Статтю опубліковано на с. 33-39
Діагностика та лікування первинної артеріальної гіпертензії (ПАГ) — одна з найактуальніших проблем педіатрії. Сьогодні поширеність підвищеного артеріального тиску (АТ) у дітей шкільного віку, за даними різних авторів, становить від 5 до 14 % [32, 35]. Причому серед учнів старших класів цей показник сягає 18 % [34, 36]. Тому своєчасне виявлення й адекватне лікування ПАГ ще на ранніх етапах її розвитку необхідне для запобігання стабілізації гіпертензії і формуванню гіпертонічної хвороби в дорослому віці.
Найважливішим пусковим механізмом ПАГ у дітей підліткового віку є психічний стрес [3, 10]. Значну роль при цьому відіграє дисбаланс між стрес-активуючими і стрес-лімітуючими системами організму, внаслідок чого формується неадекватна реакція на стресові фактори.
Значна сила та тривалість стресогенного впливу, а також низькі адаптаційні можливості організму у дітей з АГ можуть призводити до стану патологічної тривожності, а інколи і до необхідності психотерапевтичної і медикаментозної корекції тривожних розладів [6]. Школярам із ПАГ властиві гіперсимпатикотонія, емоційна тривожність, страх перевірки знань, гіпертимність, екзальтованість, демонстративність, екстравертність, емоційна нестійкість [8, 27, 30], зниження когнітивних функцій [21–23, 33], що потребує включення до схеми лікування дітей з ПАГ лікарських засобів, направлених на корекцію нейрогенних і гуморальних механізмів формування стресової відповіді.
Провідну роль у стрес-реалізуючих програмах адаптації відіграє кортизол [15]. Підтверджено, що діти з ПАГ мають вищий рівень кортизолу порівняно з дітьми з нормальним АТ [5, 11, 27]. Але сьогодні трактовка та можливості корекції гіперкортизолемії у дітей з ПАГ залишаються не визначеними.
На противагу стрес-реалізуючим стрес-лімітуючі системи, до яких входить ГАМКергічна і гіпоталамо-гіпофізарно-гонадна системи, направлені на гальмування стресової активності. Тому недостатня активація або послаблення ГАМКергічних процесів можуть призводити до неадекватної реакції на стресові фактори та формування ПАГ [7, 18].
ГАМК є основним гальмівним медіатором центральної нервової системи (ЦНС), вона відіграє суттєву роль у вуглеводному й амінокислотному обміні в головному мозку, сприяючи нормалізації метаболічних процесів у нервовій системі [4], тому препарати, що здатні активувати ГАМКергічну систему, знайшли своє застосування в педіатричній практиці для корекції адаптаційних порушень [28, 31].
Зокрема, добре зарекомендував себе препарат Ноофен, що є похідним ГАМК і фенілетиламіну. Домінуючою є його антигіпоксична й антиамнестична дія. Ноофен, як ноотропний засіб, стимулює пам’ять і навчання, підвищує фізичну працездатність.
Проникаючи через гематоенцефалічний бар’єр, препарат стимулює повільні гальмівні рецептори нейронів, переважно кори головного мозку, гіпоталамуса і лімбіко-ретикулярного комплексу, посилюючи процеси гальмування [7, 31]. Експериментальні дослідження показали, що транквілізуюча дія препарату Ноофен пов’язана з його здатністю посилювати контролюючу функцію кортикальних структур над субкортикальними, в тому числі лімбічними [24, 25]. Ноофен усуває психоемоційне напруження, тривожність, страх, поліпшує сон; подовжує та посилює дію снодійних, наркотичних, нейролептичних і протисудомних препаратів.
Бета-феніламін, що входить до складу препарату Ноофен, сприяє вивільненню й гальмуванню зворотного захвату дофаміну, що визначає антиастенічну дію засобу [4]. Крім помітного зменшення проявів астенії, Ноофен має вегетостабілізуючу дію, зменшуючи вазовегетативні симптоми, включаючи головний біль, відчуття тяжкості в голові, порушення сну, дратівливість, емоційну лабільність, підвищує розумову працездатність [4].
