Резюме
В статье отражены проблемы, возникающие в процессе преподавания темы «Белково-энергетическая недостаточность у детей» англоязычным студентам. Освещены отличия протоколов разных стран, в частности приведен сравнительный анализ терминологических понятий «гипотрофия», «белково-энергетическая недостаточность» и under nutrition, stunting, acute, сhronic malnutrition, wasting, kwashiorkor, указаны антропометрические показатели для оценки тяжести дефицита питания (дополнительно используется Mid-Upper Arm Circumference), приведены антропометрические критерии диагностики степени тяжести белково-энергетической недостаточности и группы риска по ее развитию. Описаны вопросы ведения пациентов с тяжелым и умеренным нарушением питания согласно зарубежным документам, представлена дифференциальная таблица выбора типа лечения ребенка с тяжелым нарушением питания, освещены принципы, фазы и стадии лечения, особенности ведения пациентов с использованием продуктов, готовых к употреблению (ready to use therapeutic food). Анализ протоколов Украины, Всемирной организации здравоохранения, Индии, Кении позволил адаптировать методику преподавания указанной темы англоязычным студентам.
У статті знайшли відображення проблеми, що виникають у процесі викладання теми «Білково-енергетична недостатність у дітей» англомовним студентам. Освітлені відмінності протоколів різних країн, зокрема наведений порівняльний аналіз термінологічних понять «гіпотрофія», «білково-енергетична недостатність» і under nutrition, stunting, acute, сhronic malnutrition, wasting, kwashiorkor, вказані антропометричні показники для оцінки тяжкості дефіциту харчування (додатково використовується Mid-Upper Arm Circumference), наведені антропометричні критерії діагностики ступеня тяжкості білково-енергетичної недостатності та групи ризику її розвитку. Описані питання ведення пацієнтів із тяжким і помірним порушенням харчування згідно із зарубіжними документами, наведена диференційна таблиця вибору типу лікування дитини з тяжким порушенням харчування, освітлені принципи, фази і стадії лікування, особливості ведення пацієнтів із використанням продуктів, готових до вживання (ready to use therapeutic food). Аналіз протоколів України, Всесвітньої організації охорони здоров’я, Індії, Кенії дозволив адаптувати методику викладання вказаної теми англомовним студентам.
The problems that arise during the process of teaching the topic «Protein-energy malnutrition in children» to the English-speaking students are discussed in this article. It highlights the differences in the protocols of various countries, in particular presents the comparative analysis of terminological concepts of hypotrophy, protein-energy malnutrition, undernutrition, stunting, acute, chronic malnutrition, wasting, kwashiorkor, provides anthropometric indicators to assess the severity of inanition (optional use of Mid-Upper Arm Circumference), gives anthropometric criteria to diagnose the severity of protein-energy malnutrition and the group at risk for its development. The article describes the issues of managing patients with severe and moderate malnutrition according to foreign documents, presents the differential table for the choice of treatment of a child with severe malnutrition, highlights the principles, phases and stages of treatment, features of managing patients with the use of products ready for use (ready to use therapeutic food). Analysis of protocol of Ukraine, the World Health Organization, India, Kenya has allowed to adapt methods of teaching this topic to English-speaking students.
Статья опубликована на с. 155-159
Тенденция увеличения количества иностранных студентов в последние годы ставит перед преподавателями задачи, решение которых позволит повысить качество подготовки студентов и, как следствие, поднять рейтинг высшего учебного заведения (вуз) на международной арене. Многонациональный состав студентов, в основном из стран Африки (Нигерия, Замбия, Марокко, Кения, Уганда) и Азии (Индия), и межгосударственные различия в протоколах ведения пациентов с некоторыми заболеваниями диктуют необходимость адаптации методики преподавания отдельных тем педиатрического направления на IV курсе, в частности «Белково-энергетическая недостаточность у детей раннего возраста».
Во всем мире около 52 млн детей (8 %) в возрасте до 5 лет имеют недостаточную массу тела (соотношение массы к росту менее –2 SD). Распространенность алиментарно-зависимых заболеваний у детей младшего возраста за последние 5 лет, по данным профилактических осмотров в Российской Федерации, находилась в пределах 32–38 %. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) за 2011 год, до 70 % всех детей, страдающих белково-энергетической недостаточностью (БЭН), проживают в странах Азии и Африки. При этом 2,2 млн детей ежегодно погибают от недостаточного питания. Уровни смертности при алиментарном маразме составляют 20–30 %, при квашиоркоре — 50–60 %.
