Мобильная версия

Журнал «Здоровье ребенка» 1 (69) 2016

Особенности течения острых респираторно-вирусных инфекций у детей раннего возраста с тимомегалией

Авторы: Сорокман Т.В., Сокольник С.В., Полищук М.И., Попелюк А.-М.В. - Буковинский государственный медицинский университет, г. Черновцы

Рубрики: Педиатрия/Неонатология

Разделы: Клинические исследования

Вступ. Особливості перебігу гострої респіраторної вірусної інфекції (ГРВІ) у дітей із збільшеною загрудинною залозою пов’язані з наявністю у хворих більш чи менш значного імунодефіцитного стану та дисгормонозу з проявами наднирникової недостатності. Мета — вивчити особливості перебігу гострих респіраторних вірусних інфекцій та дослідити функцію наднирникових залоз у дітей раннього віку з тимомегалією. Матеріал та методи. У клінічні дослідження було залучено 41 дитину з тимомегалією, хвору на ускладнені форми ГРВІ, віком від 1 місяця до 3 років. Етіологічна розшифровка ГРВІ проводилася методом парних сироваток. Вміст кортизолу в плазмі крові визначався імуноферментним методом. Групу порівняння становили 36 дітей із тимомегалією без проявів ГРВІ впродовж не менше 3 місяців. Результати. Аналіз анамнестичних даних хворих із тимомегалією показав, що більшість із них зазнали впливу несприятливих умов на різних етапах антенатального, інтранатального та постнатального розвитку. Аналіз даних про розміри загрудинної залози вказав на те, що 3–4-й ступінь тимомегалії частіше спостерігався в дітей з ознаками стенозуючого ларинготрахеїту (75,0 %). У 23,5 % хворих на обструктивний бронхіт тимомегалія була 1-го ступеня, у решти — 3-го та 4-го. При необструктивному варіанті ураження бронхів відмічена протилежна тенденція: найменший ступінь збільшення загрудинної залози діагностовано в 62,5 %, а 3-й та 4-й — у 37,5 % хворих (р < 0,05). Найменша забезпеченість кортизолом спостерігалася в гострому періоді стенозуючого ларинготрахеїту (409,4 ± 10,2 нмоль/мл проти 537,7 ± 11,5 нмоль/мл у групі порівняння; р < 0,05). У гострому періоді ГРВІ, що ускладнилася бронхітом, рівень кортизолу не підвищувався і становив 432,3 ± 32,3 нмоль/мл). У групі хворих на пневмонію зареєстровано вірогідне, можливо, компенсаторне підвищення рівня кортизолу (787,3 ± 2,0 нмоль/мл, р < 0,05). При обструктивному бронхіті в гострому періоді відзначена тільки тенденція до збільшення концентрації кортизолу в крові (562,9 ± 18,9 нмоль/мл). Неоднорідним було й відновлення функції кори наднирникових залоз під час одужання дітей раннього віку з тимомегалією. Найбільш значно до фізіологічних показників наблизилися діти, які одужували від гострого бронхіту. Забезпеченість кортизолом хворих на пневмонію на момент одужання практично не відрізнялася від вихідного рівня дітей із тимомегалією. Найбільш швидко кількість кортизолу збільшувалася в динаміці стенозуючого ларинготрахеїту (до 528,5 ± 22,6 нмоль/мл). Висновок. Діти з тимомегалією становлять групу ризику за розвитком бронхолегеневих ускладнень гострих респіраторно-вірусних інфекцій.