На відміну від транквілізаторів під впливом препарату Ноофен поліпшуються психологічні показники (увага, пам’ять, швидкість і точність сенсомоторних реакцій). У хворих на астенію й емоційно-лабільних пацієнтів вже з перших днів терапії поліпшується самопочуття, підвищуються інтерес та ініціатива, мотивація до активної діяльності без седативного ефекту чи збудження.
Встановлено, що при гіпоксично-ішемічних ураженнях головного мозку Ноофен спричиняє перебудову нервової регуляції церебрального кровообігу та обмінних процесів у мітохондріях клітин мозку [26]. Одночасно збільшується постачання киснем головного мозку. Все це сприяє покращенню функціонального стану ЦНС та її регулюючого впливу на коронарний кровообіг і функцію органів кровообігу та дихання.
Застосування препарату Ноофен у комплексному лікуванні дітей із психовегетативним синдромом, що виникає у відповідь на психогенний стрес, показало добру ефективність і переносимість [18, 19], зменшення симпатичного впливу на діяльність серцево-судинної системи [18].
У літературі вказується, що Ноофен є препаратом вибору при лікуванні тривожних розладів межового рівня у дітей [6] та осіб молодого віку [1]. Відзначено високу ефективність і безпеку препарату Ноофен для лікування даної категорії пацієнтів, помітне зниження когнітивного, соматизованого і поведінкового рівня тривожності.
Ноофен потенціює дію антигіпертензивних препаратів і сприяє нормалізації частотних показників варіабельності серцевого ритму у дорослих пацієнтів із нейроциркуляторної дистонією за гіпертензивним типом [17] і АГ [13], не впливає на внутрішньосерцеву гемодинаміку [17].
Включення препарату Ноофен до комплексної антигіпертензивної терапії у пацієнтів із гіпертонічною хворобою дозволяє покращити параметри добового моніторингу АТ, що проявляється в зменшенні варіабельності і нормалізації добового профілю АТ [12].
Застосування препарату Ноофен у комплексному лікуванні дітей та осіб молодого віку із вегетосудинною дисфункцією за гіпертензивним типом також показало добрі результати лікування [6, 9, 12, 14, 16, 17, 29]. Потребує уваги клініцистів і продовження наукових досліджень ефективність застосування препарату Ноофен у дітей з різними клініко-патогенетичними формами ПАГ, особливо в тих випадках, коли гіпертензія перебігає на фоні астеноневротичних і тривожних розладів.
Мета дослідження: оцінити ефективність і безпеку застосування препарату Ноофен у дітей з лабільною АГ.
Матеріали та методи
У дослідженні брали участь 52 дитини віком від 12 до 17 років з ПАГ, яких було розподілено на дві лікувальні групи. До основної лікувальної групи ввійшло 30 дітей (12 хлопчиків і 18 дівчаток), що у складі комплексного лікування отримували Ноофен по 0,25 г 3 рази на день потягом 1 місяця. Інші 22 дитини (10 хлопчиків і 12 дівчаток) увійшли до групи порівняння. Вони отримували таку ж терапію, як і діти основної групи, але без додавання препарату Ноофен. До комплексної терапії в обох лікувальних групах входило немедикаментозне лікування, що включало: звичайну фізичну активність протягом 40 хвилин 3–5 разів на тиждень; дієтичні рекомендації, направлені на нормалізацію маси тіла і зменшення вживання солі; сон не менше 8 годин на добу; масаж шиї і голови; фізіотерапевтичні заходи седативної направленості.
Лабільну АГ встановлювали при нестійких підйомах систолічного АТ (САТ) переважно в денний час. При офісному вимірюванні АТ у таких дітей періодично реєструвався САТ вище від 95-го процентиля відповідно до віку, статі та зросту. За результатами добового моніторування АТ (ДМАТ), індекс часу гіпертензії (ІЧГ) був у межах 26–50 %. Обов’язковою умовою участі у дослідженні було отримання у батьків кожного пацієнта інформованої згоди на обстеження й лікування.