Белково-энергетическая недостаточность (гипотрофия) — недостаточное питание ребенка, которое характеризуется остановкой или замедлением увеличения массы тела, прогрессирующим снижением подкожной клетчатки, нарушением пропорций тела, функции пищеварения, обмена веществ, ослаблением специфических, неспецифических защитных сил и астенизации организма, склонности к развитию других заболеваний, задержкой физического и нервно-психического развития.
Цель работы: показать особенности преподавания темы «Белково-энергетическая недостаточность» англоязычным студентам IV курса на основании изучения различий существующих протоколов разных стран.
Материалы: Протокол МЗ Украины № 149 от 20.03.2008 «Медицинское наблюдение за здоровыми детьми до 3-летнего возраста», протокол МЗ Украины № 9 от 10 января 2005 года «Лечение детей с недостаточностью питания», The National Guideline for Integrated Management of Acute Malnutrition: Kenia (2009), ACF-In Guidelines for the integrated management of SAM (2011), Guideline: updates on the management of severe acute malnutrition in infants and children (WHO, 2013), Integrated Management of Acute Malnutrition Guidelines (Ministry of Health of Uganda republic, 2010).
В странах постсоветского пространства долгие годы был принят термин «гипотрофия», что является синонимом белково-энергетической недостаточности, используемой сегодня (Международная классификация болезней 10-го пересмотра: Е40-Е46). Напротив, согласно международным протоколам, термин protein-energy malnutrition уже не употребляется, поскольку не всегда недостаточность именно белков или энергии выступает причиной расстройств питания. Таким образом, наблюдается несоответствие прежде всего терминов «гипотрофия» (который можно считать советским) и «белково-энергетическая недостаточность» (устаревший термин) зарубежным терминам протоколов, с которыми столкнутся студенты — выпускники вузов Украины, приехав работать в свою страну.
Так, собирательное понятие «недостаточное питание» (under nutrition) включает недостаточность любого нутриента (белки, жиры, углеводы, витамины, минералы, электролиты) или энергии, которая не обязательно ассоциирована с изменениями антропометрических показателей и может наблюдаться даже у детей с избыточной массой тела. Хроническая БЭН (stunting или сhronic malnutrition) — задержка роста по показателю соотношения роста к возрасту, которая может возникнуть при длительной нехватке нутриентов. Термин «гипостатура» как обозначение отставания как в массе, так и в росте по отношению к возрасту в европейских странах не используется.
Истощение как тяжелая форма острой БЭН (wasting, acute malnutrition) возникает при недостатке калорий как экзогенного, так и эндогенного характера и приводит к резкому снижению подкожножирового и мышечного слоев. Квашиоркор (kwashiorkor, acute malnutrition) — вид тяжелой дистрофии на фоне преимущественно недостатка белков в пищевом рационе. Это название произошло от одного из языков побережья Ганы и буквально переводится как «первый-второй», означает «отвергнутый», отражая, что болезнь развивается у старшего ребенка после отлучения от груди, часто из-за того, что в семье родился еще один ребенок. Заменяющие материнское молоко продукты содержат много сахаров и крахмалов и мало белков (как это часто бывает в странах, где основной рацион людей состоит из крахмалосодержащих овощей, или при массовом голоде), у ребенка развиваются отеки как основное проявление квашиоркора. Развитие тяжелой БЭН по типу квашиоркора нетипично для нашего этноса, в Украине недостаточность питания развивается по типу алиментарного маразма (истощение), поэтому в демонстрационной части занятия преподаватель опирается на фотографии детей с квашиоркором в основном из стран Африки, акцентируя внимание на межрасовых различиях в этиологии и патогенезе тяжелых форм дефицита питания.
/157_2.jpg)
В протоколах ВОЗ и стран Африки при постановке диагноза «тяжелое или умеренное нарушение питания» (severe and moderate malnutrition) основными критериями выступают окружность середины плеча MUAC (Mid-Upper Arm Circumference), измерение которой проводится с помощью специальной линейки-ленты (рис. 1), и показатель физического развития W/H (соотношение веса к росту для данного возраста и пола). Критерии диагностики квашиоркора: наличие билатеральных отеков и соотношение веса к росту W/H < –3 Z-score; истощения — окружность середины плеча MUAC < 11,5 см и соотношение веса к росту W/H < –3 Z-score у детей возрастом 6–59 месяцев. В табл. 1 приведены показатели MUAC при БЭН у детей в возрасте до 5 лет.
