потеря массы более 10 % от исходной, затяжные и рецидивирующие или не поддающиеся обычной терапии пневмонии, затяжные и рецидивирующие гнойно-бактериальные, паразитарные заболевания, кандидоз, сепсис, хронические и рецидивирующие дерматиты, энцефалопатия у ранее здоровых лиц, ворсистая лейкоплакия языка и др.).
3. По эпидемиологическим показаниям (половой или игловой контакт с ВИЧ-инфицированным, переливание инфицированных препаратов крови, беспорядочные половые связи, выявление ВИЧ-инфекции у родителей и пр.).
Приводим клинический случай диагностики ВИЧ-инфекции у ребенка по клиническим показаниям.
Больная Н., 11 мес., от 1-й беременности, рождена в сроке 36 недель с массой 2440 г, длиной 44 см, без асфиксии, приложена к груди со вторых суток. Привита от туберкулеза и вирусного гепатита В в роддоме. Мать состояла на учете в женской консультации, проведены все обследования, в том числе выполнено двукратное ВИЧ-тестирование (результат отрицательный). Женщина курит, наличие других вредных привычек и хронических заболеваний отрицает. Девочка до 10 мес. не болела, росла и развивалась по возрасту. Грудное вскармливание до 7 мес., затем получала коровье и козье молоко. На 11-м месяце жизни перенесла острую респираторную вирусную инфекцию, ухудшился аппетит, уменьшились темпы прибавки массы, появилась многократная рвота, и в возрасте 11 мес. ребенок госпитализирован в стационар по месту жительства с явлениями токсикоза с эксикозом на фоне гастроинтестинальных расстройств. В анализе крови: Эр. — 2,63 Т/л, Нb — 50 г/л, ЦП — 0,57, Нt — 20 %, скорость оседания эритроцитов — 5 мм/час, Тр. — 68 Г/л, Лейк. — 5,9 Г/л, м/м — 1 %, п/я — 4 %, с/я — 9 %, лимф. — 73 %, мон. — 9 %, плазм. кл. — 3 %, бластные клетки — 3 %, глюкоза крови — 2,9 ммоль/л. В связи с выявленными гематологическими изменениями для исключения системного заболевания крови ребенок переведен в областную детскую больницу.
Объективно: состояние ребенка очень тяжелое. Температура тела 38,0 °С, пульс — 164 в 1 мин, частота дыхания — 34 в 1 мин, вялая, выражен негативизм, быстро истощается, страдальческое выражение лица, кожные покровы бледные, выражены микроциркуляторные нарушения (гипотермия, «мраморность» дистальных отделов конечностей), тургор кожи снижен. Лимфоаденопатия не выражена. Умеренная одышка смешанного типа, SatO2 97 % при дыхании атмосферным воздухом, кашель влажный. Дыхание проводится равномерно, хрипы проводные. Перкуторно над легкими легочный звук. Тоны сердца ослаблены, тахикардия. Живот безболезненный, несколько вздут, доступен глубокой пальпации, печень на 3,0 см, селезенка на 3–3,5 см ниже реберной дуги. Менингеальных знаков нет. Диурез достаточный. Стул не изменен. Физическое развитие на нижних границах возрастной нормы. Учитывая наличие сверхтяжелой анемии, ребенку перелиты донорские эритроциты. Контрольные исследования крови и миелограммы в динамике позволили исключить системное заболевание крови. Проведено лечение: после купирования рвоты кормление смесью нестожен, внутривенные инфузии физиологического раствора, 10% раствора глюкозы, 7,5% хлористого калия, инсулина, 2% раствора пентоксифиллина, биовен моно, антибактериальная терапия (цефтриаксон, амикацин), фолиевая кислота, цианокобаламин. Однако состояние ребенка оставалось тяжелым. Сохранялись симптомы интоксикации, микроциркуляторные расстройства, влажный кашель, гепатоспленомегалия, снижение аппетита, в массе не прибавляла. С 6-х суток пребывания в отделении появилась аллергическая сыпь с геморрагическим компонентом, с 11-х суток — явления кандидоза слизистой оболочки рта. В анализе крови сохранялась тромбоцитопения.