У дослідження не включалися: пацієнти із симптоматичною АГ; хворі з вадами серця, порушеннями ритму і провідності; хворі з інтеркурентними захворюваннями протягом останнього місяця.
Усім дітям проведені загальноклінічне обстеження (збір анамнезу, об’єктивне дослідження; загальні аналізи крові, сечі, калу, ЕКГ, ЕхоКГ); ДМАТ; опитування за тестом самооцінки функціонального стану (САН) і суб’єктивної оцінки якості нічного сну (СОН); оцінка інтенсивності головного болю за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ); оцінка тривожності за тестом Спілбергера і шкалою Гамільтона (The Hamilton Anxiety Rating Scale — HARS); імуноферментний аналіз сечі з визначенням рівня вільного кортизолу. Дослідження проводилось на початку і наприкінці лікування протягом 1 місяця.
З метою уточнення діагнозу і виключення вторинного генезу АГ проводилися додаткове дослідження, огляд вузьких спеціалістів — невролога, нефролога, ендокринолога, окуліста.
Опитування за тестом диференційованої самооцінки функціонального стану (САН за методикою В.А. Доскіна та співавт., 1973) проводилося для визначення ступеня астенічного синдрому. За допомогою тесту визначають рівень самопочуття, активності і настрою. У нормі рівень самопочуття повинен бути не менше від 50 балів; активності — 55 балів; настрою — 54 балів.
Якість нічного сну досліджували за допомогою анкети бальної оцінки суб’єктивних характеристик сну (Вейн А.М., Левин Я.И., 1998). При сумі балів від 22 і більше якість сну оцінювалася як нормальна; за суми 19–21 бал якість сну вважалась такою, що межує з нормою; за суми менше від 19 балів встановлювалась інсомнія (порушення сну).
Скарги оцінювались за бальною системою: 0 балів — відсутність скарг; 1 бал — рідкі та/або незначно виражені симптоми; 2 бали — помірно часті скарги та/або помірно вираженої інтенсивності; 3 бали — часті та/або інтенсивні прояви.
Вираженість головного болю оцінювали за ВАШ. Результати трактувались так: 0 см — болю немає, до 3 см — слабкий біль, 4–6 см — помірний біль, більше ніж 6 cм — сильний біль, 10 см — дуже сильний біль.
Для оцінювання структури та вираженості тривожних розладів використовували психометричну шкалу тривожності Гамільтона. Кожен із 14 пунктів шкали оцінювали від 0 до 4 балів. Сумарна кількість балів менше від 17 вказувала на відсутність тривожності, 18–24 бали — на середній ступінь вираженості тривожних розладів, 25 балів і вище — висока тривожність.
Для визначення реактивної й особистісної тривожності застосовували шкалу самооцінки рівня тривожності Спілбергера — Ханіна. Оцінювалися відповіді пацієнтів за 40 пунктами, перші 20 з яких характеризували реактивну тривожність, інші 20 — особистісну. Інтерпретація результатів проводилась так: до 30 балів — низька тривожність; 31–45 балів — помірна тривожність; 46 і більше балів — висока тривожність.
ДМАТ проводили за допомогою апарата ABM-04 (Meditech, Угорщина), який активували за стандартним протоколом кожні 15 хвилин удень (6.00–22.00) і кожні 30 хвилин уночі (22.00–6.00). У добовому профілі АТ визначали: САТ і діастолічний АТ (ДАТ), середній тиск за добу, день і ніч, їх варіабельність, добовий індекс (ДІ) та ІЧГ.
Статистична обробка результатів дослідження поводилася на персональному комп’ютері з комплексом програмного забезпечення для статистичної обробки даних згідно з принципами математичної статистики [2, 20].
Результати
У процесі лікування в більшості дітей основної групи відзначалася позитивна динаміка основних клінічних симптомів і скарг (табл. 1). Найбільш виражено зменшилися скарги, що характеризують астеноневротичний синдром — втомлюваність, дратівливість (р < 0,001).