Введение. Особенности течения острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) у детей с увеличенной загрудинной железой связаны с наличием у больных более или менее значительного иммунодефицита и дисгормоноза с проявлениями надпочечниковой недостаточности. Цель — изучить особенности течения острых респираторных вирусных инфекций и исследовать функцию надпочечников у детей раннего возраста с тимомегалией. Материал и методы. В клинические исследования был вовлечен 41 ребенок с тимомегалией, больной осложненными формами ОРВИ, в возрасте от 1 месяца до 3 лет. Этиологическая расшифровка ОРВИ проводилась методом парных сывороток. Содержание кортизола в плазме крови определялось иммуноферментным методом. Группу сравнения составили 36 детей с тимомегалией без проявлений ОРВИ в течение не менее 3 месяцев. Результаты. Анализ анамнестических данных больных с тимомегалией показал, что большинство из них подверглись воздействию неблагоприятных условий на разных этапах антенатального, интранатального и постнатального развития. Анализ данных о размерах тимуса указал на то, что 3–4-я степень тимомегалии чаще наблюдалась у детей с признаками стенозирующего ларинготрахеита (75,0 %). У 23,5 % больных с обструктивным бронхитом тимомегалия была 1-й степени, у остальных — 3-й и 4-й. При необструктивном варианте поражения бронхов отмечена противоположная тенденция: наименьшая степень увеличения тимуса диагностирована у 62,5 %, а 3-я и 4-я — у 37,5 % больных (р < 0,05). Наименьшая обеспеченность кортизолом наблюдалась в остром периоде стенозирующего ларинготрахеита (409,4 ± 10,2 нмоль/мл против 537,7 ± 11,5 нмоль/мл в группе сравнения, р < 0,05). В остром периоде ОРВИ, осложнившейся бронхитом, уровень кортизола не повышался и составлял 432,3 ± 32,3 нмоль/мл. В группе больных пневмонией зарегистрировано достоверное, возможно, компенсаторное повышение уровня кортизола (787,3 ± 2,0 нмоль/мл, р < 0,05). При обструктивном бронхите в остром периоде отмечена только тенденция к увеличению концентрации кортизола в крови (562,9 ± 18,9 нмоль/мл). Неоднородным было и восстановление функции коры надпочечников в период выздоровления детей раннего возраста с тимомегалией. Наиболее значительно к физиологическим показателям приблизились дети, выздоравливающие от острого бронхита. Обеспеченность кортизолом больных пневмонией на момент выздоровления практически не отличалась от исходного уровня детей с тимомегалией. Наиболее быстро количество кортизола увеличивалась в динамике стенозирующего ларинготрахеита (до 528,5 ± 22,6 нмоль/мл). Вывод. Дети с тимомегалией составляют группу риска по развитию бронхолегочных осложнений острых респираторно-вирусных инфекций.

Introduction. Peculiarities of acute respiratory viral infections (ARVI) in children with increased size of the thymus are associated with the presence of more or less significant immunodeficiency and dyshormonosis with manifestations of adrenal insufficiency. Objective — to study the features of acute respiratory viral infections and to investigate adrenal function in infants with thymomegaly. Material and methods. 41 children aged 1 month to 3 years with thymomegaly and complicated forms of ARVI were involved in clinical studies. Etiological decoding of ARVI has been carried out with the use of paired serum samples. The content of cortisol in the blood plasma was determined by immunoenzyme method. 36 children with thymomegaly without ARVI manifestations within at least 3 months were in comparison group. Results. Analysis of the anamnesis in patients with thymomegaly showed that most of them experienced adverse conditions at different stages of antenatal, intrapartum and postnatal development. Analysis of the data on the size of the thymus gland showed that 3rd — 4th degree of thymomegaly is often observed in children with signs of constrictive laryngotracheitis (75.0 %). 23.5 % of patients with obstructive bronchitis had 1st degree thymomegaly, the rest — 3rd and 4th degrees. In case of nonobstructive lesions of the bronchi, the opposite trend took place: the least degree of thymomegaly was diagnosed in 62.5 %, and 3rd and 4th — in 37.5 % (p < 0.05) of patients. The lowest supply of cortisol was noted in the acute period of constrictive laryngotracheitis (409.4 ± 10.2 nmol/ml against 537.7 ± 11.5 nmol/ml in the comparison group; p < 0.05). In the acute period of ARVI complicated by bronchitis, cortisol levels were not increased — 432.3 ± 32.3 nmol/ml. In the group of patients with pneumonia, we have recorded reliable, probably compensatory increase of cortisol level (787.3 ± 2.0 nmol/ml, p < 0.05). In the acute period of obstructive bronchitis, only tendency towards increasing of cortisol concentration in the blood (562.9 ± 18.9 nmol/ml)
was observed. Restoration of adrenocortical function during recovery of infants with thymomegaly was inhomogeneous too. Parameters of children who recovered from acute bronchitis were most significantly closer to physiological parameters. Cortisol supply in patients with pneumonia at the time of recovery did not differ from baseline in children with thymomegaly. The amount of cortisol increased fastest in the dynamics of constrictive laryngotracheitis (up to 528.5 ± 22.6 nmol/ml). Conclusion. Children with thymomegaly are at risk for the development of bronchopulmonary complications of acute respiratory viral infections.

Ключевые слова

гострі респіраторні вірусні інфекції, діти, тимомегалія.

острые респираторные вирусные инфекции, дети, тимомегалия.

acute respiratory viral infections, children, thymomegaly.