При эхокардиографическом обследовании обнаружены гипертрофия левого желудочка и сепарация листков перикарда; последняя в динамике нарастала. На электрокардиограмме в динамике — от умеренной до значительной синусовой тахикардии.
Учитывая клиническую симптоматику, отсутствие положительной динамики на фоне лечения, по клиническим показаниям ребенок и мать были обследованы на ВИЧ методом иммуноферментного анализа. У обеих были обнаружены антитела к ВИЧ. Кроме того, у девочки выявлена нарастающая вирусная нагрузка: от 1911 до 153 969 копий в 1 мл крови, и признаки тяжелой иммуносупрессии (уровень СD4+ 19 % — 619 клеток), что является показанием к высокоактивной антиретровирусной терапии. Консультирована фтизиатром. Заключение: в легких очагово-инфильтративных изменений не обнаружено, правый корень повышенной интенсивности. Диагноз: впервые диагностированный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов? Для окончательного решения вопроса диагностики туберкулеза ребенок переведен в областной противотуберкулезный диспансер.
Клинический диагноз: ВИЧ-инфекция, IV клиническая стадия: гепатоспленомегалия, фарингомикоз, анемия, тромбоцитопения, ассоциированная кардиопатия, НК 0–1-й ст.; вирусная нагрузка 153 969 копий РНК; тяжелая иммуносупрессия. Токсикодермия. Впервые диагностированный туберкулез внутригрудных лимфатических узлов?
Ребенок обследован в клинике ОхМатДеТ, где установлен диагноз «первичный туберкулезный комплекс, МБТ(+)» и подтвержден диагноз ВИЧ-инфицирования.
Анализ данного клинического случая позволяет предположить несколько вариантов развития событий.
1. Инфицирование женщины произошло во время беременности, и ВИЧ-тестирование пришлось на период серонегативного окна. Ни матери, ни ребенку АРТ-профилактика не проводилась, роды естественным путем, девочке проведена вакцинация БЦЖ, в последующем она находилась на продолжительном естественном вскармливании. Возможно заражение ребенка анте-, интранатально и при грудном вскармливании.
2. Женщина инфицировалась после родов. Инфицирование ребенка произошло при грудном вскармливании.
Первый вариант предусматривает более высокий риск инфицирования и развитие тяжелой иммуносупрессии у ребенка. Однако, учитывая появление клинико-лабораторной симптоматики лишь к концу первого года жизни, инфицирование по второму сценарию также не исключается.
Представленный клинический случай подчеркивает необходимость настороженности в отношении ВИЧ-инфицирования детей и важность учета клинических и лабораторных показаний к обследованию на ВИЧ, даже при отсутствии анамнестических и эпидемиологических предпосылок.
Список литературы
1. Аряев Н.Л. Перинатальная трансмиссия ВИЧ. Проблема всемирная и национальная / Н.Л. Аряев, Н.В. Котова // Лікування та діагностика. — 2004. — № 1. — С. 39-45.
2. Бадогіна Л.П. Пізня діагностика ВІЛ-інфекції у дітей / Л.П. Бадогіна, Л.Д. Заболотна, Г.В. Мудренко // ПАГ. — 2011. — Т. 73, № 4. — С. 14-15.
3. ВІЛ-інфекція в Україні // Інформаційний бюлетень. — К., 2014. — № 41. — 95 с.
4. ВІЛ-інфекція в Україні // Інформаційний бюлетень. — К., 2014. — № 42. — 40 с.
5. ЮНЭЙДС. Развитие эпидемии СПИДа — декабрь 2007. — Женева, Швейцария: ЮНЭЙДС, 2007.
6. Townsend C.L. Low rates of mother-to-child transmission of HIV following effective pregnancy interventions in the United Kingdom and Ireland, 2000–2006 / Townsend C.L., Cortina-Borja M., Peckham C.S., Lyall H., Tookey P.A. // AIDS. — 2008. — № 22. — Р. 937-81.
7. World Health Organization. Antiretroviral drugs for treating pregnant womem and preventing HIV infection in infants: toward universal access. Recommendations for a public health approach. — Geneva: World Health Organization, 2006.