Наприкінці місячної терапії діти відзначали значно меншу залежність від метеофакторів (р < 0,001). Частота головного болю зменшилася в 1,66 раза (р < 0,01), інтенсивність — в 1,86 раза (р < 0,01), частота й інтенсивність кардіалгії — в 1,71 раза (р < 0,05), серцебиття — в 4,86 раза (р < 0,05).
Спостерігалась позитивна динаміка з боку вестибулярних порушень (захитування, запаморочення), що знайшло своє відображення у статистично вірогідній різниці бальної оцінки цих скарг між даними на початку і наприкінці місячного терміну лікування.
Діти групи порівняння характеризувалися менш вираженою позитивною динамікою скарг і показали лише статистичну тенденцію до зменшення скарг на головний біль, захитування, запаморочення, метеозалежність і потемніння в очах при зміні положення тіла (р > 0,05).
Дані самооцінки функціонального стану і суб’єктивної оцінки якості нічного сну в динаміці лікування подано в табл. 2.
Згідно з даними табл. 2, у дітей групи порівняння спостерігалися тільки позитивні тенденції в динаміці лікування. Проте в основній групі простежувалася статистично значуща позитивна динаміка бальних характеристик самопочуття, настрою та якості нічного сну (р < 0,05).
В основній групі на початку лікування самопочуття було знижене у 16 з 30 (53,3 ± 9,1 %) пацієнтів, активність — у 29 з 30 (96,7 ± 3,3 %), настрій — у 14 з 30 (46,7 ± 9,1 %). Наприкінці терміну лікування кількість дітей зі зниженими показниками значно зменшилась: кількість дітей зі зниженим самопочуттям — до 5 з 30 (16,7 ± 6,8 %), зниженою активністю — до 18 із 30 (60,0 ± 8,9 %), зі зниженим настроєм — до 3 із 30 (10,0 ± 5,5 %).
При оцінюванні суб’єктивної якості нічного сну в динаміці лікування виявлено, що якщо на початку лікування у 6 з 30 (20,0 ± 7,3 %) дітей бальна оцінка якості нічного сну була характерна для інсомнії (менше ніж 19 балів), то при завершенні курсу лікування у жодної дитини не відзначалося такої низької оцінки. Паралельно збільшилась і кількість дітей із нормальними значеннями цього показника (з 13 до 17 дітей). В інших якість нічного сну мала межові значення (19–21 бали).
За результатами тесту Спілбергера — Ханіна на початку лікування у 14 з 30 (46,7 ± 9,1 %) дітей основної групи і у 12 з 22 (54,5 ± 10,6 %) дітей групи порівняння спостерігався високий рівень реактивної тривожності. Особистісна тривожність перевищувала 45 балів у 43,3 ± 9,0 % дітей в основній групі і 40,9 ± 10,5 % дітей групи порівняння. За час лікування кількість дітей з високим рівнем тривожності в основній групі значно зменшилася, в групі порівняння залишилася майже незмінною. Відповідним чином змінилися і середні бали, що характеризують ці показники (табл. 3).
Відповідно до даних табл. 3, в основній групі рівень реактивної тривожності зменшився на 17,2 %, особистісної — на 13,9 %. У групі порівняння позитивна динаміка була значно меншою (реактивна тривожність зменшилася на 11,7 %, особистісна — майже не змінилася).
Тяжкість тривожних розладів за шкалою Гамільтона у дітей обох груп на початку лікування відповідала середньому ступеню. В процесі лікування показники шкали Гамільтона у дітей групи порівняння мали тенденцію до зменшення, але сумарна кількість балів у цій групі зменшилась лише на 10,9 %. В основній групі спостерігалась значно краща позитивна динаміка показників шкали Гамільтона. Згідно з даними табл. 4, сумарна кількість балів за шкалою тривожності в процесі лікування дітей основної групи зменшилась з 20,27 ± 2,12 бала до 10,24 ± 1,96 бала, тобто відбулося зниження рівня тривожності на 49,5 %.