Статтю опубліковано на с. 34-38

Вступ

Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) у дітей раннього віку посідають одне з провідних місць у структурі дитячої захворюваності та смертності, що останнім часом пов’язують з наявністю імунодефіцитних станів, при яких, як правило, відбуваються морфофункціональні зміни в центральному органі імунітету — вилочковій залозі (тимусі) [5]. На сьогодні порушення функцій імунної системи, зумовлені зменшенням тимуса, достатньо досліджені й висвітлені в наукових публікаціях [2, 3]. У той же час зміни, що відбуваються під час збільшення тимуса (тимомегалії), досить суперечливі. Вважається, що за наявності тимомегалії в дітей у ранньому віці відзначається більш виражена схильність до алергічних, автоімунних, онкологічних захворювань упродовж усього періоду дитинства [1, 4].

ГРВІ — найбільш поширена дитяча патологія, що в дітей перших років життя досить часто перебігає з ускладненнями. Особливості перебігу ГРВІ у дітей зі збільшеною загрудинною залозою пов’язані з наявністю у хворих більш чи менш значного імунодефіцитного стану та дисгормонозу з проявами надниркової недостатності. Сучасні дані про етіологію та патогенез тимомегалії в дітей раннього віку свідчать про неоднорідність цієї патології.

Мета роботи — вивчити особливості перебігу гострих респіраторних вірусних інфекцій та дослідити функцію наднирникових залоз у дітей раннього віку з тимомегалією.

Матеріал та методи дослідження

У клінічні дослідження було залучено 41 дитину з тимомегалією, хвору на ускладнені форми ГРВІ, віком від 1 місяця до 3 років. Серед них було 66,3 % хлопчиків та 33,7 % дівчаток. Серед обстежених стенозуючий ларинготрахеїт мав місце в 9,8 ± 3,0 %, хворих на гострий бронхіт було 19,5 ± 3,0 %, пацієнтів із проявами обструктивного бронхіту — 41,4 ± 4,0 %, а хворих на пневмонію — 29,2 ± 2,0 %. Діагноз був верифікований на підставі ретельного вивчення скарг, анамнезу захворювання та життя, результатів об’єктивного огляду та додаткових клініко-лабораторних досліджень. Рентгенографія органів грудної клітки проводилась у перший день стаціонарного лікування та в динаміці з метою контролю одужання. Наявність тимомегалії встановлювалася за даними рентгенограми органів грудної клітки, за якою обчислювався кардіо-тиміко-торакальний індекс.

Етіологічна розшифровка ГРВІ проводилася методом парних сироваток із використанням комерційних антигенів до вірусів грипу А1, А2, В, парагрипу 1, 2 і 3-го типів, аденовірусів 7-го і 3-го типів та респіраторно-синцитіального вірусу співробітниками вірусологічної лабораторії обласної санітарно-епідеміологічної станції міста Чернівців.

Уміст кортизолу в плазмі крові визначався імуноферментним методом із використанням комерційних діагностичних наборів. Групу порівняння становили 36 дітей із тимомегалією без проявів ГРВІ впродовж не менше 3 місяців. Збільшення загрудинної залози в них було встановлено при попередніх обстеженнях або ультразвуковим методом у випадках наявності фенотипових ознак лімфатизму.

Отримані результати статистично оброблялися з використанням пакета прикладних програм Statistica 6.0 (StatSoft Statistica, v 6.0 Multilingual). Для характеристики обстежених груп використовувався стандартний методичний підхід, заснований на розрахунку даних описової статистики.

Результати

Аналіз родоводів дозволив виявити в родичів першої й другої лінії споріднення дітей із тимомегалією високу частоту злоякісних новоутворень (23,5 %), автоімунних захворювань (21,4 %) та захворювань системи ендокринних органів (19,9 %). Аналіз анамнестичних даних хворих із тимомегалією показав, що більшість із них зазнали впливу несприятливих умов на різних етапах антенатального, інтранатального та постнатального розвитку. Антенатальний період у більшості дітей із тимомегалією ускладнювався хронічною гіпоксією, зумовленою гострими інфекційними захворюваннями або загостренням хронічних екстрагенітальних захворювань матерів, наявністю в них анемії, гестозів (табл. 1). Гестози відмічені в 46,3 % випадків, внутрішньоутробне інфікування — у 29,2 %, патологічні пологи — у 95,2 %, раннє штучне вигодовування — у 60,9 %.

Ускладнений перебіг інтранатального періоду відзначався не менше ніж у 2/3 дітей із синдромом тимомегалії (табл. 2). Найбільш частими ускладненнями цього періоду були стрімкі або затяжні пологи, що призвели до накладення щипців або екстреного кесаревого розтину. Пролонгована дія небезпечних чинників на організм плода та немовляти впливала на стан їх системи резистентності, і такі діти часто хворіли: 73,1 % дітей раніше вже переносили ГРВІ, а 29,2 % із них — більше ніж 2 рази.