/157.jpg)
Протоколом МЗ Украины № 149 от 20.03.2008 по ведению детей возрастом до 3 лет для оценки физического развития ребенка предусмотрено измерение веса, роста, вычисление индекса массы тела, соотношения вес/рост, однако показатель MUAC не используется. Кроме того, классификация гипотрофии согласно протоколу МЗ Украины № 9 от 2005 года учитывает процент дефицита массы тела, которая в иностранных протоколах не применяется, что требует исключения данного вопроса из плана подготовки студентов-иностранцев.
Согласно зарубежным протоколам, ребенок с признаками дефицита питания проходит аппетит-тест, который состоит в проверке усвоения пациентом необходимого минимального количества готового продукта Plumpy’nut. Этот тест является основой в выборе тактики ведения ребенка с БЭН в англоязычных странах, но не используется в практическом здравоохранении Украины. Поэтому мы считаем целесообразным включить вопрос по аппетит-тесту в теоретическую часть плана занятия для студентов-иностранцев. При прохождении теста (пациент усваивает нужное количество продукта без срыгивания и других симптомов), отсутствии умеренных и выраженных билатеральных отеков, истощения, открытых повреждений кожи, сопутствующих состояний и осложнений основного заболевания ребенок может получать лечение в домашних условиях (табл. 2, 3).
/158.jpg)
Десять принципов лечения БЭН, согласно рекомендациям ВОЗ, включают: 1) профилактику и лечение гипогликемии; 2) профилактику и лечение гипотермии; 3) профилактику и лечение дегидратации; 4) коррекцию водно-электролитного дисбаланса; 5) коррекцию дефицита микронутриентов; 6) предупреждение/лечение инфекции; 7) осторожное начало кормления; 8) обеспечение прибавки массы тела и роста; 9) обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной поддержки; 10) дальнейшую реабилитацию.
Лечение проходит в две фазы: стабилизации и реабилитации. В первую фазу пациент получает адекватное лечение и профилактику осложнений, восстановление метаболических функций и мониторинг текущего состояния. Переходный период заключается в постепенном увеличении калоража пищи и профилактике осложнений. Вторая фаза — быстрого набора веса и подготовки к выписке.
Отличия ведения БЭН в странах Европы, Африки и Америке от стран постсоветского пространства состоят в наличии в распоряжении врача готовой к употреблению продукции, не требующей приготовления, с установленным содержанием белков, жиров, углеводов и определенной калорийностью, так называемые ready to use therapeutic food — RUTF, а также в наличии четких показаний и пошаговой инструкции в лечении тяжелой и умеренной недостаточности питания. RUTF одобрены Всемирной организацией здравоохранения. Они производятся в некоторых странах Африки, таких как Нигерия, Конго, Эфиопия. Внедрение RUTF позволило оптимизировать лечение БЭН и осуществлять ее даже в домашних условиях при прохождении аппетит-теста.
В действующем протоколе МЗ Украины № 9 от 10 января 2005 года даны общие рекомендации по ведению больных без дифференциации на стационарный, амбулаторный этапы и подробного алгоритма ведения пациентов. Протокол содержит информацию, которая не используется в англоязычной литературе и документах, например, расчет необходимого питания по белкам — жирам — углеводам на долженствующую/приблизительно долженствующую или фактическую массу тела.
Вышеописанные различия вносят путаницу при методическом составлении и оформлении темы для студентов международного факультета, включая тестовые задания, поскольку методические рекомендации для подготовки англоязычных студентов обычно представляют собой перевод с украинского/русского языка методических рекомендаций для отечественных студентов. Поэтому при подготовке темы «Белково-энергетическая недостаточность» необходимо оптимизировать учебный процесс путем адаптации общеевропейских и африканских протоколов и составления согласно им тестовых и ситуационных заданий для студентов международного факультета.