Найбільше на зниження рівня тривожності в основній групі вплинули покращення нічного сну і нормалізація поведінки при бесіді (р < 0,001). Крім того значущі статистичні розбіжності в динаміці лікування спостерігались з боку кадіоваскулярних, респіраторних і нейровегетативних симптомів, а також зникнення тривожного настрою і напруження (р < 0,01).
На фоні прийому препарату Ноофен спостерігалося вірогідне зниження офісного САТ на 8,44 ± 0,12 мм рт.ст. і цільового АТ було досягнуто у 65 % пацієнтів. У групі порівняння спостерігалася позитивна тенденція до зниження середніх показників офісного значення САТ і нормалізація показників САТ відбулася у 18 % пацієнтів.
Серед показників ДМАТ у дітей основної групи найбільш чіткі зміни у кращий бік показали ІЧГ САТ і ДІ САТ (табл. 5). ІЧГ САТ зменшився з 34,91 ± 1,77 % до 27,78 ± 1,58 % (р < 0,01). При цьому 11 з 30 дітей (36,7 %) дітей перейшли в категорію хворих із «гіпертензією білого халата». І хоча повної нормалізації АТ у них не спостерігалося, це свідчило поряд з іншими клінічними даними про ліквідацію лабільної АГ. У групі порівняння сформувалася лише тенденція до позитивних змін ІЧГ САТ.
Дослідження екскреції вільного кортизолу із сечею в динамці лікування дітей основної групи показало зменшення добової екскреції вільного кортизолу переважно за рахунок його нічної фракції (р < 0,05). У групі порівняння таких тенденцій не спостерігалося (табл. 6).
Побічних ефектів при застосуванні препарату Ноофен не було. Всі пацієнти відзначили добру переносимість цього засобу.
Висновок
Отже, в результаті дослідження було виявлено, що застосування препарату Ноофен у комплексі з немедикаментозною терапією покращує результати лікування дітей з початковими проявами АГ, сприяючи досягненню цільових значень АТ при офісному вимірюванні у 65 % пацієнтів з лабільною ПАГ, зменшенню ІЧГ, покращенню нічного зниження САТ, гальмуванню активності стрес-активуючих систем, що проявляється зменшенням екскреції вільного кортизолу, а також покращенню загального стану, ліквідації астеноневротичних проявів, зменшенню тривожності та нормалізації нічного сну. Застосування тільки немедикаментозної терапії у дітей з початковими помірними проявами ПАГ супроводжується позитивними тенденціями показників ДМАТ, покращенням загального стану і сприяє досягненню цільових рівнів АТ у 18 % пацієнтів.
Отримані дані свідчать про те, що на початкових етапах формування АГ навіть при відносно невеликих показниках підвищення АТ діти потребують не тільки немедикаментозного лікування, але і призначення терапії, що направлена на корекцію вегетативних порушень, лікування астеноневротичного синдрому, тривожних розладів і нормалізацію нічного сну, а застосування препарату Ноофен є ефективним і безпечним способом корекції таких розладів.
Список литературы
1. Бабюк И.А. Коррекция расстройств пограничного уровня в общетерапевтической практике / И.А. Бабюк, О.Е. Шульц, Л.А. Васякина [и др.] // Медична психологія. — 2011. — № 4. — С. 28-31.
2. Берк К. Анализ данных с помощью Microsoft Excel: Пер. с англ. / К. Берк, П. Кейри. — М.: Вильяме, 2005. — 243 с.
3. Бунина Е. Факторы риска развития первичной артериальной гипертензии у детей и подростков / Е. Бунина, Н. Корчагина, Н. Миняйлова [и др.] // Врач. — 2010. — № 1. — С. 40-43.
4. Бурчинський С.Г. Сучасні підходи до фармакотерапії нейроциркуляторної дистонії / С.Г. Бурчинський // Ліки. — 2005. — № 1–2. — С. 1-4.
5. Великанова Л.И. Особенности стероидогенеза и метаболизма кортизола у юношей с ожирением / Л.И. Великанова, К.К. Кубачева, Н.В. Ворохобина, П.А. Сильницкий // Мiжнародний ендокринологiчний журнал. — 2009. — Т. 20, № 2. — С. 17-21.