Серед вірусів, що стали чинниками ускладнених ГРВІ, у дітей основної групи домінував вірус парагрипу 3-го типу — 26,8 %. Серед хворих, які переносили ГРВІ, ускладнену гострим стенозуючим ларинготрахеїтом, найбільш поширеними були прояви лімфатико-гіпопластичного діатезу (75,0 %).

Ускладнення ГРВІ у формі стенозуючого ларинготрахеїту виникало в дітей із тимомегалією частіше у віці 6–12 місяців, переважно у випадку повторного респіраторного вірусного захворювання.

Серед хворих на пневмонію був найвищим відсоток передчасно народжених (41,6 %). Прояви перинатального пошкодження ЦНС частіше реєструвалися у хворих на обструктивний бронхіт (70,5 %).

Аналіз даних про розміри загрудинної залози вказав на те, що 3–4-й ступінь тимомегалії частіше спостерігався у дітей з ознаками стенозуючого ларинготрахеїту (75,0 %). У 23,5 % хворих на обструктивний бронхіт тимомегалія була 1-го ступеня, у решти — 3-го та 4-го. При необструктивному варіанті ураження бронхів відзначена протилежна тенденція: найменшу ступінь збільшення загрудинної залози діагностовано у 62,5 %, а 3-го та 4-го — у 37,5 % (р < 0,05).

Серед особливостей перебігу ГРВІ у дітей раннього віку з тимомегалією відзначено схильність до розвитку бронхообструкції, що виникала досить рано й мала стійкий характер; майже у кожного другого хворого виникали судоми.

Аналіз забезпеченості дітей із тимомегалією кортизоном залежно від форми ускладнення ГРВІ показав певну різницю гормональних співвідношень у групах, які були зіставлені. Найменша забезпеченість кортизолом спостерігалася у гострому періоді стенозуючого ларинготрахеїту (409,4 ± 10,2 нмоль/мл проти 537,7 ± 11,5 нмоль/мл у групі порівняння; р < 0,05). У гострому періоді ГРВІ, що ускладнилася бронхітом, рівень кортизолу не підвищувався й становив 432,3 ± 32,3 нмоль/мл.

У групі хворих на пневмонію зареєстровано вірогідне, можливо, компенсаторне підвищення рівня кортизолу (787,3 ± 2,0 нмоль/мл, р < 0,05). При обструктивному бронхіті в гострому періоді відзначена тільки тенденція до збільшення концентрації кортизолу в крові (562,9 ± 18,9 нмоль/мл).

Неоднорідним було й відновлення функції кори надниркових залоз під час одужання дітей раннього віку з тимомегалією. Найбільш значно до фізіологічних показників наблизилися діти, які одужували від гострого бронхіту. Забезпеченість кортизолом хворих на пневмонію на момент одужання практично не відрізнялася від вихідного рівня дітей із тимомегалією. Найбільш швидко кількість кортизолу збільшувалася у динаміці стенозуючого ларинготрахеїту (до 528,5 ± 22,6 нмоль/мл).

Обговорення

Одержані результати збігаються з даними літератури про те, що злоякісні новоутворення трапляються в кожній третій родині, де є діти із тимомегалією, з такою ж частотою в цих сім’ях реєструються ендокринні захворювання (переважно цукровий діабет і захворювання щитоподібної залози). У сім’ях дітей із тимомегалією статистично частіше, ніж у сім’ях дітей групи порівняння, поширені автоімунні захворювання (дифузні хвороби сполучної тканини). Крім цього, багато батьків дітей із збільшеною загрудинною залозою в дошкільному й молодшому шкільному віці знаходилися в групі дітей, які часто хворіють на ГРВІ.

Характер перерахованих захворювань (схильність до вірусних, автоімунних, онкологічних захворювань) може вказувати на недостатню активність клітинної ланки імунної системи в близьких родичів дітей із тимомегалією, оскільки, згідно із сучасним поглядам, усі перераховані захворювання перебувають під контролем Т-клітинного імунітету, що формується вилочковою залозою. При цьому не зовсім зрозуміло, чим пояснюється висока обтяженість родичів дітей із тимомегалією хворобами системи ендокринних органів. Однак не слід забувати про те, що ендокринні захворювання (у тому числі цукровий діабет, дифузний токсичний зоб, гіпотиреоз) можуть мати автоімунний генез.

У такому разі у близьких родичів дітей із тимомегалією чітко проглядається тенденція до захворювань, пов’язаних з імунними механізмами клітинного типу, що контролює вилочкова залоза. Це дозволяє припускати можливість передачі дітям, у яких розвинулась тимомегалія, якогось дефекту Т-ланки імунної системи.