Заключение
При методическом составлении темы «Белково-энергетическая недостаточность у детей» для иностранных студентов следует обратить особое внимание на терминологические понятия, включая изменение темы занятия на Under nutrition in children. Необходимо акцентировать внимание студентов на отличительных особенностях клинической картины квашиоркора и истощения, их дифференциальной диагностике; на методике проведения аппетит-теста; четко сформулировать показания к госпитализации и выбору места лечения детей раннего возраста с тяжелым дефицитом питания. В разделе «Лечение» студенты должны освоить 10 принципов ведения БЭН согласно рекомендациям ВОЗ; особенности ведения пациента в условиях стационара и амбулаторно; классификацию RUTF и принципы ее применения в терапии БЭН. В практическую часть занятия целесообразно включить методику измерения антропометрического показателя MUАС.
Список литературы
1. Бабцев А.Ф. Гипотрофия у детей [учебное пособие] / А.Ф. Бабцев, Т.Е. Бойченко, О.В. Шанов. — Благовещенск: Буквица, 2011. — 22 с.
2. Скворцова В.А. Нарушение питания у детей раннего возраста / В.А. Скворцова, О.К. Нетребенко, Т.Э. Боровик // Лечащий врач. — 2011. — № 1. — С. 26-31.
3. ACF-In Guidelines for the integrated management of SAM: in and out-patient treatment / M.H. Golden, Y. Grellety [et al.] // Режим доступа: http://www.actionagainsthunger.org/sites/default/files/publications
4. Bergeron G. Program Responses to Acute and Chronic Malnutrition: Divergences and Convergences / G. Bergeron, T. Castleman // Adv. Nutr. — 2012. — Vol. 3. — P. 242-249.
5. Efficacy of modified WHO feeding protocol for management of severe malnutrition in children: a pilot study from a teaching hospital in New Delhi, India / Parakh A. [et al.] // Asia Pac. J. Clin. Nutr. — 2008. — Vol. 17(4). — P. 608-661.
6. Incidence and duration of severe wasting in two African populations / Garenne M. [et al.] // Public. Health Nutr. — 2009. — Vol. 12(11). — P. 1974-1982.
7. The National Guideline for Integrated Management of Acute Malnutrition (Kenia, 2009) / Dr. Francis Kimani, S.K. Sharif // Режим доступа: www.cmamforum.org/pool/ kenya-moh-imam-guideline-june-2009.pdf
8. UNICEF-WHO-The World Bank Joint Child Malnutrition Estimates [Електронний ресурс]. — Режим доступа: http://www.who.int/nutgrowthdb/jme_unicef_who_wb.pdf
9. WHO. Guideline: Updates on the management of severe acute malnutrition in infants and children. — Geneva: World Health Organization, 2013. — Режим доступа: http://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/updates_management_SAM_infantandchildren/en/
1. Babtsev AF, Boychenko TE, Shanov OV. [Malnutririon in children [uchebnoe posobie]. Blagoveschensk: Bukvitsa. 2011: 22 s.
2. Skvortsova VA, Netrebenko OK, Borovik TE [Nutrition disorders in children of early age group]. Lechaschiy vrach. 2011; 1: 26-31.
3. ACF-In Guidelines for the integrated management of SAM: in and out-patient treatment / Michael H Golden, Yvonne Grellety [et al.] // rezhim dostupa http://www.actionagainsthunger.org/sites/default/files/publications
4. Bergeron G., Castleman T. [Program Responses to Acute and Chronic Malnutrition: Divergences and Convergences] . Adv Nutr .2012; 3:242-249.
5. Efficacy of modified WHO feeding protocol for management of severe malnutrition in children: a pilot study from a teaching hospital in New Delhi, India / Parakh A. [et al.] // Asia Pac. J. Clin. Nutr. – 2008. – Vol. 17(4). – P. 608-661.
6. Incidence and duration of severe wasting in two African populations / Garenne M. [et al.] // Public Health Nutr. – 2009. – vol. 12(11). – P. 1974-1982.
7. The National Guideline for Integrated Management of Acute Malnutrition (Kenia, 2009) / Dr. Francis Kimani, S.K. Sharif. – rezhim dostupa www.cmamforum.org/pool/ kenya-moh-imam-guideline-june-2009.pdf
8. UNICEF-WHO-The World Bank Joint Child Malnutrition Estimates [web source]. – rezhim dostupa http://www.who.int/nutgrowthdb/jme_unicef_who_wb.pdf
9. WHO. Guideline: Updates on the management of severe acute malnutrition in infants and children (Geneva: World Health Organization) 2013. - rezhim dostupa http://www.who.int/nutrition/publications/guidelines/updates_management_SAM_infantandchildren/en/