6. Возняк А.В. Ефективність препарату «Ноофен®» у комплексному лікуванні вегетативної дисфункції у дітей / А.В. Возняк // Современная педиатрия. — 2013. — № 6(54). — С. 81-87.
7. Громов Л.А. «Типичные» и «атипичные» транквилизаторы / Л.А. Громов, Е.Т. Дудко // Вісник фармакології та фармації. — 2003. — № 10. — С. 11-17.
8. Гурьева Ю.Ю. Факторы риска артериальной гипертензии у школьников / Ю.Ю. Гурьева, Л.В. Козлова, С.Б. Козлов, Л.П. Жаркова // Актуальные проблемы педиатрии. Сб. мат-лов XI Конгресса педиатров России 5–8 февраля 2007. — М., 2007. — С. 189-190.
9. Коваленко О.Є. Клінічна оцінка оптимізації лікування вегетативних порушень у студентів з використанням препарату «ноофен» / О.Є. Коваленко, Л.П. Рощина // Український вісник психоневрології. — 2012. — Т. 20, вип. 2(71) — С. 97-101.
10. Коренєв М.М. Артеріальна гіпертензія у підлітків: фактори прогнозу перебігу / М.М. Коренєв [та ін.] // Артериальная гипертензия. — 2011. — № 1. — С. 100-105.
11. Кубачева К.К. Особенности функционального состояния надпочечников у юношей и молодых мужчин с артериальной гипертензией / К.К. Кубачева, Л.И. Великанова, Н.В. Ворохобина, П.А. Сильницкий // Артериальная гипертензия. — 2009. — Т. 15. — № 3. — С. 320-324.
12. Кузьмінова Н.В. Вегетативні розлади у пацієнтів із гіпертонічною хворобою: діагностика та медикаментозна корекція / Н.В. Кузьмінова, В.К. Сєркова // Укр. мед. часопис. — 2009. — № 2(70). — С. 37-42.
13. Кузьмінова Н.В. Діагносика та медикаментозна корекція вегетативних розладів у жінок з артеріальною гіпертензією в пері- і постменопаузальні періоди / Н.В. Кузьмінова // Здоровье женщины. — 2015. — № 2. — С. 129-136.
14. Майданник В.Г. Нові підходи до лікування вегетосудинної дисфункції з гіпертензією / В.Г. Майданник, І.О. Мітюряєва, Г.В. Гнилоскуренко, Е.С. Суходольська // Буковинський медичний вісник. — 2016. — Т. 20, № 1(77). — С. 72-78.
15. Макарова Т.П. Суточное мониторирование артериального давления, атерогенные факторы риска и ангиотензин-альдостероновая система у детей и подростков с артериальной гипертензией // Т.П. Макарова, Д.И. Садыкова, В.П. Булатов [и др.] // Казанский медицинский журнал. — 2008. — № 5. — С. 622-627.
16. Мітюряєва І.О. Вплив рецидивуючої патології дихальної системи на розвиток вегетативних дисункцій у дітей та ефективність їх корекції. / І.О. Мітюряєва, В.Г. Майданник, Н.М. Кухта [та ін.] // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. — 2014. — Т. 6, № 1. — С. 91-97.
17. Монастырский Ю.И. Опыт применения «Ноофена» в лечении больных нейроциркуляторной дистонией / Ю.И. Монастырский, В.К. Серкова, Н.В. Кузьминова, Ю.В. Домбровская // Укр. терапевт. журн. — 2007. — № 4. — С. 83-87.
18. Нагорная Н.В. Психовегетативный синдром у детей и возможные пути его коррекции / Н.В. Нагорная, А.В. Дубовая, Е.В. Бордюгова // Таврический медико-биологический вестник. — 2013. — Т. 16, № 3. — С. 110-115.
19. Нагорная Н.В. Эффективность ноофена в коррекции нарушений психоэмоционального статуса у детей с вегетососудистой дисфункцией / Н.В. Нагорная, А.В. Дубовая, Е.В. Бордюгова [и др.] // Современная педиатрия. — 2012. — № 7(47). — С. 47-51.