Отримані дані щодо функціонального стану надниркових залоз збігаються з поширеною думкою про те, що значні ступені збільшення тимуса виникають внаслідок ендогенної недостатності кортизолу. Одержані данні про неоднорідність функції надниркових залоз у динаміці перебігу ускладнених форм ГРВІ у дітей із тимомегалією дозволять диференційовано підходити до призначення лікувальних заходів.

Висновки

1. Тимомегалія в дітей раннього віку являє собою патологію, на тлі якої виникають різні ускладнення при захворюванні на гострі респіраторно-вірусні інфекції.

2. Ускладнення гострих респіраторно-вірусних інфекцій у дітей раннього віку з тимомегалією виникають рано, мають тяжкий та тривалий перебіг.

3. У дітей раннього віку при наявності тимомегалії для кожного з ускладнень гострих респіраторно-вірусних інфекцій характерні певні особливості функції кори надниркових залоз як у гострому періоді, так і під час одужання, що зумовлює необхідність індивідуального підходу до призначення глюкокортикоїдних препаратів відповідним хворим.

4. Діти з тимомегалією становлять групу ризику за розвитком бронхолегеневих ускладнень гострих респіраторно-вірусних інфекцій.

Список литературы

1. Динаміка вмісту цитокінів у дітей раннього віку з гострим обструктивним бронхітом на фоні тимомегалії / Сміян О.І. [та ін.] // Лікарська справа. — 2015. — № 1/2. — С. 81-85.

2. Кузьменко Л.Г. Злокачественные новообразования в семьях детей с разной величиной тимуса / Л.Г. Кузьменко // Педиатрия. Журн. им. Г.Н. Сперанского. — 2011. — Т. 90, № 4. — С. 53-60.

3. Литвиненко Д.В. Тимомегалія у дітей: раптова смерть новонароджених та синдром Платтера як маркери транзиторного імунодефіциту, сучасні підходи до діагностики та лікування / Д.В. Литвиненко, М.І. Сличко, Е.А. Левицький // Укр. наук.-мед. молодіжний журнал. — 2015. — Спецвип. 1. — С. 41-43.

4. Сиротина О.Б. Ультразвуковое исследование тимуса у детей в норме, при некоторых заболеваниях и состояниях / О.Б. Сиротина // Міжнар. ендокринол. журнал. — 2012. — № 1. — С. 76-86.

5. Фурман І.М. Особливості клінічного перебігу гострих респіраторно-вірусних інфекцій у дітей раннього віку з тимомегаліями. Фактори ризику / І.М. Фурман, Т.М. Литвиненко, К.А. Дєдкова; наук. кер. П.І. Січненко // Актуальні питання теоретичної та практичної медицини: Збірник тез доповідей ІІ Міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих вчених, м. Суми, 16–18 квітня 2014 р. / М.В. Погорєлов. — Суми: СумДУ, 2014. — С. 205-206.

1. Dynamics of cytokines in infants with acute obstructive bronchitis on the background thymomegaly / Smiyan O.I. [ta in.] // Likars'ka sprava. - 2015. - N 1/2. - S. 81-85.

2.Kuz'menko L.H. Malignant neoplasms of children in families with different values of the thymus / L. H. Kuz'menko // Pedyatryya. Zhurn. ym. H.N. Speranskoho. - 2011. -Tom 90,N 4. - S. 53-60.

3.Lytvynenko D. V. Thymomegaly in children, sudden death syndrome and neonatal Platter as a transient immune markers, current approaches to diagnosis and treatment / D. V. Lytvynenko, M. I. Slychko, E. A. Levyts'kyy // Ukr. nauk.-med. molodizhnyy zhurnal. - 2015. - Spets. vыp. 1. - S. 41-43.

4.Syrotyna O.B. Ultrasound examination of the thymus in normal children at some diseases and conditions / O. B. Syrotyna // Mizhnar. endokrynol. zhurnal. - 2012. -N 1. - S. 76-86.

5. Furman I.M. Features of clinical course of acute respiratory viral infections in young children with thymomegaly. Risk factors / I.M. Furman, T.M. Lytvynenko, K.A. Dyedkova; Nauk. ker. P.I. Sichnenko // Aktual'ni pytannya teoretychnoyi ta praktychnoyi medytsyny : zbirnyk tez dopovidey II Mizhnarodnoyi naukovo-praktychnoyi konferentsiyi studentiv ta molodykh vchenykh, m. Sumy, 16-18 kvitnya 2014 r. / M.V. Pohoryelov. - Sumy : SumDU, 2014. - S. 205-206.