20. Опря А.Т. Статистика (з програмованою формою контролю знань). Математична статистика. Теорія статистики: Навчальний посібник. — К.: Центр навчальної літератури, 2005. — 472 с.
21. Садыкова Д.И. Когнитивные возможности и показатели мозгового кровообращения у подростков с эссенциальной артериальной гипертензией / Д.И. Садыкова, В.П. Булатов, И.Я. Лутфуллин, З.Р. Хабибрахманова // Вопросы современной педиатрии. — 2009. — № 4. — С. 51-55.
22. Смакотина С.А. Показатели памяти и внимания у пациентов молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью / С.А. Смакотина, О.А. Трубникова, О.Л. Барбараш [и др.] // Казанский медицинский журн. — 2007. — № 6. — С. 631-633.
23. Смакотина С.А. Показатели мышления у пациентов молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью / С.А. Смакотина, О.А. Трубникова, О.Л. Барбараш // Дальневосточный медицинский журн. — 2007. — № 4. — С. 53-56.
24. Смулевич А.Б. Клинические эффекты бензодиазепиновых транквилизаторов в психиатрии и общей медицине / А.Б. Смулевич, М.Ю. Дробижев, С.В. Иванов. — М.: Медиа-Сфера, 2005. — 348 с.
25. Смулевич А.Б. Психокардиология / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин. — М.: МИА, 2005. — 779 с.
26. Тещук В.Й. Досвід застосування ноофену у відновному лікуванні гострих порушень мозкового кровообігу в умовах ВМКЦ / В.Й. Тещук, В.В. Тещук // Актуальные проблемы транспортной медицины. — 2014. — № 1(35). — С. 111-115.
27. Устьянцева И.М. Клинико-метаболические особенности течения артериальной гипертензии у подростков / И.М. Устьянцева, О.И. Хохлова, М.П. Дунаева // Политравма. — 2007. — № 3. — С. 57-62.
28. Хайтович М.В. ГАМКергічна нейропротекція: клінічне застосування / М.В. Хайтович // Ліки України плюс. — 2016. — № 1(26). — С. 11-15.
29. Хайтович М.В. Порушення когнітивних функцій у дітей з вегетативними дисфункціями та їх корекція ноофеном / М.В. Хайтович // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2002. — № 5. — С. 84-86.
30. Шайбакова Л.Р. Клинико-психологические особенности и роль образовательной программы у детей подросткового возраста с артериальной гипертензией: Автореф дис… канд. мед. наук / Л.Р. Шайбакова. — Уфа, 2007. — 24 с.
31. Щекина Е.Г. Особенности ноотропной терапии / Е.Г. Щекина // Провизор. — 2008. — № 2. — С. 6-9.
32. Bassareo P.P. Pediatric hypertension: An update on a burning problem / P.P. Bassareo, G. Mercuro // World J. Cardiol. — 2014. — Т. 26, № 6(5). — Р. 253-259.
33. Lande M.B. Cognitive function in hypertensive children. / M.B. Lande, J.C. Kupferman // Curr. Hypertens Rep. — 2015. — № 17(1). — Р. 508-512.
34. Litwin M. Pediatric hypertension — definition, normative values, epidemiology, screening and treatment / M. Litwin, Z. Kułaga // Postępy Nauk Medycznych. — 2015. — Т. XVIII, № 11. — Р. 787-793.
35. Lo J.C. Prehypertension and hypertension in community-based pediatric practice / J.C. Lo, A. Sinaiko, M. Chandra et al. // Pediatrics. — 2013. — № 131(2). — Р. 415-424.
36. May A.L. Prevalence of cardiovascular disease risk factors among US adolescents, 1999–2008 / A.L. May, E.V. Kuklina, P.W. Yoon // Pediatrics. — 2012. — № 129(6). — Р. 1035-1041.
/35.jpg)
/36.jpg)
/37.jpg)
/38.jpg)